LA GENERALISATION DE L ACCES A UNE COMPLEMENTAIRE SANTE OBLIGATOIRE ET COLLECTIVE AU 1 ER JANVIER 2016 ASSOCIATIONS INTERMÉDIAIRES 28 MAI - TOURCOING 02 JUIN - BRUAY CCN ESS 1
OBJET DE LA REFORME La réforme engagée dés 2012 part d un constat : Tous les Français n ont pas accès à une «complémentaire santé» ou disposent de» complémentaires santé» dont la qualité des prestations est très insuffisante. Aussi la l ARTICLE 1 de la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l emploi a prévu la généralisation de la couverture santé obligatoire pour l ensemble des salariés du secteur Privé au plus tard le 1 er Janvier 2016. Cette couverture santé collective (souscrite par l employeur auprès d un organisme agréé au profit de ses salariés) devra respecter un cadre réglementaire précis en terme de garanties (garanties plancher dites du PANIER DE SOINS et plafonds maximum de prise en charge liés à la notion de CONTRAT RESPONSABLE) CCN ESS 2
LE CADRE JURIDIQUE DES CONTRATS SANTE 1/ MISE EN PLACE ET FORMALISATION DU REGIME 2/ CARACTERE COLLECTIF ET OBLIGATOIRE 3/ PANIER DE SOINS MINIMUM ET CONTRATS RESPONSABLE CCN ESS 3
MISE EN PLACE LE CALENDRIER «ORIGINEL» DE LA REFORME La Loi du 14 juin 2013 prévoyait que le déploiement de la réforme devait s articuler autour de 3 PHASES : Une phase de négociations dans chaque branche professionnelle de JUIN 2013 à JUILLET 2014 pour définir un socle de garanties propres à chaque secteur (au minimum les garanties du paniers de soins). AI Une phase de négociation dans les entreprises dépourvues d accord de branche national de JUILLET 2014 à DECEMBRE 2015 Une date butoir pour la mise en place d un contrat pour tous les employeurs fixée au 1 er Janvier 2016 avec un financement patronal minimum de 50%) En raison de la parution tardive des décrets d application de cette loi la plupart des branches professionnelles poursuivent encore leurs négociations CCN ESS 4
MISE EN PLACE ET FORMALISATION DU REGIME ANI / loi ACCORD DE BRANCHE CCN L EMPLOYEUR L OUTIL JURIDIQUE Accord collectif (négociation avec le DS) DUE L ASSUREUR Le CONTRAT CCN ESS 5
LE CADRE JURIDIQUE DES CONTRATS SANTE 2/ CARACTERE COLLECTIF ET OBLIGATOIRE CCN ESS 6
LE CARACTÈRE «COLLECTIF» TEXTES APPLICABLES ;Décret du 9 janvier 2012 (complété par le décret du 8 juillet 2014, la circulaire DSS du 25 septembre 2013 et celle du 4 février 2014): PRINCIPES : - Les Contrats doivent couvrir, l ensemble du personnel de l association. - Les Contrats, même si l ensemble du personnel est couvert, peuvent cependant prévoir des garanties différenciées par catégorie objective. Ainsi en matière de prévoyance complémentaire d entreprise, la Cour de cassation estime que l égalité de traitement ne s applique qu entre les salariés relevant d une même catégorie professionnelle. Une entreprise peut donc mettre en place une mutuelle prévoyant un financement différent selon les catégories professionnelles en prenant en charge par exemple l intégralité des cotisations pour les cadres et seulement à hauteur de 60 % pour le reste des salariés (Cass. soc., 13 mars 2013, n 11-20490).. CCN ESS 7
LE CARACTÈRE «COLLECTIF» TEXTES APPLICABLES ;Décret du 9 janvier 2012 (complété par le décret du 8 juillet 2014, la circulaire DSS du 25 septembre 2013 et celle du 4 février 2014): PRINCIPES : - Les Contrats doivent couvrir, l ensemble du personnel de l association. - Les Contrats, même si l ensemble du personnel est couvert, peuvent cependant prévoir des garanties différentiées par catégorie objective. Ainsi en matière de prévoyance complémentaire d entreprise, la Cour de cassation estime que l égalité de traitement ne s applique qu entre les salariés relevant d une même catégorie professionnelle. Une entreprise peut donc mettre en place une mutuelle prévoyant un financement différent selon les catégories professionnelles en prenant en charge par exemple l intégralité des cotisations pour les cadres et seulement à hauteur de 60 % pour le reste des salariés (Cass. soc., 13 mars 2013, n 11-20490).. CCN ESS 8
LE CARACTERE COLLECTIF QU EST CE QU UNE CATÉGORIE OBJECTIVE? Pour ce qui est de la complémentaire santé, Le code de de Sécurité Sociale définit 2 critères dont le strict respect présume du «caractère objectif «de la catégorie couverte : Critère 1 :Cadre / Non Cadre en faisant référence dans les contrats et les actes juridiques de mise en place aux articles 4 / 4bis / 36 de l accord national interprofessionnel du 14 mars 1947, texte fondateur de l AGIRC. Critère 2 : Les tranches de rémunération AGIRC et ARRCO). CCN ESS 9
LE CARACTÈRE «COLLECTIF : LES CATÉGORIES OBJECTIVES» Pour les 3 derniers critères définissant une catégorie objective, l employeur doit être en mesure de prouver que les salariés concernés sont placés dans une situation identique au regard des garanties concernées. Critère 3 Place dans les classifications professionnelles CCN (critère non présumé pour les contrats frais de santé) Critère 4 : Sous catégories fixées par les CCN selon : «Le niveau de responsabilité, le type de fonctions ou le degré d'autonomie ou l'ancienneté dans le travail des salariés correspondant aux sous-catégories fixées par les conventions ou les accords mentionnés au 3». Critère 5 : Les Usages : «L'appartenance au champ d'application d'un régime légalement ou réglementairement obligatoire assurant la couverture du risque concerné, ou bien l'appartenance à certaines catégories spécifiques de salariés définies par les stipulations d'une convention collective, d'un accord de branche ou d'un accord national interprofessionnel caractérisant des conditions d'emploi ou des activités particulières, ainsi que l'appartenance aux catégories définies clairement et de manière non restrictive à partir des usages constants, généraux et fixes en vigueur dans la profession» CCN ESS 10
CARACTÈRE OBLIGATOIRE DU CONTRAT Les critères non autorisés pour constituer une catégorie objective : le temps de travail la nature du contrat l âge, l ancienneté (avec exception) CCN ESS 11
CARACTÈRE OBLIGATOIRE DU CONTRAT PRINCIPE : - Tous les salariés de l association doivent s affilier au contrat. EXCEPTIONS 1/ Des conditions d ancienneté peuvent être instituées pour ouvrir droits aux prestations (6 mois pour les contrats frais de santé) 2 / L article R.242-1-6 du CSS prévoit limitativement des CAS DE DISPENSES D AFFILIATION pour certaines catégories de. Pour être opposables en cas de contrôle URSAFF. Il faut : - qu ils soient repris par l acte juridique instaurant le régime (accord de branche, accord d entreprise, accord référendaire ou décision unilatérale) ainsi que dans le contrat d assurance -Les dispenses d affiliation ne sont qu une faculté pour le salarié. Le libre choix du salarié à la renonciation doit être exprimé par un écrit et les justificatifs doivent être fournis par celui ci. Pas de justificatif=affiliation d office CCN ESS 12
LES CAS DE DISPENSES D AFFILIATION SITUATION DU SALARIE Présent au moment de la mise en place du contrat par Décision Unilatérale de l Employeur (DUE), y compris avec un financement patronal à 100 % Présent au moment de la mise en place du contrat par DUE (Loi Evin, art. 11) et cotisation salariale Justificatifs à recueillir DEMANDE DE DISPENSE _ Salariés et apprentis bénéficiaires d'un CDD < 12 mois DEMANDE DE DISPENSE Salariés et apprentis bénéficiaires d'un CDD 12 mois DEMANDE DE DISPENSE + Attestation de couverture individuelle Salariés à temps partiel et apprentis dont la cotisation est au moins égale à 10% de leur rémunération brute DEMANDE DE DISPENSE CCN ESS 13
LES CAS DE DISPENSES D AFFILATION Les salariés qui, au moment de la mise en place des garanties ou lors de l'embauche si elle est postérieure, sont : Justificatifs à recueillir - bénéficiaires de la CMUC en application de l'article L.861-3 CSS DEMANDE DE DISPENSE + Affiliation CMUC - bénéficiaires d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1 CSS, - couverts par une assurance individuelle frais de santé (jusqu à l échéance du contrat) DEMANDE DE DISPENSE + Bénéfice ACS DEMANDE DE DISPENSE + Attestation assureur CCN ESS 14
LES CAS DE DISPENSES D AFFILIATION Les salariés qui bénéficient par ailleurs, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants-droit, de prestations en application de dispositifs de prévoyance complémentaire conformes à un de ceux fixés par l arrêté du 26mars 2012 (JO du 8/05), soit d'un dispositif de prévoyance complémentaire collectif et obligatoire d'entreprise. (circulaire :l affiliation doit être obligatoire pour les ayants-droit ce faisant la cotisation du contrat de l entreprise du conjoint doit être FAMILIALE) Justificatifs à recueillir DEMANDES DE DISPENSES + Attestation(annuelle) - d'un contrat d'assurance de groupe (loi Madelin) IDEM - du régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières IDEM - d un régime de Protection sociale des personnels de l'etat IDEM - d un régime de Protection sociale des agents des collectivités territoriales - d un régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle IDEM IDEM - du régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) IDEM - du régime relevant de la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF IDEM CCN ESS 15
LE CADRE JURIDIQUE DES CONTRATS SANTE 3/ PANIER DE SOINS MINIMUM, CONTRATS SOLIDAIRES ET RESPONSABLES CCN DES ATELIERS ET CHANTIERS D INSERTION - AUDITION DU 5/11/14 16
UN MINIMUM DE GARANTIES : LE PANIER DE SOINS ARTICLE D.911-1 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE CONTENU DES GARANTIES MINIMALES - Prise en charge de l intégralité du «ticket modérateur» (différence entre la base de remboursement de l assurance maladie et le remboursement lui-même) à la charge des assurés sur les consultations, - Prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier, - Prise en charge des soins dentaires prothétiques (Ex :couronnes) et des soins d orthopédie dento-faciale (Ex : orthodontie), à hauteur d au moins 125 % des tarifs servant de base au remboursement de l assurance maladie. - Prise en charge d un équipement optique complet par période de deux ans, (sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue, auquel cas la prise en charge est annuelle). Le forfait fixé à 100 pour une monture avec verres simples, Le forfait fixé à 150 pour une monture avec verres simples et complexes Le forfait fixé à 200 pour une monture avec verres complexes CCN ESS 17
LE CARACTÈRE «RESPONSABLE «DES CONTRATS ENCADREMENT : INTERDICTION DE PRISE EN CHARGE (art. L. 871-1 et R. 871-1 et R. 871-2 CSS) : de la participation forfaitaire de 1 à la charge des assurés pour les actes ou consultations réalisés par un médecin en ville, dans un établissement ou un centre de santé (sauf hospitalisation) et pour tout acte de biologie médicale. de la majoration de participation de l assuré en cas de non-désignation d un médecin traitant de la majoration de participation liée au défaut d autorisation du patient de laisser le professionnel de santé accéder à son dossier médical personnel - des dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques des médecins spécialistes pour les patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant. CCN ESS 18
LES PLAFONDS DE DEPENSES DES CONTRATS RESPONSABLE Postes de dépenses «Contrat responsable» Soins de ville Frais d hospitalisation -Prestations -Forfait Journalier Pharmacie Prothèses et Orthodontie remboursable Verres simples Minimum : TICKET MODERATEUR (sauf cure thermale) Maximum : si le médecin n a pas adhéré au contrat d accès aux soins (CAS) : double limite de 100% de la BASE DE REMBOURSEMENT et -20% du taux de remboursement du médecin adhérent au CAS Pas de limite si le médecin a adhéré au CAS - TM - Sans limitation de durée TM (sauf SMR faible / SMR modéré et homéopathie) Minimum TIKET MODERATEUR Maximum : pas de plafonnement mini 50 - maxi 470 Verres complexes, multifocaux ou progressifs. 1 verre simple et 1 verre complexe, progressif ou multifocal. 1 verre simple + 1 verre très complexe 1 verre multifocal ou progressif et 1 verre très complexe. verres très complexes Dont prise en charge de la monture Lentilles mini 200 - maxi 750 mini 125 - maxi 610 mini 125 - maxi 660 mini 200 - maxi 800 mini 200 -maxi 850 maxi 150. Pas de minimum ni de maximum CCN ESS 19