Fracture extrémité distale du fémur

Fracture extrémité distale du fémur Classification et CAT Prise en charge initiale et séquelles Pr RONGIERAS Hôpital d Instruction des Armées DESGENETTES - Lyon

Introduction Zone métaphyso épiphysaire distale Parfois comminutive, ouverte séquelles: raideur, ostéite Articulation portante Traitement difficile Traitement habituellement chirurgical

Historique Traitement Orthopédique: Neer, Merle d Aubigné, Watson Jones Traitement Chirurgical: Judet, Vidal, Marchand

Epidémiologie 4 à 6% fractures du fémur Distribution bimodale Hommes 15-50 ans: trauma haute énergie Femmes > 60 ans, ostéoporose, fracture sur prothèse Martinet et Al. Epidemiology of fractures of the distal femur. Injury 2000, 31 (3), C62-3.

Anatomie Zones de faiblesses - Transition entre métaphyse et épiphyse - Fond de gorge trochléenne. Effet coin de la rotule dans traumatisme tableau de bord Aglietti et al. Fracture of femoral condyles In: Insall et al. Surgery of the knee. New York, Churchill Livingstone, 1993

Classification Neer 1967 Judet, Denver, Marchand, Vidal 1970 SOFCOT 1988 AO classification des os longs 1987 Chiron 1995 Nordin unicondylienne 1985

Neer 1967 Classification

Classification 1970 Judet Denver Marchand Vidal

SOFCOT 1988 Classification

AO 1988 Classification

Chiron 1995 Classification Fractures simples (27%) : mise en contact stable des différents fragments

Classification Chiron 1995 Fracture à comminution métaphysaire prépondérante (45%): -Problème axe, longueur -Épiphyse intacte -Hauteur physe restante

Classification Chiron 1995 Fractures à comminution épiphysaire prépondérante (28%): -Traits multiples -Plusieurs plans -Arthrotomie obligatoire

Classification Nordin 1985 unicondyliennes I IV Hoffa Trélat

Lésions associées Ouverture foyer fracture 20 à 40% (souvent Cauchoix I ou II) Fractures homolatérales 50%: Rotule, bassin, ext. sup fémur, tibia Polytraumatisme 20% cas Lésions ligamentaires Lésion vasculaire et nerveuses < 5%

CAT urgence 1. Recherche lésion cutanée 2. Status vasculaire: pouls, chaleur cutanée, doppler artériographie si doute 3. Recherche signes déficitaires neurologiques, surtout N. Fibulaire. 4. Bilan radiologique F+P si fracture métaphyse 5. Complément par TDM si épiphyse

Traitement orthopédique Attelle de Boppe Traitement attente Contre indication formelle chirurgie Traction trans osseuse tibiale genou à 20 flexion dans axe fémur

Traitement chirurgical Buts Rechercher «une réduction anatomique de l'épiphyse avec de bons axes du membre pour limiter le risque d'arthrose et un montage stable autorisant une rééducation immédiate pour limiter le risque de raideur» (Chiron).

Traitement chirurgical Moyens Lame plaque 95 Vis plaque Dynamique condylienne (DCS) Vis Plaque de CHIRON Vis Plaque LISS Clou rétrograde Fixateur externe

Traitement chirurgical Installation voie d abord Décubitus dorsal Coussin sous la fesse +/- sous le genou Bord de la table autorisant flexion genou Voie latérale arthrotomie Crête?

Traitement chirurgical Matériel Davier à pointe, dent de Lion Broches Kirschner Vis Amplificateur de brillance

Traitement chirurgical Temps opératoires - Ciel Ouvert 1.Abord exposition 2.Comprendre fracture (genou en flexion) 3.Reconstruction massif épiphysaire 4.Stabilisation par broches ou vis 5.Réduction du massif épiphysaire sur métaphyse et diaphyse (en extension) 6.Mise en place plaque, clou

Traitement chirurgical Temps opératoires - LISS 1.Repérage sous ampli brillance (interligne, bord sup rotule de face, axe diaphyse sur profil) 2.Traction dans l axe 3.Voie abord avec incision para condylienne 4.Réduction complémentaire éventuelle par brochage intra focal. 5.Mise en place plaque 6.Contrôle position avec broche (doit être parallèle à interligne) 7.Alignement plaque de profil avec corticale antérieure fémur 8.Mise en place vis (mono corticales possibles) M. Ehlinger, P. Adam et al. Ostéosynthèse mini invasive par plaque verrouillée des fractures distales extra articulaires du fémur: trucs et astuces. RCO 2011, 97, 191-196.

Traitement chirurgical Suites Mobilisation en fonction solidité montage Mobilisation précoce > raideur articulaire Appui fonction fracture, qualité osseuse et ostéosynthèse Consolidation trois mois

Complications Infection précoce, ostéite (5 à 10% des cas) Raideur du genou (20% des cas): mobilisation sous AG si flexion <90 à un mois Pseudarthrose aseptique (10 à 15% des cas): fracture comminutive avec défect interne, synthèse insuffisante, reprise trop précoce appui > nécessité de reprendre synthèse +/- greffe. Cal vicieux métaphysaire: défaut de réduction initiale > prudence sur ostéotomie secondaire Cal vicieux articulaire: défaut réduction > évolution vers arthrose ++

Cas particuliers Fracture sur prothèse Patientes ostéoporotiques, obèses Choix en fonction type prothèse Plaque LCP? Clou? Rétrograde? Antérograde? Suites?

Cas particuliers Plaie par balle Parage Lavage articulaire Réduction épiphyse par broches Réduction épiphyse / métaphyse par fixateur Pontage du genou Ostéosynthèse secondaire précoce si pas de signes septiques à guérison peau

TCHAD: 52 ans, obèse, pseudarthrose septique, cal vicieux fémur controlatéral, ne marche plus depuis deux ans

Conclusions Fractures difficiles Nécessité bonne installation Matériel adapté Chirurgie à faire «à tête reposée» Attention aux sirènes du percutané