DIGESTIF Anatomie de l œsophage

11/04/2016 NAYS Florian L2 CR : Juliette Phélip Digestif Pr. Brunet 12 pages Anatomie de l œsophage Plan : A. Structure de l œsophage B. Organogenèse de l œsophage I. Schéma 1 : vue latérale d'un fœtus au 37ème jour de développement II. Schéma 2 : Coupe transversale du fœtus III. Malformations du diaphragme C. Schéma 5 : Vue latérale droite du thorax D. Schéma 6 : vue postérieure du médiastin postérieur après avoir enlevé le rachis E. Coupes transversales I. Coupe en Th2 II. Coupe de Jacomini en Th4 III. Coupe en Th8 IV. Coupe en Th11 A. Structure de l œsophage L œsophage s'étend du pharynx au cardia, soit de C6 à TH11. Cet organe est responsable du transit des aliments vers l estomac, sans les transformer. Entre la cavité orale et l'estomac se trouve l œsophage qui présente 3 portions : Une portion cervicale, très courte Une portion thoracique, qui s'étend de TH1 à TH10 Une portion terminale abdominale de 8 cm, qui se jette dans l'estomac 1/12

L œsophage fait suite au pharynx et après un très court segment cervical, l œsophage descend dans le thorax par l'ampoule de Killian et arrive dans le médiastin postérieur. Il passe alors derrière la masse cardiaque et se termine dans la cavité abdominale en passant par un orifice en TH 10. L'orifice supérieur (ou orifice de Killian) est situé à 15 cm des arcades dentaires. L'orifice inférieur est lui à 40 cm des arcades dentaires. NB: pensez au score de Tennis 15/40. Il réalise une petite courbure avant de passer le diaphragme. Cette petite courbure est marquée par la présence d'une dilatation de l œsophage : c'est l'ampoule épi-phrénique (littéralement : au dessus du diaphragme). La portion thoracique de l œsophage est soumise à des pressions négatives, tandis que l œsophage abdominal reçoit des pressions positives. Il existe donc un gradient de pression thoraco-abdominal de part et d'autre du diaphragme qui exerce un mécanisme anti-reflux : ce gradient crée le sphincter inférieur de l œsophage (SIO), qui est physiologique, car il n'existe pas de sphincter anatomique. L œsophage se situe dans le médiastin postérieur, avec le conduit thoracique qui remonte ainsi que l'aorte thoracique descendante. Le médiastin postérieur est définit par la trachée, qui le sépare de la masse cardiaque présente dans le médiastin antérieur. Sur une coupe transversale, l œsophage est marqué par une muqueuse qui limite la lumière et qui est la portion la plus solide de la paroi œsophagienne. Autour de cette muqueuse, on trouve une sous muqueuse qui est très fine. Ensuite, on a une musculeuse qui est constituée dans ses 2/3 supérieurs de fibres musculaires striées et dans son 1/3 inférieur de fibres musculaires lisses. Celle ci comprend une couche musculaire circulaire interne ainsi qu'une couche longitudinale externe (la plus importante), qui assurent la progression du bol alimentaire. Autour de la couche musculaire longitudinale externe se trouve une condensation de tissu conjonctif que l'on appelle adventice œsophagienne. Le fait qu'il n'y ait pas de séreuse autour de l œsophage va augmenter la progression du cancer, rendant beaucoup plus difficile le traitement chirurgical. L œsophage se situe au contact du conduit thoracique, mais aussi de lymphatiques qui viennent des poumons droit et gauche, ce qui facilite la dissémination des cancers œsophagiens. On dit même que l'oesophage se trouve dans une «cheminée lymphatique». Il se trouve aussi en contact des nerfs orthosympathiques et parasympathiques (ex : nerf vague (X)) Lors de traitements, chirurgicaux par exemple, la couche musculaire, assez lâche, n'est pas une couche sur laquelle on peut s'appuyer pour réaliser des sutures. On s'appuie donc sur la muqueuse qui est l'élément le moins fragile de la paroi digestive. En moyenne, l œsophage fait 25 cm de longueur. 2/12

B. Organogenèse de l œsophage I. Schéma 1 : vue latérale d'un fœtus au 37ème jour de développement L'anatomie de l'organe est lié à l'organogenèse de la région. Légende schéma 1 : 1. Intestin pharyngien (tube intestinal primitif) 2. Gelée cœlomique 3. Cœur 4. Sclérotome (ébauche vertébrale) 5. Ébauche trachéale 6. Nerf phrénique 7. Ébauche du diaphragme (qui dans sa partie antérieur forme le Septum transversum) 8. Tube ectoblastique 9. Ébauche pulmonaire L œsophage a une origine entoblastique. A ce stade du développement, il est possible de mettre en évidence une condensation de la gelée mésenchymateuse qui remonte au niveau des somites. Dans sa partie antérieure, on trouve le septum transversum qui formera la partie du diaphragme sur laquelle repose le cœur. Des membranes pleuro-pulmonaires issues de la condensation mésenchymateuse et d'éléments séreux se mettent aussi en place. Le septum transversum formera avec les membranes pleuro-pulmonaires la futur séparation entre la cavité thoracique et la cavité abdominale, il s'agit donc d'une ébauche du diaphragme. Le système nerveux central est en train de se mettre en place. De ce système nerveux dorsal se détache des formations nerveuses qui donneront les futurs racines des nerfs destinés à innerver le diaphragme. Au départ les structures nerveuses sont à la même hauteur que l'organe qu'elles innervent.une asymétrie de croissance va faire descendre le diaphragme vers le bas, les racines nerveuses vont alors s étirer, donnant les nerfs phréniques. En effet la paroi dorsale grandit 2 fois plus vite que la paroi ventrale. C'est la raison pour laquelle ces nerfs ont une origine cervicale alors qu'ils sont destinés à innerver le diaphragme, qui est beaucoup plus bas. Info pratique : il suffit de masser les muscles scalènes pour pouvoir interrompre certains hoquets, car l'origine des nerfs phréniques est cervicale. Du tube entoblastique vont apparaître des éléments antérieurs, et notamment un bourgeon bilobé pulmonaire et trachéal, qui donnera le bourgeon trachéo-pulmonaire. Ainsi, une partie de notre appareil respiratoire naît du tube digestif. Le tube cardiaque va se plicaturer et former les premiers éléments du cœur. Le bourgeon hépatique et biliaire va soulever le diaphragme vers le haut, participant à sa mise en place physiologique. Cette formation explique plusieurs malformations, par exemple l'atrésie de l œsophage qui constitue une discontinuité du tube digestif. Les aliments se retrouvent alors dans les poumons. (Pas dit) 3/12

II. Schéma 2 : Coupe transversale du fœtus DIGESTIF Anatomie de l œsophage Légende du schéma 1 : 1. Tube neural 2. Aorte 3. Sclérotomes qui vont entourer le tube neural 4. Gelée mésenchymateuse 5. Œsophage 6. Ébauche pulmonaire 7. Ébauche hépatique recouvert du septum transversum 8. Ébauche cardiaque 9. Membrane pleuro-péritonéale L'aorte est situé en avant et un peu à gauche de la future vertèbre. En avant on a l'oesophage, qui présente de chaque coté des ébauches pulmonaires. Ensuite on a l'ébauche hépatique recouverte du septum transversum en cours de constitution. L'ébauche cardiaque est représentée mais n'est pas sur le même plan. La gelée mésenchymateuse va progressivement se condenser autour de l'oesophage pour donner le méso œsophage et puis elle va continuer autour de l'ébauche pulmonaire pour donner la plèvre. Le thorax est en continuité avec l'abdomen. Les membranes pleuro-péritonéales vont petit à petit descendre, entourer les éléments pulmonaires et venir au contact du septum transversum pour former le diaphragme définitif. Les membranes pleuro-péritonéales vont participer à la formation de replis qui seront les futurs piliers du diaphragme. Schéma d'un stade plus développé : Légende : 1. Aorte 2. Œsophage 3. Ébauche musculaire striée à l'origine du diaphragme 4. Septum transversum 5. Ébauche du sternum 6. Membrane pleuro-péritonéale Les trois éléments qui constituent les tissus du diaphragme sont : des éléments musculaires striés qui apparaissent en périphérie le septum transversum constituer de 3 lobes pour soutenir le cœur les membranes pleuro-péritonéales 4/12

Latéralement on a les côtes qui sont entrain de se constituer. Les deux points à coté de l'oesophage correspondent à des piliers mésenchymateux de l'oesphage. Ainsi différentes malformations du diaphragme peuvent apparaître et avoir des conséquences sur l œsophage. III. Malformations du diaphragme L absence de fusion des membranes pleuro-péritonéales avec leurs environnement, et donc une absence d'une coupole diaphragmatique (plus souvent à gauche qu'à droite) : ce sont les hernies de Bochdaleck ou hernie diaphragmatique congénitale. On peut également trouver des malformations comme la hernie hiatale congénitale. Dans ce cas, les piliers mésenchymateux de l'oesophage sont atrophiés donc il n'y a pas de véritable structures tissulaires denses autour de l'oesophage. Lorsque que le futur œsophage est trop court, il attire l'estomac vers le haut, il n'y a plus de segment abdominal, c'est la hernie œsophagienne par brachyoesophagie Enfin on peut avoir des petites hernies derrière le sternum que l'on appellent hernies rétrosternales de Morgani. Les racines nerveuses du diaphragme peuvent ne pas atteindre le diaphragme ou s'en séparer, c'est ce que l'on appelle l'éventration congénitale du diaphragme.on a donc une absence totale d'innervation motrice du diaphragme qui le fait ressembler à une simple toile sans dynamique. Il peut y avoir des accidents de fermeture du bourgeon tracheo bronchique c'est à dire de désolidarisation de l'axe de la trachée et des bronches par rapport à l'oesophage. Il y a trois types d'atrésie : L'oesophage qui a donné le bourgeon va se terminer en cul de sac et la partie basse de l'oesophage se continue comme s'il restait cette origine embryologique : on a alors une fistule broncho-trachéo-oesophagienne qui donne un des types très fréquent d'atrésie de l'oesophage. Le pédiatre recherche cette anomalie en descendant un tuyau dans l'oesophage. Cette malformation est très grave, elle nécessite une intervention chirurgicale d'urgence. Il n'y a pas une fistule proprement dite. Il y a toujours ce cul de sac supérieur de l'oesophage. Au niveau inférieur, on retrouve une formation ligamentaire qui correspond à la cicatrice de la séparation ; on parle d'atrésie Typique. Plus grave encore, on peut avoir une double fistules de l'oesophage vers la trachée. Ces atrésies de l'oesophage sont l'illustration de ses origines entoblastiques. 5/12

C. Schéma 5 : Vue latérale droite du thorax Légende schéma 5 : 1. Nerf récurrent droit 2. Nerf pneumogastrique droit 3. Trachée 4. Crosse de la veine Azygos 5. Lymphatiques 6. Artère pulmonaire 7. Hile du poumon 8. Veines pulmonaires supérieure et inférieure 9. Voie orthosympathique 10. Aorte 11. Nerf phrénique 12. Ligaments sternopéricardiques (supérieur, moyen et inférieur) 13. Sac péricardique 14. Orifice incontractile de la VCI 15. Œsophage 16. Fibres musculaires striées disposées en rayon, à l'origine de la coupole diaphragmatique. 17. Reliquat thymique 18. Ligament phrénopéricardique DIGESTIF Anatomie de l œsophage L œsophage occupe plus la partie droite du médiastin postérieur, tandis que l'aorte se trouve plus à gauche. C'est pourquoi, lors de chirurgies telles que les Lewis-Santy, l'accès à l œsophage se fait par la droite. La masse cardiaque occupe la quasi-totalité du médiastin antérieur. On y trouve également le thymus, formation lymphoïde atrophié chez l'adulte mais qui présente chez l enfant un volume identique à la masse cardiaque. La masse cardiaque est fixée au diaphragme par un ligament phrénopéricardique et au sternum par des ligaments sternopéricardiques (supérieur, moyen et inférieur). La veine cave inférieure passe dans un orifice propre au diaphragme, incompressible et surtout fibreux pour rejoindre l'atrium droit. Rappel : C'est la trachée qui fait la séparation entre le médiastin antérieur et postérieur. Devant la bronche principale droite se trouve l'artère pulmonaire droite. Ensuite dans le hile pulmonaire se trouve les veines pulmonaires supérieure et inférieure ainsi que des nerfs végétatifs. Il y a aussi des éléments lymphatiques qui drainent le poumon et qui vont ensuite monter dans le médiastin postérieur. Le pédicule pulmonaire est entouré «d'une sorte de raquette», doublement de la plèvre, qui va donc accompagner les éléments vasculaires puis va descendre se fixer au diaphragme par le ligament triangulaire (pas représenté sur le schéma). 6/12

Les élements vasculaires et nerveux : L'artère subclavière droite (pas représenté) devant laquelle va descendre le nerf pneumogastrique droit. Il va ensuite descendre dans le thorax, venir vers l'arrière pour se trouver en contact du bord latéral droit de l'oessophage et enfin se situer en arrière de l'oesophage. Le pneumogastrique gauche restera lui en avant de l'oesophage. Le nerf pneumogastrique droit donne un nerf qui passe sous l'artère subclavière et remonte en arrière, c'est le nerf récurrent droit. Le nerf phrénique se sépare en 3 faisceaux (antérieur, moyen et postérieur) pour innerver le diaphragme. Le conduit thoracique se trouve entre l'aorte et l'oesophage, celui se jette dans le confluent jugulo subclavier. Ensuite, les nerfs végétatifs forment une chaine caténaire latéro-latéral orthosympathique. Sur la paroi latérale, on trouve aussi des rameaux veineux qui vont se drainer dans la grande veine azygos à droite. Celle va passer au dessus du pédicule pulmonaire pour former sa crosse et aboutir à la veine cave supérieure. Au dessus de cette veine azygos et en dehors de l'oesophage et de la trachée, il existe une loge qui contient des lymphatiques appelée loge de Barety. A gauche c'est l'aorte qui barre l'accès à l'oesophage donc c'est par la droite que la chirurgie de l'oesophage sera plus facile. Cette intervention par la droite est appelé l'intervention de Lewis-Santy. Le seul obstacle lors de cette intervention est la crosse de la veine azygos que l'on devra sectionner pour atteindre l'oesophage. L'oesophage est en arrière de l'atrium gauche, ça nous permet de comprendre les principes d'exploration cardiaque à partir de l'oesophage et la possibilité de réduire certaine tachycardie quand on sait qu'entre le cœur et l'oesophage on a des fibres nerveuses ortho et parasympatique qui constitue plexus nerveux cardiaque. D. Schéma 6 : vue postérieure du médiastin postérieur après avoir enlevé le rachis Légende schéma 6 : 1. Trachée 2. Veine hémi-azygos supérieure 3. Chaîne orthosympathique paravertébrale 4. Veine hémi-azygos inférieure 5. Conduit thoracique passant par le confluent jugulo-subclavier gauche 6. Coupe de la crosse aortique en Th4 7. Nerf pneumogastrique droit (en trait plein, il est postérieur) 8. Grande veine azygos 9. nerf pneumogastrique gauche 10. oesophage 7/12

L'oesophage en descendant réalise une courbure que l'on appelle la scoliose oesophagienne de Braine. Il descend vers un orifice qui lui est propre et particulier. Cet orifice correspond à un lasso musculaire constitué de deux piliers droit et gauche. Le pilier droit forme la plus grande partie du lasso, le pilier gauche sert simplement à renforcer le lasso (Attention différent des livres d'anatomie). Les éléments veineux proviennent du bas, de part et d'autre du diaphragme, ce sont les veines lombaires ascendantes, qui drainent les parois lombaires. Des racines des veines lombaires droites naît un tronc veineux important qui vient se terminer en une crosse : c'est la veine grande azygos. La veine azygos reçoit les veines intercostales tout le long de son trajet. A gauche, la veine lombaire ascendante forment, avec une veine intercostale, un petit tronc veineux qui vient se drainer dans la grande veine azygos, ce qui constitue une veine hémi-azygos inférieure. La veine hemi-azygos inférieure draine également les paroi du thorax. Il existe aussi une veine hémi-azygos supérieure et moyenne. Le conduit thoracique se trouve tout le long de l œsophage, entre l œsophage et l'aorte. Les chaines orthosympathiques paravertébrales se disposent de par et d'autre des vertèbres. Le nerf pneumogastrique gauche donne le nerf récurrent gauche qui passe sous la crosse de l'aorte. Il se dispose de tel manière qu'il se situe en avant de l œsophage. Il est disposé de façon plexiforme (plein de branche). Le pneumogastrique droit descend le long du bord droit de l œsophage pour donner le nerf récurrent droit, il est rétro-oesophagien. Le nerf pneumogastrique gauche est antéro gauche alors que le droit est postéro-droit. E. Coupes transversales I. Coupe transversale au niveau de TH2 Légende coupe en Th2 : 1. Plan veineux brachio-céphalique (grand à gauche et petit à droite) 2. Nerf phrénique gauche 3. Artère carotide commune gauche 4. Nerf pneumogastrique gauche (plexiforme, plusieurs faisceaux) 5. Nerf récurrent 6. Artère subclavière gauche 7. Conduit thoracique 8. Trachée 9. Œsophage 10. Nerf phrénique droit 11. Nerf pneumogastrique droit (un seul tronc) 12. Tronc artériel brachio-céphalique qui commence à se diviser en artère subclavière et carotide commune 13. Plèvre 14. Chaîne sympathique paravertébrale 8/12

Les nerfs sont entourés de leurs pédicules vasculaires. NB : les nerfs phréniques sont les plus en avant puis on a les nerfs pneumogastriques. II. Coupe de Jacomini (coupe des crosses) en TH4 Légende coupe en Th4 : 1. Sternum 2. Ligament inter-pleural de Merozoff (pas dit) 3. Nerf phrénique gauche dans le pédicule phrénique gauche 4. Nerf pneumogastrique gauche (plexiforme) 5. Crosse de l'aorte 6. Nerf récurrent 7. Conduit thoracique 8. Plèvre 9. Artériole phrénique droite 10. Nerf phrénique droit 11. Veinule phrénique droite 12. Pédicule phrénique droit 13. Veine cave supérieure 14. Trachée 15. Nerf pneumogastrique droit (un seul tronc) 16. œsophage 17. Chaîne sympathique paravertébrale 18. Crosse de la grande veine azygos A cette hauteur, la trachée laisse apparaître la carène. On remarque la crosse de la veine azygos à droite, tandis que à gauche, on observe la crosse de l'aorte. La plèvre pariétale limite les bordes du médiastin. L œsophage se trouve piégé dans un relais lymphatique ce qui complique le curage lymphatique. 9/12

III. Coupe transversale au niveau de TH8 DIGESTIF Anatomie de l œsophage Légende coupe en Th8 : 1. Péricarde 2. Veine pulmonaire gauche 3. Nerf pneumogastrique gauche (plexiforme) 4. Aorte thoracique descendante 5. Artère intercostale gauche 6. chaînes caténaires sympathiques paravertébrales 7. Plèvre 8. œsophage 9. Nerf vague droit 10. conduit thoracique 11. Artère intercostale droite 12. Atrium gauche 13. Nerfs du plexus cardiaque 14. Grande veine azygos 15. veine hémi azygos Il y a des prolongement de la plèvre qui forme de ligmament décrit par Merosoff Le plexus cardiaque se trouve en avant de l œsophage. En avant et à gauche des vertèbres se trouve l'aorte. Entre l'aorte et l œsophage se trouve le conduit thoracique. Juste en avant des chaînes sympathique, on trouve les nerfs X droit et gauche. La coupe comprend également la VCI dans sa partie hépatique. On remarque aussi une coupe des feuillets pleuraux avec notamment les culs de sac pleuro-diaphragatique. On trouve des formations veineuses avec les veines lombaires et nerveuses avec les chaînes sympathiques et les nerfs X droits et gauche. Lors de tachycardie sinusale, l'ingestion de liquide froid permet de ralentir le cœur car l'oesophage est en contact avec le plexus nerveux cardiaque. L'échographie trans oesophagien nous permet d'avoir une image directe du cœur en passant par l'oesophage. 10/12

IV. En TH10-11 On trouve l'orifice œsophagien du diaphragme L'espace infra médiastinal qui la partie la plus basse du médiastin postérieur appelé cul de sac médiastinal de Portal. Légende : 1. Estomac 2. 3. Oesophage 4. Hiatus oesophagien 5. 6. Aorte 7. Chaine caténaire sympathique paravertébrale 8. Veine hémi azygos 9. Veine cave inférieure (entourée par le ligament rétro-cave) 10. 11. Pilier du diaphragme 12. Plèvre 13. veine interscostale qui se draine dans la grande veine azygos 11/12

12/12