SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE de l appareil urinaire et génital masculin Nicolas Grenier
Anatomie radiologique des reins et des voies excrétrices supérieures
Abdomen sans préparation (ASP) Projection des reins : Fosses lombaires Contours Souvent non visibles Trajet des uretères +++ : Apophyses transverses Le long de la paroi pelvienne
ASP
Chez l'homme adulte, chaque rein pèse environ 150 g. Le rein comporte 2 régions bien distinctes: le cortex où se trouvent tous les glomérules et la médullaire dont l'extrémité interne ou papille se projette dans la cavité excrétrice (petit calice). L'urine sort du tube collecteur et s'écoule dans les calices, le bassinet puis l'uretère.
Segmentation rénale
Rein pluripapillaire Compartiments du rein Rein unipapillaire cortex ME MI cortex bande externe bande interne médullaire interne médullaire externe
Echographie normale Cor Med Cor Med Graisse du sinus - Différenciation cortico-médullaire visible - VE supérieure non visible +++
Echographie normale Mensurations : Grand axe +++ 9 à 12 cm (varie avec la taille) Symétriques Épaisseur : non car irrégulière «index cortico-médullaire?» cortex ME MI
TDM sans injection TDM normale densité spontanée: 30-35 UH Différenciation cortico-médullaire non visible
IRM normale SpT1 SpT2 Différenciation cortico-médullaire visible, inversée en T1 et en T2
Le glomérule Tube proximal Chambre urinaire Anse capillaire Podocyte Cell. endoth. Cell. mésangiale Mésangium Cell. épith. pariétale Artériole afférente Artériole efférente Tube distal Débit de filtration glomérulaire : 100 ml/min
Le tubule rénal Le tubule rénal comprend plusieurs segments : - dans le cortex: les tubes contournés proximal et distal - dans la médullaire externe: les anses de Henlé courtes; mais toutes les branches ascendantes larges - dans la médullaire interne: les anses de Henlé longues et les tubes collecteurs
Examens avec produit de contraste Principe : injection IV d un produit de contraste (I ou Gd) transit dans le compartiment vasculaire élimination par filtration glomérulaire exclusive au premier passage intra-rénal Informations : morphologiques sur le parenchyme et la VE fonctionnelle (non quantitative)
Dynamique d opacification 40s: Néphrographie vasculaire (perfusion) 90s: Néphrographie tubulaire (sécrétion) 3 : Temps excrétoire ou urogramme (excrétion)
Dynamique d opacification en TDM Sans injection Néphrographie artérielle Néphrographie tubulaire Temps excrétoire
Dynamique d opacification en IRM Sans injection Néphrographie artérielle Néphrographie tubulaire Temps excrétoire
Vascularisation rénale Les pédicules rénaux Le plan veineux est antérieur Le pédicule artériel est postérieur Les artères rénales multiples sont fréquentes
Artères rénales AR normales Sténoses d AR Angio-IRM Angio-TDM
Vascularisation rénale Distribution artérielle Artères interlobaires Artères segmentaires Artères arquées
Vascularisation intra-rénale Visible en écho-doppler en scanner, en artériographie: macrovascularisation Arterio TDM
Les voies excrétrices supérieures : «Urogramme» Comprend : Calices et tiges calicielles Bassinet Uretère Techniques : (Urographie intra-veineuse-uiv) Uro-TDM (TDM au temps excrétoire) Uro-IRM
fornix tige cal. bassinet JPU papille
L Urographie intra-veineuse
L Uro-scanner Principe : coupes hélicoïdales sur toute la VE supérieure au temps excrétoire peut être suivi (si nécessaire) de clichés radiologiques
de l UIV analogique à l uro-scanner
L Uro-IRM SpT2 sans PdC : quand les cavités sont dilatées SpT1 avec PdC : quand les cavités ne sont pas dilatées
Variantes du normal et principales malformations
Anomalies de position: ectopies Ectopie haute Ectopie lombaire basse Ectopie iliaque Ectopie pelvienne
Anomalies de position: ectopies Rein pelvien :
Anomalies de fusion : duplication pyélo-urétérale totale
Anomalies de fusion : fusion médiane «Rein en fer-à-cheval»
Séméiologie
Évaluation de la longueur rénale Normal : - 11 ± 2 cm (G>D) Diminution : -différence significative si > 1 cm -si < 8 cm: petit Problèmes : - non spécifique - marqueur tardif - faible corrélation avec le volume Alternative : - mesure du volume cortical ou rénal
Augmentation de volume des reins Causes de «gros reins» : Néphropathie aiguë : Glomérulopathies ou tubulopathies aiguës Bilatéral Pyélonéphrites : Uni ou bilatéral Tumeurs infiltrantes : En particulier les lymphomes Uni ou bilatéral Thrombose de veine rénale : Uni ou bilatéral Polykystose : Bilatéral Kystes visibles
Augmentation de volume des reins Gros rein droit : lymphome Gros reins: pyélonéphrite bilatérale
Diminution de volume des reins Causes de «petits reins» : Congénitale En général unilatéral Cause vasculaire : Sténose ou thrombose de l artère rénale Uni ou bilatérale Cause infectieuse : Séquelle de pyélonéphrites à répétition ou de néphropathie de reflux Uni ou bilatérale Cause néphrologique : Néphropathie chronique avancée
Anomalie globale de la dynamique du rehaussement Dynamique préservée mais ralentie : Retard de la néphrographie tubulaire et de l excrétion dans les cavités Causes : Insuffisance rénale : bilatéral Obstruction de la VE : unilatéral ou bilatéral Thrombose de la veine rénale Absence de tout rehaussement : Occlusion de l artère rénale
Anomalie globale de la dynamique du rehaussement Dynamique retardée en IRM chez un patient insuffisant rénal Avant injection 40s 4 min
Anomalie globale de la dynamique du rehaussement Ralentissement de la dynamique de rehaussement par obstacle sur l uretère G Absence globale de rehaussement du rein G par occlusion de l artère rénale
Anomalie segmentaire de la dynamique du rehaussement Segmentaire = triangulaire à base externe ou plage géographique (territoire vasculaire ou urinaire) Pyélonéphrite aiguë : Dynamique segmentaire préservée mais ralentie Infarctus aigu : défect segmentaire de rehaussement avec anneau périphérique ( )
Encoches corticales Séquelles d infection ou de reflux : encoches avec déformations calicielles en regard
Pyélonéphrite chronique
Pyélonéphrite chronique
Masses du parenchyme rénal masse intra-rénale masse plutôt extra-rénale Angle de raccordement obtus Angle de raccordement aigu
Masses du parenchyme rénal masse intra-rénale masse extra-rénale (surrénalienne)
Masses du parenchyme rénal Kyste : liquidien Tumeur : tissulaire
Masses du parenchyme rénal Kyste : liquidien Tumeur : tissulaire Critères : - anéchogène - renforcement postérieur - pas de paroi visible Critères : - masses d échogénicité variable, - plus ou moins vascularisées en Doppler
Masses du parenchyme rénal Kyste : liquidien 10 UH Tumeur : tissulaire 40 UH Avant injection 70 UH 10 UH Après injection En général bénins La plupart sont des carcinomes