COMMUNE DE VENDENHEIM MARCHE D ASSURANCE

COMMUNE DE VENDENHEIM MARCHE D ASSURANCE LOT 1 : Multirisque habitation LOT 2 : Responsabilité civile LOT 3 : Protection juridique LOT 4 : Flotte automobile Maitre d ouvrage Mairie de Vendenheim 12 rue Jean Holweg 67550 VENDENHEIM Tél : 03.88.69.40.20 Fax : 03.88.69.41.77 Page 1 sur 52

REGLEMENT DE CONSULTATION MARCHE A PROCEDURE ADAPTEE DE FOURNITURES COURANTES ET SERVICES passé en application de l article 28 du Code des marchés publics pour ARTICLE 1/ POUVOIR ADJUDICATEUR COMMUNE DE VENDENHEIM 12 rue Jean HOLWEG, 67550 VENDENHEIM La personne responsable du marché : MONSIEUR LE MAIRE DE LA COMMUNE DE VENDENHEIM L ordonnateur : MONSIEUR LE MAIRE DE LA COMMUNE DE VENDENHEIM Le comptable assignataire des paiements : Le payeur de la commune de Vendenheim : Trésorerie Principale Schiltigheim Collectivités Immeuble le Magellan 1-3 rue Jean Monnet 67303 SCHILTIGHEIM Cedex Adresse de facturation : Service des finances Mairie de Vendenheim 12 rue Jean Holweg 67550 VENDENHEIM Une visite de l ensemble du patrimoine de la Commune est souhaitée afin d estimer au mieux la valeur de ce patrimoine. Cette visite se fera, sur rendezvous, entre le 6 août et le 24 août 2012. Les demandes de renseignements peuvent être adressées à Mme Sandra SCHMITT ou à M. Jean-Pierre MONTERO comme suit : Courriels : sandra.schmitt@vendenheim.fr / jean-pierre.montero@vendenheim.fr Page 2 sur 52

ARTICLE 2 / OBJET DU MARCHÉ 2.1- Marché d assurance La présente consultation a pour objet l exécution des prestations d assurance pour la commune de Vendenheim. Lot n 1 : Assurance multirisque habitation, dommage aux biens Lot n 2 : Assurance responsabilité civile Lot n 3 : Assurance protection juridique des agents et des élus Lot n 4 : Assurance flotte automobile et mission des agents Les candidats peuvent présenter une offre pour un seul lot, plusieurs lots ou pour tous les lots. Un candidat ne peut pas présenter plusieurs offres pour un même lot. 2.2- Lieu d exécution des prestations Commune de Vendenheim 2.3- Nomenclature applicable aux lots (classification CPV) Lot 1: n 66515000-3 Lot 2: n 66516000-0 Lot 3: n 66513000-9 Lot 4: n 66514110-0 ARTICLE 3 / DOSSIER DE CONSULTATION DES ENTREPRISES 3.1- Composition du dossier de consultation des entreprises - Règlement de consultation - Code des assurances - Cahier des charges - Annexes numérotées de 1 à 7 Par ailleurs, s agissant d un marché public d assurance, il est fait référence au code des assurances, réputé être connu du candidat, mais n est pas joint au dossier. 3.2- Retrait du dossier Les dossiers seront fournis sous format papier après demande par courrier ou courriel. Ils peuvent également être téléchargés sur le site internet de la Commune : www.vendenheim.fr. Page 3 sur 52

3.3- Modalités de transmission des offres Les candidatures sont à transmettre à la Mairie de Vendenheim, soit par voie postale en lettre recommandée avec accusé de réception, soit par dépôt sous pli cacheté contre récépissé à la Mairie. L enveloppe devra porter la mention : «MARCHE D ASSURANCE, COMMUNE DE VENDENHEIM, NE PAS OUVRIR». Date limite de dépôt : 14 septembre 2012 à 17h ARTICLE 4 / DUREE DU MARCHE ET DELAIS 4.1-Durée de validité du marché Le marché est conclu pour une durée de 1 AN à compter du 1 er JANVIER 2013 jusqu au 31/12/2013. Il pourra être renouvelé 2 fois pour 1 an à chaque fois par tacite reconduction sans que le délai maximal ne puisse excéder le 31/12/2015. Les parties au marché conservent une faculté de résiliation annuelle sous préavis de trois mois avant l échéance du 1 er janvier. 4.2-Délai d exécution Le délai d exécution part de la date d effet du contrat telle que prévue au cahier des charges. ARTICLE 5 / TARIFICATION 5.1- Offre de base La réponse à l offre de base est obligatoire : offre SANS FRANCHISE 5.2- Variantes éventuelles Les propositions de variantes sont autorisées pour tous les lots. Ces variantes doivent respecter les garanties demandées dans le cahier des charges. Les variantes feront l objet d une présentation et de chiffrages distincts de l offre de base. Elles devront indiquer le ou les numéros de lots concernés. Si les quatre lots sont attribués à la même société, indiquer l incidence sur le montant des primes. 5.3- Régime de prix Les prix proposés par les candidats sont des prix nets, TTC et forfaitaires pour l ensemble des prestations d assurance. Page 4 sur 52

5.4- La révision de prix Le prix définitif est révisable. Les révisions de prix interviendront chaque année au 1 er janvier. La révision intervient exclusivement en fonction des variations économiques. ARTICLE 6 / CONTENU DU DOSSIER DE CANDIDATURE Contenu des dossiers : Articles 43 à 45 du Code des marchés publics Pièces à fournir à l appui des candidatures : - Le cahier des charges. - La liste des collectivités ayant souscrit un contrat auprès du candidat. - La lettre de candidature datée et signée précisant le libellé exact de la procédure, le numéro des lots sur lesquels l offre se porte. Elle doit également préciser si le candidat se présente seul ou sous la forme d un groupement momentané d entreprises (coassurance). - La copie des jugements si le candidat est en redressement judiciaire. - La déclaration sur l honneur justifiant que le candidat n entre pas dans les cas d interdictions de soumissionner mentionnés à l article 43 du code des marchés publics. - La liste de renseignements ou documents sur l expérience et les capacités professionnelles, techniques et financières du candidat - Les documents relatifs aux pouvoirs des personnes habilitées à engager la société. - Pour l intermédiaire d assurance : lors de la remise de l offre fournir le mandat de la compagnie d assurance permettant de connaître l étendue de ses pouvoirs et notamment, celui de signer l offre pour le compte de la société d assurance, ainsi qu une attestation d assurance et de caution financière. Toutes ces informations sont à compléter dans les documents fournis, en annexe 7, soit DC01, DC02, DC03, DC04. Documents à produire au moment de l attribution du marché : - NOTI1: récépissé de déclaration fiscale. - NOTI2 : justifiant la régularité de la situation fiscale et sociale. - Attestation URSSAF de moins de 6 mois. - Immatriculation au Registre du Commerce et des Sociétés ou au répertoire des métiers. ARTICLE 7 / NOTE DE COUVERTURE Le titulaire s engage à produire une note de couverture pour la période entre l expiration du contrat d assurance actuel de la Commune au 31/12/2012 et l établissement du nouveau contrat d assurance. Page 5 sur 52

ARTICLE 8 / ATTRIBUTION DU MARCHÉ Critères d attribution Le pouvoir adjudicateur se réserve la possibilité de demander au candidat de préciser leur offre. Toutes les informations fournies par le candidat à l appui de son offre prendront valeur contractuelle s il est retenu. Critères retenus pour attribuer le marché Critère n 1 : valeur technique de l offre (noté sur 35 points, pondération 55%) Sous-critère 1 : nature et étendue des garanties (10 points) Sous-critère 2 : montant des garanties (10 points) Sous-critère 3 : montant de franchises (5 points) Sous-critère 4 : valeur à neuf (5 points) Sous-critère 5 : gestion des dossiers (5 points) Critère n 2 : tarif appliqué (noté sur 35 points, pondération 45%) Le candidat qui présente la tarification la moins élevée se verra attribuer la note maximale. La notation obtenue par les autres candidats se fera sur la base d une règle de trois, avec pour référence le tarif le moins élevé : Note = (tarif le moins élevé/tarif candidat) x 35 Page 6 sur 52

CAHIER DES CHARGES 1/ IDENTIFICATION DU CONTRAT Par application des conditions particulières et annexes ci-après, il est convenu ce qui suit, sachant qu en cas de contestation quant à l application des différents documents contractuels, ce sera le plus favorable à l assuré qui s appliquera. 1.1 Souscripteur assuré 1.2 Assureur 1.3 Activités 1.4 Effet Echéance Durée 1.5 Résiliation après sinistre 1.6 Indexation 2/ OBJET DU CONTRAT 2.1 Allotissement - Lot n 1 Assurance multirisque habitation - Lot n 2 La responsabilité civile - Lot n 3 L assurance Protection juridique des agents et élus de la commune - Lot n 4 L assurance flotte automobile 2.2 Exclusions 2.3 Automaticité 2.4 Clause particulière 3/ PIECES ANNEXES - Annexe 1 : Etat du patrimoine communal au 01.01.2012 - Annexe 2 : Dispositifs de surveillance mis en place par la municipalité - Annexe 3 : Liste du matériel informatique - Annexe 4 : Responsabilités communales - Annexe 5 : Flotte automobile - Annexe 6 : Etat des sinistres de Groupama - Annexe 7 : DC01, DC02, DC03, DC04, NOTI01, NOTI02 Page 7 sur 52

ARTICLE I / IDENTIFICATION DU CONTRAT 1.1- SOUSCRIPTEUR ASSURE : LA COMMUNE DE VENDENHEIM Représenté par Monsieur le Maire en exercice ADRESSE ADMINISTRATIVE : Mairie de Vendenheim 12 rue Jean Holweg 67551 VENDENHEIM CEDEX 1.2- ASSUREUR 1.3- ACTIVITES Toutes activités liées aux statuts de l assuré, y compris les activités annexes des divers services. 1.4- EFFET ECHEANCE DUREE EFFET : 1 er JANVIER 2013 ECHEANCE : 31 DECEMBRE 2013 DUREE DU CONTRAT : Le marché est conclu pour une durée de 1 AN à compter du 1 er JANVIER 2013 jusqu au 31/12/2013. Il pourra être renouvelé 2 fois pour 1 an à chaque fois par tacite reconduction sans que le délai maximal ne puisse excéder le 31/12/2015. Les parties au marché conservent une faculté de résiliation annuelle sous préavis de trois mois avant l échéance du 1 er janvier. Page 8 sur 52

1.5- RESILIATION APRES SINISTRE Il est convenu que l assureur pourra utiliser la faculté de résiliation après sinistre prévue à l article R113-10 du Code des assurances dans les conditions suivantes : - pour autant que le montant des sinistres réglés et raisonnablement provisionnés sur l exercice en cours est égal ou supérieur au montant de la prime TTC annuelle de l exercice concerné au regard de la note de couverture et d un bilan annuel mené conjointement trois mois avant la date de résiliation envisagée. - La résiliation prend effet 4 mois à compter de sa notification au souscripteur. 1.6- INDEXATION Le prix définitif est révisable. Les révisions de prix interviendront chaque année au 1 er janvier. La révision intervient exclusivement en fonction des variations économiques en fonction de l indice FFB «risques simples» ou de l indice SRA selon les formules suivantes : T 1 = T 0 (I 1 /I 0 ) et P 1 = P 0 (I 1 /I 0 ) Où T 0 = Taux de prime à échéance de l année 0 T 1 = Taux de prime à échéance de l année +1 P 0 = Prime HT à échéance de l année 0 P 1 = Prime HT à échéance de l année +1 I 0 = Indice FFB ou SRA à échéance de l année 0 I 1 = Indice FFB ou SRA à échéance de l année +1 ARTICLE II / OBJETS DU CONTRAT Les listes et indications des valeurs et des superficies sont réalisées à titre indicatif et de toute bonne foi. L assureur a la possibilité de les vérifier au cours de la visite. 2.1- Allotissement Le marché se compose de 4 lots en tout. LOT n 1 : Assurance multirisque habitation Liste des bâtiments communaux en annexe 1 Dispositifs de sécurité mis en place par la Commune en annexe 2 Liste du matériel informatique en annexe 3 Page 9 sur 52

Nature des garanties L assureur doit couvrir les garanties ci-dessous : L ensemble des bâtiments et biens bâtis, y compris les sols et sous-sols, les clôtures et murs bahuts, les biens meubles devenus immeubles par destination ainsi que les mobiliers dont la Commune est propriétaire, locataire et/ou occupant à quelque titre que ce soit, contre les risques : incendie et risques annexes, choc de véhicules terrestres identifiés ou non évènements naturels : tempête, foudre, grêle, neige ou glace, glissements et affaissements de terrains, dommages électriques et électroniques, dégâts des eaux et fluides, gel, fumées, catastrophes naturelles, vol, vandalisme, attentat, bris de glaces et vitraux, bris de machines informatiques et électroniques. Étendue des garanties Sur les biens meubles et immeubles et annexes : Sur bâtiments ou risques locatifs : à concurrence du montant des dommages. Sur les biens de toute nature, matériel, mobilier et marchandises ou autres, contenus dans les bâtiments, sans réserve ni restriction d aucune sorte : à concurrence du montant des dommages. Frais de déplacement, replacement, entrepôt, relogement, perte d usage, montant des loyers. Frais de démolition, déblaiement, clôture provisoire, pompage, désinfection, gardiennage. Dommages causés par les secours et mesures de sauvetage. Frais d honoraires d experts. Frais de reconstitution des archives. Pertes indirectes. Recherches de fuites. Dommages subis par le mobilier hors locaux. L ensemble du mobilier urbain dont toutes installations fixes telles que l éclairage public, les bacs à fleurs, les fontaines, les bancs, les sanitaires, les aires de jeux, les terrains sportifs, les statues, les columbariums, les calvaires, les murs non clôturant. Dommages aux biens. Matériel informatique estimé à 165 000 Matériel audio, vidéo, régie lumière et son de l Espace Culturel estimation à réaliser par l assureur au moment de la visite Fonds documentaire, audio et vidéo de la médiathèque : En rayon au 30/04/2012 ; 36080 documents dont : LIVRES : 24909 CD : 8407 DVD : 2764 Prix moyen par documents 19 40 soit un fonds estimé à 700.000 Page 10 sur 52

La médiathèque est détentrice de : - deux œuvres originales de Tomi Ungerer estimées à 2500 - de 30 sérigraphies de Tomi Ungerer signées par l artiste d une valeur de 6600. - d une matrice «filigrane» dessin original de Tomi Ungerer d une valeur de 500. - d une calligraphie d Abtessatar Jmei d une valeur de 1000. - d un dessin à l encre d Anne Romby estimé à 500. - d un fonds de 92 livres d artistes dont certains exemplaires uniques d une valeur de 8200. Outillage des ateliers municipaux (mis en sécurité dans un magasin) : estimation à réaliser par l assureur au moment de la visite. LOT n 2 : La responsabilité civile Nature de la garantie L assurance responsabilité civile et risques annexes, doit couvrir les conséquences pécuniaires de la responsabilité administrative ou civile de la collectivité publique du fait de l exercice de ses activités et compétences et du fait des activités des élus et des agents. Etendue de la garantie Du fait des personnes au service de la Commune, notamment ; Le Maire, les adjoints, les conseillers municipaux et délégués spéciaux dans l exercice de leurs fonctions. Les membres du Conseil d Administration du CCAS. Les agents placés sous l autorité de la Commune, dans l exercice de leurs fonctions. Tout civil requis par la Commune pour prévenir ou faire cesser les événements, fléaux ou calamités visées au CGCT. Les collaborateurs bénévoles ou occasionnels du service public. Les personnels non rémunérés directement par la commune, y compris les éducateurs, mis à disposition de la Commune par l Education Nationale, Les personnes dont la Commune a la garde pour quelque titre que ce soit. Du fait des biens dont la Commune a la propriété, la garde ou l usage, et notamment les biens immobiliers, mobiliers, toutes les installations et équipements publics, animaux, embarcations de moins de 10 personnes, et tous les véhicules ou engins non soumis à l obligation d assurance automobile. Du fait des activités de la Commune et de tous services, y compris les services annexes, quant à leur fonctionnement, non fonctionnement, mauvais fonctionnement ou fonctionnement tardif. Manifestations organisées par la commune ou placées sous sa surveillance : La commune organise des cérémonies et dans le cadre de sa programmation culturelle des spectacles, des animations et des séances de cinéma (documentation fournie sur demande) Par ailleurs, la Commune organise des manifestations communales comme le Carnaval, la Fête de la musique, le Messti, les journées du patrimoine etc. liste non exhaustive) Page 11 sur 52

LOT n 3 : L assurance protection juridique des agents et élus de la Commune Nature de la garantie Information, conseil, prévention et transaction L assureur interviendra à chaque sollicitation de la Commune, lors de la survenance d un litige. Il donnera un avis et des conseils en réponse aux questions et interrogations techniques de l assuré. Il procédera aux recherches et études devant permettre à la Commune d apprécier ses droits et obligations. L assureur informera la Commune des mesures utiles et indispensables à la sauvegarde de ses intérêts. Il mettra en œuvre les moyens nécessaires à la recherche d une solution amiable et pourra notamment intervenir amiablement pour permettre la conciliation des parties ou la transaction avec les tiers. Assistance juridique En cas d échec de la procédure précédente, l assureur permettra à la Commune de faire valoir ses droits devant toutes juridictions. Cette garantie concerne tant la défense de l assuré que le recours pour obtenir l indemnisation d un préjudice, la restitution de biens, la reconnaissance de droits (non prescrits) ou toute autre réparation. L assureur prendra en charge tous les frais engagés et notamment : Les frais nécessaires à la constitution du dossier, Les honoraires d avocats, d avoués, des auxiliaires de justice, Les honoraires d experts. Étendue de la garantie L assureur garantira les litiges liés à toutes les activités de la Commune menées par les élus, les agents, les stagiaires ou les bénévoles. Il est formellement entendu que les responsabilités et activités, notamment mentionnées en annexe 4, ne sont fournies qu à titre indicatif et ne sont nullement limitatives. La Commune pourra exploiter tous les autres services principaux et annexes, dans ce que ses besoins directs ou indirects, permanents ou accidentels, peuvent avoir de plus étendu. Le litige doit être aléatoire. C est une situation conflictuelle ou un différend conduisant la Commune à faire valoir un droit, à résister à une prétention ou à se défendre. Le litige pris en compte proviendra d une réclamation relative à un fait, un événement ou une situation postérieure à la date de prise d effet. Toutefois, si le litige provient d un fait, d un événement ou d une situation antérieure, l assureur prendra le litige en compte si l assuré n en avait pas eu connaissance avant la prise d effet. Le contrat garantit la défense pénale de l assuré poursuivi dans le cadre de ses fonctions d élus, d agent, de stagiaire ou de bénévole de la Commune, en qualité d auteur, de co-auteur, ou de complice d une infraction pénale résultant d une maladresse, imprudence, négligence, inattention, méconnaissance ou inobservation des lois et règlements, d un manque de précaution ou d une abstention fautive ainsi que pour des actions pour lesquelles la responsabilité sans faute pourrait être établie. Le contrat garantit la plainte ou le recours que l assuré, ou son conjoint, ses enfants et ses ascendants directs, voudraient déposer ou engager contre un tiers auteur à son encontre de violences volontaires, d injures, de menaces, d outrages ou de diffamations, de dénonciations Page 12 sur 52

calomnieuses ou d injures publiques infligés dans l exercice de ses fonctions devant témoin(s) ou lui ayant causés une incapacité de travail. LOT n 4 : L assurance Flotte automobile Nature de la garantie L assurance couvre tous les véhicules, engins, cyclomoteurs, tracteurs, remorques appartenant à la Commune ou appartenant aux agents, aux élus, ou à une autre collectivité et utilisés dans le cadre du Service Public. Étendue des garanties Notamment Tous dommages accidentels Responsabilité civile- Protection juridique Individuelle conducteur Assistance y compris rapatriement des personnes Catastrophes naturelles Vol-incendie-forces de la nature, Vandalisme Bris de glaces Marchandises ou personnes transportées Ces garanties ne seront soumises à aucune franchise. 2.2- Exclusions Concernant tous les lots, sont exclus de la garantie les litiges ; Se rapportant à une situation dans laquelle l assuré est en infraction avec une obligation légale d assurance, Provenant d un dol ou d une faute intentionnelle. 2.3- Automaticité Concernant tous les lots, les bâtiments y compris avant réception, installations ou investissements nouveaux, temporaires ou définitifs, bénéficient, automatiquement et sans déclaration préalable, des garanties du contrat pour autant qu ils soient déclarés dans les six mois qui suivent la réception du bien, dans la limite de la garantie automatique de 10% de la superficie totale de l ensemble des bâtiments de la commune. Dans le cas d un bâtiment dont la superficie développée est supérieure à 10% de la superficie totale de l ensemble des bâtiments de la commune, la garantie sera automatiquement accordée après déclaration à l assureur aux conditions du contrat. Un avenant sera alors conclu entre les parties. La garantie est automatiquement étendue à tous services, y compris les services annexes qui viendraient à être créés après la signature du présent contrat et à toutes personnes, tous biens et toutes activités qui viendraient à être mis à disposition ou dévolus à la commune pour autant Page 13 sur 52

qu ils ne relèvent pas d une exclusion prévue. En contrepartie, l assureur peut, à tout moment, demander à la commune les renseignements appropriés sur l évolution des risques assurés. 2.4- Clause particulière Concernant tous les lots, les biens immobiliers assurés par le présent contrat le sont en VALEUR À NEUF : Ces biens seront estimés, en cas de sinistre, sur la base d une VALEUR À NEUF égale à leur valeur de reconstitution à l identique (reconstruction ou remplacement) au prix du neuf au jour du sinistre. Les biens mobiliers assurés par le présent contrat le sont généralement en VALEUR A NEUF, égale à leur valeur de reconstitution à l identique (reconstruction ou remplacement) au prix du neuf au jour du sinistre. L assurance VALEUR A NEUF ne porte en aucun cas sur les statues, tableaux de valeur, collections d objets d art et précieux, les effets d habillement, les véhicules à moteur, les approvisionnements de toute nature et matières premières, ni sur les objets dont la valeur n est pas réduite par leur ancienneté. Concernant tous les lots, la Commune peut être amenée à organiser des expositions ponctuelles qui, en fonction de la demande des exposants, pourraient être assurées. Ces expositions feront l objet d un avenant au présent contrat. Date : Signature précédée de la mention «Lu et approuvé» : Page 14 sur 52

ARTICLE III / PIECES ANNEXES ANNEXE 1 Etat du patrimoine communal au 01/01/2012 DENOMINATION ADRESSE SURFACE M² Hôtel de Ville 12 rue Jean Holweg 850 Gymnase 31 rue Charles Gounod 2650 Espace culturel 14 rue Jean Holweg 3900 Tennis (hall + club house) Rue des Châtaigniers 1560 Centre omnisports Rue des Châtaigniers 3650 Ecole élémentaire Ecole maternelle Accueil périscolaire La Buissonnière Garages à usage privatif dans l enceinte des écoles 14 rue Charles Gounod 20 rue Charles Gounod 3300 + 330m² d appartements 1250 + 300m² d appartements 18 rue Charles Gounod 1000 20 rue Charles Gounod 150 Maison de l enfant 16 rue Charles Gounod 480 Centre social 8 rue du Temple 300 Eglise protestante Rue du Temple 300 Presbytère protestant Foyer communal et paroissial et dépendances 1 rue du Pasteur Dannenberger 19a rue des Champs 585 200 (Sous bail emphytéotique) Presbytère catholique 19 rue des Champs 485 Eglise catholique Rue des Champs 300 Anciens ateliers municipaux 21 rue des Jardins 600 Page 15 sur 52

Nouveaux ateliers municipaux Impasse du Rosen Eck 1000 3 chalets en bois VENDENHEIM 30 Club house foot Stade WALDECK 630 Lot de 2 garages Stade WALDECK 50 Maison d habitation (gardien du stade) Stade WALDECK 250 Maison d habitation 12 rue Gounod 300 Maison d habitation 12 rue de Reichstett 100 15 cabanons des jardins municipaux en béton imitation bois et clôtures de ceux-ci VENDENHEIM 60 TOTAL 24610 Par ailleurs, la commune dispose des installations extérieures suivantes : - Un skate parc, - Un City-foot, - Des aires de jeux (rue des Châtaigniers, rue des Perdrix et cour de l école maternelle) - Un terrain de baskett-ball - Un stade d athlétisme - Un parcours de santé - 6 courts de tennis extérieurs Page 16 sur 52

ANNEXE 2 DISPOSITIFS DE SURVEILLANCE MIS EN PLACE PAR LA MUNICIPALITE Mise en place de dispositifs de protection anti-intrusion dans les bâtiments suivants : - Mairie - Espace Culturel - Ecole maternelle - Ecole élémentaire - Périscolaire «La Buissonnière» Mesures prises pour éviter les intrusions ou la malveillance : - Concernant l Espace Culturel : porte supplémentaire vers bureau SVCA Formation SIAPP (1 2 agents) et un moniteur secouriste Diverses dépenses d investissement et de fonctionnement sur la maintenance des bâtiments. Eclairage public : diagnostic et démarche de relamping afin d optimiser l éclairage public, remplacement de mâts Contrôles de sécurité réguliers sur différentes installations (aires de jeux, sécurité incendie, électrique, ascenseur, paratonnerre.). Avis des commissions de sécurité : - Mairie, Tennis, Stade Waldeck et Eglise Protestante : 5 ème catégorie : pas de commission de sécurité nécessaire. - Gymnase : 4 ème catégorie : avis favorable du 18/01/2011 - Périscolaire la Buissonnière : 4 ème catégorie : avis favorable du 01/02/2011 - Ecole élémentaire : 3 ème catégorie : avis favorable du 16/01/2012 - Ecole maternelle : 3 ème catégorie : avis défavorable du 01/02/2011 : - Obligation de mettre en place une porte coupe-feu à la chaufferie (consultation des entreprises en cours) - Centre Omnisports : 2 ème catégorie : avis favorable du 24/05/2011 - Espace Culturel : 1 ère catégorie : avis favorable du 29/09/2010 Les procès verbaux des commissions de sécurité sont disponibles sur simple demande. Page 17 sur 52

ANNEXE 3 : LISTE DU MATERIEL INFORMATIQUE Liste du matériel informatique oxo téléphones asa 5510 asa 5505 22 250,60 postes clients 51 282,99 matrice01 1 544,00 matrice02 3 785,00 5 disques durs 1 000,00 carte réseau 155,00 matrice03 3 785,00 5 disques durs 1 000,00 carte réseau 155,00 manager 1 544,00 thecus 3 817,00 contrôleur wifi + bornes 4 396,00 contrôleur web telmat 4 836,00 7 disques externes 936,39 5 lecteurs rdx 1 090,00 4 titreuses 1 500,00 2 switch 6400 3 834,38 3 switch 6250 24 ports 3 359,37 2 switch 6250 48 ports 3 360,76 vidéoprojecteur auditorium 5 548,00 fibre mairie - EC 4 284,00 armoire mairie 2 636,00 armoire médiathèque 800,00 armoire centre Socioculturel 800,00 onduleur 15 649,00 19pc + serveur école 18 727,00 TOTAL estimé 162 075,49 Page 18 sur 52

ANNEXE 4 : LES RESPONSABILITES COMMUNALES Capacité d accueil de la commune : Nombre de personnes employées : 62 Nombre d adjoints : 9 + 3 conseillers délégués Montant du budget annuel 2012: 8.000.000 environ La commune fait partie de la Communauté Urbaine de Strasbourg. Les compétences communautaires sont prévues par l'arrêté préfectoral du 17 août 2007. Urbanisme : Les principales sources de contentieux sont liées au pouvoir du maire en matière de droit du sol. Ci-dessous la description de l activité de la mairie en la matière. Nombre de nouveaux logements figurant sur les permis de construire à Vendenheim depuis 2006 : 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Au 23/04/2012 5 54 14 16 20 20 5 Nombre de permis et d autorisations d utilisation des sols depuis 2006 : Au Année 2006 2007 2008 2009 2010 2011 23/04/2012 Permis de construire 34 32 25 25 25 28 8 Permis modificatif 17 25 17 19 8 8 2 Permis de démolir 13 6 4 0 0 2 2 Déclaration de travaux 134 125 133 137 145 109 31 Permis de lotir 0 0 0 0 0 1 0 Certificat d'urbanisme 4 4 33 48 46 49 23 Renseignements d'urbanisme 90 99 32 18 17 11 6 Nombre de dossiers traités sur l'année 292 291 244 247 241 208 72 Au 23/04/2012, 7 dossiers de litiges en cours comprenant : - Recours contentieux sur dossier de permis de construire (défense assurée par le service juridique de la Communauté Urbaine de Strasbourg, assureur en copie pour information). - Procès-verbaux d infraction transmis au TGI de Strasbourg (honoraires d avocat à prendre en charge par l assureur). Page 19 sur 52

ANNEXE 5 CAMIONS ETAT DE LA FLOTTE COMMUNALE DATE D ACQUISITION VALEUR D ACHAT RENAULT MASCOTT 16AFH67 20/05/2003 45692.08 CAMIONNETTES RENAULT TRAFIC 2238WG67 10CV 20/09/1990 IVECO DAILY 8092YA67 8CV 05/07/1996 IVECO DAILY 1779ZJ67 9CV 04/12/1998 RENAULT MESSENGER 2870ZA67 9CV 09/07/1999 43289.58 RENAULT MESSENGER 5418YZ67 9CV 10/06/1999 29298.32 PEUGEOT EXPERT 2055ZF67 8CV 08/02/2000 8730.00 RENAULT MASTER 207ATT67 09/08/2006 28118.51 RENAULT MASTER BZ-693-ZX 06/01/2012 25305.00 REMORQUES DEVES RT1100 1026XL67 21/07/1994 3659.00 SARIS 6253WE67 26/06/1990 1216.00 SARIS SA2700 7192ZW67 28/08/2001 4676.68 HUMBAUR 300A12 959ATG67 27/06/2006 6929.00 ANSSEMS 201BBR67 11/04/2008 3044.00 ENGINS SHIBAURA S330 340WQ67 31/10/1990 19565.00 RENAULT TRAC.AGRIC 4099YJ67 06/08/1997 37165.00 NISSAN CHARIOT K18118K 14/06/2005 12522.12 ETESIA TONDEUSE 101055 09/07/2001 20899.44 ETESIA TONDEUSE 100077 22/07/2003 14352.00 ETESIA TONDEUSE AUTOPORTEE 112735 07/06/2006 10029.00 Page 20 sur 52

ETESIA TONDEUSE AUTOPORTEE AS-681-GH 26/05/2010 34855.00 VEHICULES PERSONNELS RENAULT CLIO 1090XT67 4CV 21/07/1995 RENAULT MEGANE 1164YQ67 7CV 23/01/1996 PEUGEOT PARTNER 713AAP67 5CV 13/03/2002 MOTOS PEUGEOT 5979XJ67 80CM3 04/05/1994 VELOS VTT GIANT L N C55DV096 15/07/2005 269.00 VTT GIANT M N C55CR843 15/07/2005 269.00 VTT GIANT L N C55CN992 15/07/2005 269.00 VELO ELECTRIQUE JGG 25/09/2008 1290.00 MINIBUS FIAT DUCATO AA-420-LV (Propriété de la société VISIOCOM et mis à disposition de la Commune) Les cartes grises des véhicules sont disponibles sur simple demande. Page 21 sur 52

ANNEXE 6 ETAT DES SINISTRES Page 22 sur 52

Page 23 sur 52

MARCHES PUBLICS ET ACCORDS-CADRES DC1 LETTRE DE CANDIDATURE HABILITATION DU MANDATAIRE PAR SES CO-TRAITANTS 1 Le formulaire DC1 est un modèle de lettre de candidature, qui peut être utilisé par les candidats aux marchés publics ou accords-cadres pour présenter leur candidature. En cas d allotissement, ce document peut être commun à plusieurs lots. Il peut aussi être utilisé par les groupements d entreprises, comme document d habilitation du mandataire. En cas de candidature groupée, chaque membre du groupement renseigne et signe le formulaire, et produit les renseignements ou documents demandés par le pouvoir adjudicateur ou l entité adjudicatrice (formulaire DC2). A - Identification du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice). (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) B - Objet de la consultation. (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) C - Objet de la candidature. (Cocher la case correspondante.) La candidature est présentée : pour le marché public ou pour l accord-cadre (en cas de non allotissement) ; pour le lot n. ou les lots n de la procédure de passation du marché public ou de l accord-cadre (en cas d allotissement) ; (Indiquer l intitulé du ou des lots tels qu ils figurent dans l avis d'appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) pour tous les lots de la procédure de passation du marché public ou de l accord-cadre. 1 Formulaire non obligatoire disponible, avec sa notice explicative, sur le site du ministère chargé de l économie. Page 24 sur 52

D - Présentation du candidat. (Cocher la case correspondante.) Le candidat se présente seul : [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat individuel, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET.] Le candidat est un groupement d entreprises : conjoint OU solidaire En cas de groupement conjoint, le mandataire est solidaire : NON OU OUI E - Identification des membres du groupement et répartition des prestations. (Tous les membres du groupement remplissent le tableau ci-dessous. En cas de groupement conjoint, les membres du groupement indiquent également dans ce tableau la répartition des prestations que chacun d entre eux s engage à réaliser.) N du Lot Nom commercial et dénomination sociale, adresse de l établissement (*), adresse électronique, numéros de téléphone et de télécopie, numéro SIRET des membres du groupement Prestations exécutées par les membres du groupement (**) Nom et prénom du signataire (***) (*) Préciser l adresse du siège social du membre du groupement si elle est différente de celle de l établissement. (**) Pour les groupements conjoints. (***) Le signataire doit avoir le pouvoir d engager la personne qu il représente. Page 25 sur 52

F - Engagements du candidat individuel ou de chaque membre du groupement. F1 - Attestations sur l honneur. Le candidat individuel, ou chaque membre du groupement, déclare sur l honneur : a) Condamnation définitive : - ne pas avoir fait l'objet, depuis moins de cinq ans, d'une condamnation définitive pour l'une des infractions prévues aux articles 222-38, 222-40, 226-13, 313-1 à 313-3, 314-1 à 314-3, 324-1 à 324-6, 413-9 à 413-12, 421-1 à 421-2-3, au deuxième alinéa de l'article 421-5, à l'article 433-1, au second alinéa de l'article 433-2, au huitième alinéa de l'article 434-9, au second alinéa de l'article 434-9-1, aux articles 435-3, 435-4, 435-9, 435-10, 441-1 à 441-7, 441-9, 445-1 et 450-1 du code pénal, à l'article 1741 du code général des impôts et aux articles L. 2339-2 à L. 2339-4, L. 2339-9, L. 2339-11-1 à L. 2339-11-3 du code de la défense, ou pour une infraction de même nature dans un autre Etat de l Union européenne ; - ne pas être exclu des marchés publics, à titre de peine principale ou complémentaire prononcée par le juge pénal, sur le fondement des articles 131-10 ou 131-39 du code pénal ; b) Lutte contre le travail illégal : - ne pas avoir fait l'objet, depuis moins de cinq ans, d'une condamnation inscrite au bulletin n 2 du casier judiciaire pour les infractions mentionnées aux articles L. 8221-1, L. 8221-3, L. 8221-5, L. 8231-1, L. 8241-1, L. 8251-1 et L. 8251-2 du code du travail, ou pour des infractions de même nature dans un autre Etat de l Union européenne ; - pour les contrats administratifs, ne pas faire l objet d une mesure d exclusion ordonnée par le préfet, en application des articles L. 8272-4, R. 8272-10 et R. 8272-11 du code du travail ; c) Obligation d emploi des travailleurs handicapés ou assimilés : pour les marchés publics et accords-cadres soumis au code des marchés publics, être en règle, au cours de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de la consultation, au regard des articles L. 5212-1 à L. 5212-11 du code du travail concernant l emploi des travailleurs handicapés ; d) Liquidation judiciaire : ne pas être soumis à la procédure de liquidation judiciaire prévue à l article L. 640-1 du code de commerce, ne pas être en état de faillite personnelle en application des articles L. 653-1 à L. 653-8 du même code, et ne pas faire l objet d une procédure équivalente régie par un droit étranger ; e) Redressement judiciaire : ne pas être admis à la procédure de redressement judiciaire instituée par l'article L. 631-1 du code de commerce ou à une procédure équivalente régie par un droit étranger, ou justifier d une habilitation à poursuivre ses activités pendant la durée prévisible d'exécution du marché public ou de l accord-cadre ; f) Situation fiscale et sociale : avoir, au 31 décembre de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de la consultation, souscrit les déclarations lui incombant en matière fiscale et sociale et acquitté les impôts et cotisations exigibles à cette date, ou s être acquitté spontanément de ces impôts et cotisations avant la date du lancement de la présente consultation ou avoir constitué spontanément avant cette date des garanties jugées suffisantes par le comptable ou l organisme chargé du recouvrement ; g) Marchés de défense et de sécurité : - ne pas avoir été sanctionné par la résiliation de son marché et ne pas avoir vu sa responsabilité civile engagée depuis moins de cinq ans, par une décision de justice définitive, pour méconnaissance de ses engagements en matière de sécurité d'approvisionnement ou de sécurité de l'information, ou avoir entièrement exécuté les décisions de justice éventuellement prononcées à son encontre et établir, par tout moyen, que son professionnalisme ne peut plus être remis en doute ; - avoir la fiabilité nécessaire pour éviter des atteintes à la sécurité de l'etat ; h) que les renseignements fournis dans le formulaire DC2, et ses annexes, sont exacts. F2 - Capacités. Le candidat individuel, ou les membres du groupement, déclarent présenter les capacités nécessaires à l exécution du marché public ou de l accord-cadre et produit à cet effet : Page 26 sur 52

(Cocher la case correspondante.) le formulaire DC2. les documents établissant ses capacités, tels que demandés dans les documents de la consultation. G - Désignation du mandataire et habilitation (en cas de groupement). Les membres du groupement désignent le mandataire suivant : [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du mandataire, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET.] Les membres du groupement : (Cocher la case correspondante.) signent individuellement l offre du groupement et toutes modifications ultérieures du marché public ou de l accord-cadre ; donnent mandat au mandataire, qui l accepte, pour signer, en leur nom et pour leur compte, l offre du groupement et toutes modifications ultérieures du marché public ou de l accord-cadre, pour les représenter vis-à-vis du pouvoir adjudicateur ou de l entité adjudicatrice et pour coordonner l ensemble des prestations ; ont donné mandat au mandataire dans les conditions définies dans le document d habilitation joint en annexe de la présente lettre de candidature ; donnent mandat au mandataire dans les conditions définies ci-dessous ; (Donner des précisions sur l étendue du mandat.) H - Signature du candidat individuel ou de chaque membre du groupement. Nom, prénom et qualité du signataire (*) Lieu et date de signature Signature (*) Le signataire doit avoir le pouvoir d engager la personne qu il représente. Page 27 sur 52

MARCHES PUBLICS ET ACCORDS-CADRES DECLARATION DU CANDIDAT INDIVIDUEL OU DU MEMBRE DU GROUPEMENT 2 DC2 Le formulaire DC2 est un modèle de déclaration qui peut être utilisé par les candidats aux marchés publics ou accords-cadres à l'appui de leur candidature (formulaire DC1). En cas d allotissement, ce document doit être fourni pour chacun des lots de la consultation. En cas de candidature groupée, il est rempli par chaque membre du groupement. En complément de sa lettre de candidature (formulaire DC1), le candidat individuel ou chacun des membres du groupement produit, en annexe du DC2, les éléments demandés par le pouvoir adjudicateur ou l entité adjudicatrice dans l'avis d'appel public à la concurrence, le règlement de consultation ou la lettre de consultation. A - Identification du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice). (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) B - Objet du marché public ou de l accord-cadre. (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation. En cas d allotissement, préciser également l intitulé de la consultation.) C - Identification du candidat individuel ou du membre du groupement. C1 Cas général : Nom commercial et dénomination sociale de l unité ou de l établissement qui exécutera la prestation, adresses postale et du siège social (si elle est différente de l adresse postale), adresse électronique, numéros de téléphone et de télécopie, numéro SIRET : Forme juridique du candidat individuel ou du membre du groupement (entreprise individuelle, SA, SARL, EURL, association, établissement public, etc.) : o Personne(s) physique(s) ayant le pouvoir d engager le candidat individuel ou le membre du groupement : (Indiquer le nom, prénom et la qualité de chaque personne. Joindre en annexe un justificatif prouvant l habilitation à engager le candidat.) 2 Formulaire non obligatoire disponible, avec sa notice explicative, sur le site du ministère de l Economie, de l Industrie et de l Emploi. Page 28 sur 52

C2 - Cas particuliers : (Le candidat individuel ou le membre du groupement répondant à l une des conditions qui suivent et pouvant bénéficier d un droit de préférence en application de l article 53-IV du code des marchés publics ou postulant à un marché réservé en application de l article 15 du même code coche la case correspondant à sa situation. Le candidat européen à statut équivalent, lorsqu il n est pas établi en France, précise son statut juridique et fournit les textes relatifs à ce statut.) Statut du candidat individuel ou du membre du groupement 1. Société coopérative ouvrière de production (SCOP) 2. Groupement de producteurs agricoles 3. Artisan ou entreprise artisanale 4. Société coopérative d artisans 5. Société coopérative d artistes 6. Entreprise adaptée (L5213-13, L. 5213-18, L. 5213-19 et L. 5213-22 du code du travail) Indiquer ci-contre la date de publication au Journal officiel de la liste mentionnant la SCOP candidate, ou produire une attestation délivrée par les directions régionales chargées du travail. Indiquer ci-contre les références de publication au Journal officiel de l arrêté du ministère chargé de l agriculture reconnaissant la qualité d organisation de producteurs du candidat Pour les candidats européens, produire la liste établie par le ministre chargé de l agriculture mentionnant le candidat. Indiquer ci-contre le numéro d inscription au registre des métiers et produire un extrait du registre des métiers délivré par les chambres des métiers. Indiquer ci-contre le numéro d inscription au registre des métiers et produire un extrait du registre des métiers délivré par les chambres des métiers. Indiquer ci-contre le numéro d immatriculation au Centre de Formalités des entreprises, ainsi que la date de publication au Journal officiel de la liste mentionnant le candidat. Produire le contrat d objectif valant agrément ou un certificat administratif portant reconnaissance du statut d entreprise adaptée délivré par la direction régionales chargées de l emploi et de la formation professionnelle. 7. Etablissement et service d aide par le travail (article L. 344-2 et s. du code de l action sociale et des familles) Indiquer ci-contre la date de publication au recueil des actes administratifs de l arrêté préfectoral portant autorisation de création. 8. Autres : A préciser Page 29 sur 52

D - Renseignements relatifs à la situation financière du candidat individuel ou du membre du groupement. D1 - Chiffre d affaires hors taxes des trois derniers exercices disponibles : Exercice du... au... Exercice du... au... Exercice du... au... Chiffre d affaires global Part du chiffre d affaires concernant les fournitures, services, ou travaux objet du marché % % % D2 - Le candidat fait-il l objet d une procédure de redressement judiciaire ou d une procédure étrangère équivalente? (Cocher la case correspondante.) NON OUI (Dans l affirmative, joindre la copie du jugement correspondant.) E - Capacités des opérateurs économiques sur lesquels le candidat individuel ou le membre du groupement s appuie pour présenter sa candidature. (Joindre, en annexe du DC2, toutes les pièces demandées par le pouvoir adjudicateur ou l entité adjudicatrice dans l'avis d'appel public à la concurrence, le règlement de consultation ou la lettre de consultation pour chaque opérateur économique. Apporter la preuve que chacun des opérateurs économiques mettra à la disposition du candidat individuel ou du membre du groupement les moyens nécessaires pendant toute la durée d exécution du marché public ou de l accord-cadre.) Désignation du (des) opérateur(s) : [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale de chaque opérateur économique, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de l adresse de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie, son numéro SIRET.] Page 30 sur 52

F - Renseignements relatifs à la nationalité du candidat individuel ou du membre du groupement. (si demandés par le pouvoir adjudicateur ou l entité adjudicatrice. Cette rubrique concerne exclusivement les marchés publics ou accords-cadres passés pour les besoins de la défense.) G - Récapitulatif des pièces à fournir à l appui de la candidature. Récapitulatif des pièces demandées par le pouvoir adjudicateur ou l entité adjudicatrice dans l'avis d'appel public à la concurrence, le règlement de consultation ou la lettre de consultation qui doivent être fournies, en annexe du présent document, par le candidat individuel ou le membre du groupement pour justifier de ses capacités professionnelles, techniques et financières : - - - - - - Page 31 sur 52

MARCHES PUBLICS ET ACCORDS-CADRES ACTE D ENGAGEMENT 3 DC3 Le formulaire DC3 est un modèle d acte d engagement qui peut être utilisé par les candidats aux marchés publics ou accords-cadres pour présenter leur offre. Il est conseillé aux acheteurs publics d adapter l objet de la consultation et le code CPV principal figurant à la rubrique A ainsi que la rubrique D avant de mettre le DC3 à la disposition des candidats dans les documents de la consultation. En cas d allotissement, le candidat remplit un document par lot auquel il soumissionne. Le candidat remplit un imprimé pour chaque offre variante ou chaque offre avec prestations supplémentaires ou alternatives. En cas de candidature groupée, un document unique est rempli pour le groupement d entreprises. A - Objet de la consultation et de l acte d engagement. Objet de la consultation : (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) Code CPV principal : (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) Cet acte d'engagement correspond : (Cocher les cases correspondantes.) 1. à l ensemble du marché public ou de l accord-cadre (en cas de non allotissement). au lot n de la procédure de passation du marché public ou de l accord-cadre (en cas d allotissement) : (Indiquer l intitulé du lot tel qu il figure dans l avis d'appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) 2. à l offre de base. à la variante suivante : aux prestations supplémentaires ou alternatives 4 suivantes : 3 Formulaire non obligatoire disponible, avec sa notice explicative, sur le site du Ministère de l Economie, de l Industrie et de l Emploi. 4 Jusqu en 2009, les «prestations supplémentaires ou alternatives» étaient désignées sous les termes «options techniques». Page 32 sur 52

B - Engagement du candidat. B1 - Identification et engagement du candidat : (Cocher les cases correspondantes.) Après avoir pris connaissance des pièces constitutives du marché public ou de l accord-cadre suivantes, CCAP n.. CCAG: CCTP n.. Autres : et conformément à leurs clauses et stipulations, Le signataire s engage, sur la base de son offre et pour son propre compte ; [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET.] engage la société sur la base de son offre ; [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET.] L ensemble des membres du groupement s engagent, sur la base de l offre du groupement ; [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale de chaque membre du groupement, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET. Identifier le mandataire désigné pour représenter l ensemble des membres du groupement et coordonner les prestations.] à livrer les fournitures demandées ou à exécuter les prestations demandées : aux prix indiqués ci-dessous ; Taux de la TVA : Montant hors taxes 2 : 2 Le montant de l offre établie à partir de prix unitaires est calculé par référence à la quantité estimée dans l avis d appel public à la concurrence. Page 33 sur 52

Montant hors taxes arrêté en chiffres à :. Montant hors taxes arrêté en lettres à :... Montant TTC 3 : Montant TTC arrêté en chiffres à :... Montant TTC arrêté en lettres à :.. OU aux prix indiqués dans l annexe financière jointe au présent document. B2 - Répartition des prestations (en cas de groupement conjoint) : (Les membres du groupement conjoint indiquent dans le tableau ci-dessous la répartition des prestations que chacun d entre eux s engage à réaliser.) Désignation des membres du groupement conjoint Prestations exécutées par les membres du groupement conjoint Nature de la prestation Montant HT de la prestation B3 - Compte (s) à créditer : (Joindre un ou des relevé(s) d identité bancaire ou postal.) Nom de l établissement bancaire : Numéro de compte : 3 Ne pas remplir lorsque les règles de TVA intracommunautaire prévoient le paiement de la TVA par l acheteur. Dans ce cas, celui-ci doit indiquer son numéro d identification au titulaire avant la date de facturation. Page 34 sur 52

B4 - Avance (article 87 du code des marchés publics) : Je renonce au bénéfice de l'avance : NON OUI (Cocher la case correspondante.) B5 Durée d exécution du marché public ou de l accord cadre : La durée d exécution du marché public ou de l accord cadre est de...mois ou jours à compter de : (Cocher la case correspondante.) la date de notification du marché public ou de l accord-cadre ; la date de notification de l ordre de service ou du premier bon de commande ; la date de début d exécution prévue par le marché public ou l accord-cadre lorsqu elle est postérieure à la date de notification. B6 - Délai de validité de l offre : Le présent engagement me lie pour le délai de validité des offres indiqué dans le règlement de la consultation, la lettre de consultation ou l'avis d'appel public à la concurrence. B7 - Origine et part des fournitures : (Indications à fournir pour les seuls marchés ou accords-cadres de fournitures des entités adjudicatrices : article 159 du code des marchés publics.) L offre présentée au titre du présent marché public ou accord-cadre contient des fournitures en provenance de : (Cocher la case correspondante et indiquer le pourcentage.) Pays de l'union européenne, France comprise : %. Pays membre de l'organisation mondiale du commerce signataire de l'accord sur les marchés publics (Union européenne exclue) : %. Autre : %. Page 35 sur 52

C - Signature de l offre par le candidat. Nom, prénom et qualité du signataire (*) Lieu et date de signature Signature (*) Le signataire doit avoir le pouvoir d engager la personne qu il représente. Page 36 sur 52

D Identification du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice). Désignation du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice) : (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) Nom, prénom, qualité du signataire du marché public ou de l accord-cadre : (Le signataire doit avoir le pouvoir d engager la personne qu il représente.) Personne habilitée à donner les renseignements prévus à l article 109 du code des marchés publics (nantissements ou cessions de créances) : (Indiquer l identité de la personne, ses adresses postale et électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie.) Désignation, adresse, numéro de téléphone du comptable assignataire : (Joindre une annexe récapitulative en cas de pluralité de comptables.) Imputation budgétaire : Page 37 sur 52

E - Décision du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice). La présente offre est acceptée. Elle est complétée par les annexes suivantes : (Cocher la case correspondante.) Annexe n relative à la présentation d un sous-traitant (ou DC4) ; Annexe n relative aux demandes de précisions ou de compléments sur la teneur des offres (ou OUV4) ; Annexe n relative à la mise au point du marché (ou OUV5) ; Autres annexes (A préciser) ; Pour l Etat et ses établissements : (Visa ou avis de l autorité chargée du contrôle financier.) A :, le Signature (représentant du pouvoir adjudicateur ou de l entité adjudicatrice habilité à signer le marché public ou l accord-cadre) Page 38 sur 52

MARCHES PUBLICS ET ACCORDS-CADRES DECLARATION DE SOUS-TRAITANCE 5 DC4 Le formulaire DC4 est un modèle de déclaration de sous-traitance qui peut être utilisé par les candidats ou titulaires de marchés publics ou d accords-cadres pour présenter un sous-traitant. Ce document est fourni par le candidat ou le titulaire au pouvoir adjudicateur ou à l entité adjudicatrice soit au moment du dépôt de l offre soit après le dépôt de l offre. A - Identification du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice). Désignation du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice) : (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) Personne habilitée à donner les renseignements prévus à l article 109 du code des marchés publics (nantissements ou cessions de créances) : (Indiquer l identité de la personne, ses adresses postale et électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie.) B - Objet du marché public ou de l accord-cadre. (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation. En cas d allotissement, préciser également l intitulé de la consultation.) C - Objet de la déclaration du sous-traitant. La présente déclaration de sous-traitance constitue : (Cocher la case correspondante.) une annexe à l acte d engagement remis par le candidat ; un acte spécial portant acceptation du sous-traitant et agrément de ses conditions de paiement ; un acte spécial modificatif ; il annule et remplace la déclaration de sous-traitance du.. D - Identification du candidat ou du titulaire du marché public ou de l accord-cadre. [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat ou du titulaire du marché public ou de l accord-cadre, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET. En cas de groupement d entreprises candidat ou titulaire, identifier le mandataire désigné pour représenter l ensemble des membres du groupement et coordonner les prestations.] 5 Document facultatif disponible, avec sa notice explicative, sur le site du Ministère de l Economie, de l Industrie et de l Emploi. Page 39 sur 52

E - Identification du sous-traitant. Nom commercial et dénomination sociale du sous-traitant, adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), adresse électronique, numéros de téléphone et de télécopie et numéro SIRET : Forme juridique du sous-traitant (entreprise individuelle, SA, SARL, EURL, association, établissement public, etc.) : Numéro d enregistrement au registre du commerce, au répertoire des métiers, au centre de formalité des entreprises : Personne(s) physique(s) ayant le pouvoir d engager le sous-traitant : (Indiquer le nom, prénom et la qualité de chaque personne. Joindre en annexe un justificatif prouvant l habilitation à engager le sous-traitant.) Le sous-traitant déclare remplir les conditions pour avoir droit au paiement direct (article 115 du code des marchés publics) : (Cocher la case correspondante.) NON OUI F - Nature et prix des prestations sous-traitées. Nature des prestations sous-traitées : Montant maximum des sommes à verser par paiement direct au sous-traitant : Taux de la TVA :.. Montant maximum HT :.. Montant maximum TTC : Modalités de variation des prix : G - Conditions de paiement. Compte à créditer : (Joindre un relevé d identité bancaire ou postal.) Page 40 sur 52

Nom de l établissement bancaire : Numéro de compte : Conditions de paiement prévues par le contrat de sous-traitance : Le sous-traitant demande à bénéficier d une avance : OUI (Cocher la case correspondante.) NON H - Capacités du sous-traitant. Récapitulatif des pièces demandées par le pouvoir adjudicateur ou l entité adjudicatrice dans l'avis d'appel public à la concurrence, le règlement de consultation ou la lettre de consultation qui doivent être fournies, en annexe du présent document, par le sous-traitant pour justifier de ses capacités professionnelles, techniques et financières : I - Attestations sur l honneur du sous-traitant. Le sous-traitant déclare sur l honneur, en application des articles 43 et 44 du code des marchés publics et des articles 8 et 38 de l ordonnance n 2005-649 du 6 juin 2005 modifiée relative aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées non soumises au code des marchés publics : a) ne pas avoir fait l objet, depuis moins de cinq ans, d'une condamnation définitive pour l'une des infractions prévues par les articles suivants du code pénal : 222-38, 222-40, 313-1 à 313-3, 314-1 à 314-3, 324-1 à 324-6, 421-2-1, 2 ème alinéa de l'article 421-5, 433-1, 2 ème alinéa de l'article 433-2, 8 ème alinéa de l article 434-9, 2 ème alinéa de l article 434-9-1, 435-3, 435-4, 435-9, 435-10, 441-1 à 441-7, 1er et 2 ème alinéas de l'article 441-8, 441-9, 445-1 et 450-1 ; ou ne pas avoir fait l objet d une condamnation pour une infraction de même nature dans un autre Etat de l Union Européenne ; b) ne pas avoir fait l objet, depuis moins de cinq ans d une condamnation définitive pour l infraction prévue par l'article 1741 du code général des impôts ou une infraction de même nature dans un autre Etat de l Union Européenne ; c) ne pas avoir fait l objet, depuis moins de cinq ans, d une condamnation inscrite au bulletin n 2 du casier judiciaire pour les infractions mentionnées aux articles L. 8221-1, L. 8221-3, L. 8221-5, L. 8231-1, L. 8241-1 et L. 8251-1 du code du travail ou des infractions de même nature dans un autre Etat de l Union Européenne ; d) ne pas être en état de liquidation judiciaire ou ne pas faire l objet d une procédure équivalente régie par un droit étranger ; Page 41 sur 52

e) ne pas être déclaré en état de faillite personnelle ou ne pas faire l objet d'une procédure équivalente régie par un droit étranger ; f) ne pas être admis au redressement judiciaire ou à une procédure équivalente régie par un droit étranger, sans justifier d une habilitation à poursuivre son activité pendant la durée prévisible d'exécution du marché public ou de l accord-cadre ; g) avoir, au 31 décembre de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de la consultation, souscrit les déclarations lui incombant en matière fiscale et sociale et acquitté les impôts et cotisations exigibles à cette date, ou s être acquitté spontanément de ces impôts et cotisations avant la date du lancement de la présente consultation ou avoir constitué spontanément avant cette date des garanties jugées suffisantes par le comptable ou l organisme chargé du recouvrement ; h) être en règle, au cours de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de la consultation, au regard des articles L. 5212-1, L. 5212-2, L. 5212-5 et L. 5212-9 du code du travail concernant l emploi des travailleurs handicapés ; i) que le travail est effectué par des salariés employés régulièrement au regard des articles L. 1221-10, L. 3243-2 et R. 3243-1 du code du travail (dans le cas où les candidats emploient des salariés, conformément à l article D. 8222-5-3 du code du travail), pour le candidat individuel ou membre du groupement établi en France ; j) fournir à ses salariés des bulletins de paie comportant les mentions prévues à l article R. 3243-1 du code du travail, ou des documents équivalents, pour le candidat individuel ou membre du groupement établi ou domicilié à l étranger ; k) que les renseignements fournis en annexe du présent document sont exacts. J - Cession ou nantissement des créances résultant du marché public. (Cocher les cases correspondantes.) OU OU La présente déclaration de sous-traitance constitue un acte spécial ; le titulaire établit qu'aucune cession ni aucun nantissement de créances résultant du marché public ne font obstacle au paiement direct du sous-traitant, dans les conditions prévues à l'article 116 du code des marchés publics, en produisant en annexe du présent document : l'exemplaire unique ou le certificat de cessibilité du marché public qui lui a été délivré, une attestation ou une mainlevée du bénéficiaire de la cession ou du nantissement de créances. La présente déclaration de sous-traitance constitue un acte spécial modificatif : le titulaire demande la modification de l'exemplaire unique ou du certificat de cessibilité prévus à l'article 106 du code des marchés publics qui est joint au présent document ; l exemplaire unique ou le certificat de cessibilité ayant été remis en vue d'une cession ou d'un nantissement de créances et ne pouvant être restitué, le titulaire justifie soit que la cession ou le nantissement de créances concernant le marché public est d'un montant tel qu'il ne fait pas obstacle au paiement direct de la partie Page 42 sur 52

sous-traitée, soit que son montant a été réduit afin que ce paiement soit possible. Cette justification est donnée par une attestation ou une mainlevée du bénéficiaire de la cession ou du nantissement de créances résultant du marché qui est jointe au présent document. K - Acceptation et agrément des conditions de paiement du sous-traitant. A, le A, le Le sous-traitant : Le candidat ou le titulaire : Le représentant du pouvoir adjudicateur ou de l entité adjudicatrice, compétent pour signer le marché, accepte le sous-traitant et agrée ses conditions de paiement. A, le Le représentant du pouvoir adjudicateur ou de l entité adjudicatrice : L - Notification de l acte spécial au titulaire. En cas d envoi en lettre recommandée avec accusé de réception : (Coller dans ce cadre l'avis de réception postal, daté et signé par le titulaire.) En cas de remise contre récépissé : Le titulaire reçoit à titre de notification une copie du présent acte spécial : A, le Date de la dernière mise à jour : Page 43 sur 52

MARCHES PUBLICS ET ACCORDS-CADRES INFORMATION AU CANDIDAT RETENU 6 NOTI1 Le formulaire NOTI1 peut être utilisé par le pouvoir adjudicateur ou l entité adjudicatrice pour informer le candidat auquel il est envisagé d attribuer le marché public que son offre a été retenue. Il permet aussi de réclamer au candidat retenu l ensemble des documents prouvant qu il a satisfait à ses obligations fiscales et sociales, dans le délai fixé par l acheteur public. A - Identification du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice). (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) B - Objet de la consultation. (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) C - Identification du candidat retenu. [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat individuel ou de chaque membre du groupement d entreprises candidat, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET. En cas de candidature groupée, identifier précisément le mandataire du groupement.] D - Information au candidat retenu. Je vous informe que l offre que vous avez faite, au titre de la consultation désignée ci-dessus, a été retenue : (Cocher la case correspondante.) pour l ensemble du marché public (en cas de non allotissement). pour le(s) lot(s) n... de la procédure de passation du marché public (en cas d allotissement.) : (Indiquer l intitulé du ou des lots concernés tel qu il figure dans l avis d'appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) E - Délai de transmission, par le candidat retenu, des attestations sociales et fiscales. Pour permettre la signature et la notification du marché public, vous devez me transmettre, avant le, les documents figurant : (Cocher la ou les cases correspondantes.) en rubrique F (candidat individuel ou membre du groupement établi en France) ; en rubrique G (candidat individuel ou membre du groupement établi ou domicilié à l étranger). 6 Formulaire non obligatoire disponible, avec sa notice explicative, sur le site du ministère chargé de l Economie. Page 44 sur 52

F- Candidat individuel ou membre du groupement établi en France. F1 - Dans tous les cas : Une attestation de fourniture des déclarations sociales et de paiement des cotisations et contributions de sécurité sociale, prévue à l article L. 243-15 du code de sécurité sociale, émanant de l'organisme de protection sociale chargé du recouvrement des cotisations et des contributions datant de moins de 6 mois (articles D 8222-5-1 du code du travail et D. 243-15 du code de sécurité sociale). Le pouvoir adjudicateur ou l entité adjudicatrice s assurera de l authenticité de cette attestation, auprès de l organisme de recouvrement des cotisations de sécurité sociale. Les attestations et certificats délivrés par les administrations et organismes compétents prouvant que les obligations fiscales et sociales ont été satisfaites ou l état annuel des certificats reçus (formulaire NOTI2). F2 - Dans le cas où l'immatriculation de l entreprise au Registre du Commerce et des Sociétés (RCS) ou au Répertoire des Métiers (RM) est obligatoire, ou lorsqu'il s'agit d'une profession réglementée, l'un des documents suivants (article D 8222-5-2 du code du travail) : Un extrait de l'inscription au RCS (K ou K-bis), délivré par les services du greffe du tribunal de commerce et datant de moins de 3 mois. Une carte d'identification justifiant de l'inscription au RM. Un devis, un document publicitaire ou une correspondance professionnelle, à condition qu y soient mentionnés le nom ou la dénomination sociale, l adresse complète et le numéro d immatriculation au RCS ou au RM ou à une liste ou un tableau d un ordre professionnel, ou la référence de l agrément délivré par l autorité compétente. Un récépissé du dépôt de déclaration auprès d'un centre de formalités des entreprises pour les personnes en cours d'inscription. G - Candidat individuel ou membre du groupement établi ou domicilié à l étranger. G1 - Dans tous les cas : Un document qui mentionne (article D 8222-7-1 -a du code du travail) : o en cas d assujettissement à la TVA, son numéro individuel d'identification à la TVA en France, attribué par la direction des finances publiques en application de l'article 286 ter du code général des impôts. OU o pour le candidat individuel ou le membre du groupement qui n est pas tenu d avoir un numéro individuel d'identification à la TVA en France : un document mentionnant son identité et son adresse ou, le cas échéant, les coordonnées de son représentant fiscal ponctuel en France. Un document attestant de la régularité de sa situation sociale au regard du règlement CE n 883/2004 du 29 avril 2004 ou d'une convention internationale de sécurité sociale (article D 8222-7-1 -b du code du travail). Un document attestant qu il a satisfait à ses obligations de déclarations sociales et de paiement de ses cotisations sociales (article D 8222-7-1 -b du code du travail), parmi les documents suivants : Page 45 sur 52

o lorsque la législation du pays de domiciliation le prévoit, un document émanant de l'organisme gérant le régime social obligatoire et mentionnant que le cocontractant est à jour de ses déclarations sociales et du paiement des cotisations afférentes. OU o un document équivalent. OU o à défaut, une attestation de fourniture des déclarations sociales et de paiement des cotisations et contributions de sécurité sociale prévue à l'article L. 243-15 du code de la sécurité sociale. Dans ce cas, le pouvoir adjudicateur ou l entité adjudicatrice s assurera de l'authenticité de cette attestation auprès de l'organisme chargé du recouvrement des cotisations et contributions sociales. Un certificat établi par les administrations et organismes du pays d'origine compétents prouvant que les obligations fiscales et sociales ont été satisfaites (article 46-II du code des marchés publics). Lorsqu'un certificat n'est pas délivré par le pays concerné, il peut être remplacé par une déclaration sous serment, ou dans les Etats où un tel serment n'existe pas, par une déclaration solennelle faite par le candidat individuel ou le membre du groupement devant l'autorité judiciaire ou administrative compétente, un notaire ou un organisme professionnel qualifié du pays. G2 - Dans le cas où son immatriculation à un registre professionnel dans le pays d'établissement ou de domiciliation est obligatoire, l'un des documents suivants (article D 8222-7-2 du code du travail) : Un document émanant des autorités tenant le registre professionnel ou un document équivalent certifiant cette inscription. Un devis, un document publicitaire ou une correspondance professionnelle, à condition qu y soient mentionnés le nom ou la dénomination sociale, l adresse complète et la nature de l inscription au registre professionnel. Pour les entreprises en cours de création, un document émanant de l'autorité habilitée à recevoir l'inscription au registre professionnel et attestant de la demande d'immatriculation audit registre datant de moins de six mois. H - Signature du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice). A, le Signature (représentant du pouvoir adjudicateur ou de l entité adjudicatrice habilité à signer le marché public ou l accord-cadre) Date de mise à jour : 20/12/2011. Page 46 sur 52

MARCHES PUBLICS ET ACCORDS-CADRES ETAT ANNUEL DES CERTIFICATS REÇUS 7 NOTI2 Le formulaire NOTI2 est un modèle d état annuel des certificats reçus, qui peut être utilisé par le candidat auquel il est envisagé d attribuer un marché ou un accord-cadre, pour justifier de la régularité de sa situation au regard de ses obligations fiscales et sociales. Ce document remplace auprès des acheteurs publics les attestations et certificats fiscaux et sociaux que le candidat doit produire avant la signature du marché public ou de l accord-cadre (formulaire NOTI1). Certains de ces certificats et attestations peuvent être obtenus en ligne, sur les sites suivants : http://www.urssaf.fr/ et http://www.impots.gouv.fr/. A - Situation du candidat. A1 - Situation fiscale. (Cocher la case correspondante.) L entreprise : 1. est une société ou une association soumise, de plein droit ou sur option, à l impôt sur les sociétés et paie cet impôt elle-même ; 2. appartient à un groupe dont l impôt sur les sociétés (IS) est payé par la société-mère, ce qui explique la présentation d un volet n 2 de la liasse 3666, ou d une attestation fiscale obtenue par voie dématérialisée, établi au nom de cette dernière pour le paiement de l IS ; Les entreprises relevant de la Direction des Grandes Entreprises (DGE) sont dispensées de produire les certificats fiscaux dès lors que cette direction est habilitée à délivrer le formulaire NOTI2. [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale de la société mère, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie, son numéro SIRET et TVA intracommunautaire.] 3. est une entreprise individuelle, ou une EURL soumise à l impôt sur le revenu ; 4. est une société de personnes ou un groupement d intérêt économique composé(e) des personnes physiques ou morales suivantes, elles-mêmes passibles de l impôt sur le revenu (IR) ou de l IS à raison de leur part dans les résultats. [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale de chaque associé, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie, son numéro SIRET et TVA intracommunautaire.] 7 Formulaire non obligatoire disponible, avec sa notice explicative, sur le site du ministère chargé de l Economie. Page 47 sur 52

A2 - Situation sociale. (Cocher la ou les cases correspondantes.) 5. L entreprise (individuelle ou sous forme sociale) ou l association est assujettie au paiement des cotisations et des contributions sociales à l URSSAF ou à une caisse générale de sécurité sociale (CGSS). Elle possède... (nombre) établissements en France. Le nombre de certificats qu elle doit fournir à ce titre est de... compte tenu des regroupements de paiement auprès des URSSAF. 6. L entreprise (individuelle ou sous forme sociale) ou l association est assujettie au paiement des cotisations et des contributions sociales à la mutualité sociale agricole. Elle possède... (nombre) établissements en France. Le nombre de certificats qu elle doit fournir à ce titre est de... ; Si le chef d entreprise ou d exploitation n est pas assuré à la mutualité sociale agricole pour le risque maladie, il doit en outre fournir un certificat de l organisme assureur (article L. 731-30 du code rural et de la pêche maritime) auprès duquel il est assuré, et qu il désigne ci-dessous : Si le chef d entreprise ou d exploitation n est pas assuré à la mutualité sociale agricole pour le risque accident du travail et maladies professionnelles, il doit en outre fournir un certificat du groupement (article L. 752-14 du code rural et de la pêche maritime) qu il désigne ci-dessous : Si l exploitation est située dans les DOM, le chef d entreprise ou d exploitation doit fournir un certificat de la CGSS pour les cotisations et contributions sociales et le cas échéant du groupement (article L. 752-14 du code rural et de la pêche maritime) pour le risque accident du travail et maladies professionnelles. Il désigne ci-dessous la CGSS et le cas échéant le groupement : Page 48 sur 52

7. L exploitant individuel, assujetti au régime de protection sociale des travailleurs non salariés non agricoles, doit fournir deux certificats supplémentaires (caisse maladie obligatoire, caisse vieillesse obligatoire) ; Dénomination de ces caisses : 8. L entreprise ou l association est assujettie au règlement d une cotisation auprès d une caisse de congés payés. Elle doit donc fournir un certificat supplémentaire (caisse de congés payés). L entreprise ou l association qui relève d un secteur d activité soumis au règlement d une cotisation auprès d une caisse de congés payés, mais qui n emploie pas de salarié, n a donc pas à cocher la case. B - Certificats à fournir. Situation au 31 décembre (préciser l année). Certificats fiscaux à fournir : Tableau n 1 l entreprise relève de la direction des grandes entreprises (DGE). Certificats sociaux à fournir : Case cochée au A 1 ou 2 Volet n 1 de la liasse 3666 Volet n 2 de la liasse 3666 ou attestation obtenue par voie dématérialisée Volet n 3 de la liasse 3666 Case cochée au A URSSAF ou CGSS 5 (1) MSA. ou CGSS 5 et 6 (1) (2) Caisse maladie obligatoire Caisse vieillesse obligatoire Caisse congés payés Groupement * Organi smes. assureurs ** 3 5 et 7 (1) 4 (1) (2) (1) 5 et 8 (1) (1) en autant de certificats qu il y a d associés personnes physiques en définitive redevables de l impôt. (2) volet à fournir uniquement pour les associés passibles de l IS à l exception de ceux remplissant leurs obligations déclaratives et de paiement à la DGE au 31 décembre de l année précédent la demande. 5, 6 et 7 (1) (2) Tableau n 2 l entreprise ne relève pas de la direction des grandes entreprises (DGE). 5, 6 et 8 (1) (2) Case cochée au A Volet n 1 de la liasse 3666 Volet n 2 de la liasse 3666 ou attestation obtenue par voie dématérialisée Volet n 3 de la liasse 3666 5,7 et 8 (1) 1 ou 2 (1) 5,6,7 et 8 (1) (2) 3 6 (2) 4 (2) (3) (2) 6 et 8 (2) (1) si la case 2 a été cochée à la rubrique A, le volet relatif au paiement de l IS est au nom de la société mère. (2) en autant de certificats qu il y a d associés personnes physiques en définitive redevables de l impôt. (3) pour les associés passibles de l IS, volet à fournir en autant de certificats qu il y a d associés concernés. (1) En autant de certificats qu indiqués à la case 5 de la rubrique A. (2) En autant de certificats qu indiqués à la case 6 de la rubrique A. * visé à l article L 752-14 du code rural ** visés à l article L.731-30 du code rural Page 49 sur 52

Le directeur régional ou départemental des finances publiques du département de certifie avoir reçu les certificats fiscaux et sociaux mentionnés à la rubrique B relatifs à la situation au 31 décembre (indiquer l année)..de l entreprise ou de l association désignée ci-contre. A.., le Le directeur régional ou départemental des finances publiques L entreprise ou l association inscrit directement ci-dessous sa désignation et l adresse à laquelle l état annuel doit lui être renvoyé. Le délégué du directeur général chargé de la direction des grandes entreprises atteste que l entreprise ou l association désignée ci-contre est en règle au regard des obligations fiscales relevant de la compétence de ce service au 31 décembre (préciser l année) et certifie avoir reçu les certificats fiscaux et sociaux mentionnés à la rubrique B relatifs à sa situation à cette même date. A., le... Le délégué du directeur général en charge de la DGE Numéros SIREN et TVA intracommunautaire : C - Demande de délivrance d un état annuel des certificats reçus. C1 - Procédure de droit commun. Je soussigné, agissant : en mon nom ; [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat individuel ou du membre du groupement, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie, son numéro SIRET et TVA intracommunautaire.] au nom de l entreprise ou de l association ; [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat individuel ou du membre du groupement, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET et TVA intracommunautaire.] demande que me soit délivré, sur le présent document un état annuel des certificats fiscaux et sociaux relatifs à ma situation au 31 décembre de l année... (à préciser). À, le Signature Page 50 sur 52

C2 - Procédure optionnelle. Je soussigné..., agissant : en mon nom ; [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat individuel ou du membre du groupement, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie, son numéro SIRET et TVA intracommunautaire.] au nom de l entreprise ou de l association ; [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat individuel ou du membre du groupement, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET et TVA intracommunautaire.] demande que l état annuel des certificats reçus me soit délivré selon la procédure optionnelle. J autorise, dans le cadre de la procédure optionnelle, le directeur régional ou départemental des finances publiques à recueillir les certificats fiscaux et sociaux me concernant auprès des administrations et organismes désignés ci-après et les comptables et organismes concernés à lui délivrer lesdits certificats. À, le Signature Adresse des administrations ou organismes qui délivrent les certificats fiscaux et sociaux (Indiquer la dénomination de l administration ou de l organisme, son adresse exacte, le service ou bureau concerné, les numéros de téléphone et de télécopie.) du service des impôts des particuliers (SIP), lorsqu il est mis en place, qui atteste d une part de la régularité de la situation de l entreprise au regard du paiement de l impôt sur le revenu (IR), et d autre part de la régularité de la situation de l entrepreneur ou de l associé au regard de la déclaration de revenus (n 2042) lui incombant à cette date : du comptable des finances publiques, lorsque le SIP n est pas mis en place, qui atteste de la régularité de la situation de l entreprise au regard du paiement de l impôt sur le revenu (IR) : Page 51 sur 52

du responsable du centre des finances publiques, lorsque le SIP n est pas mis en place, qui atteste de la régularité de la situation de l entrepreneur ou de l associé au regard de la déclaration de revenus (n 2042) lui incombant à cette date : du responsable du service des impôts des entreprises (SIE) ou de la direction des grandes entreprises (DGE), qui atteste de la régularité de la situation de l entreprise ou de l association au regard du dépôt des déclarations de résultats (BIC, BNC, BA, IS) et de taxes sur la valeur ajoutée (TVA) ainsi que du paiement des cotisations d impôt sur les sociétés (IS) et de taxes sur la valeur ajoutée (TVA) lui incombant à cette date : de l URSSAF ou de la caisse générale de sécurité sociale, qui atteste de la régularité de la situation de l entreprise ou de l association au regard de ses obligations en matière de cotisations et de contributions sociales : (Préciser le numéro de cotisant.) de la mutualité sociale agricole, qui atteste de la régularité de la situation de l entreprise ou de l association au regard de ses obligations en matière de cotisations et de contributions sociales : (Préciser le numéro d adhérent.) de la caisse maladie obligatoire, qui atteste de la régularité de la situation de l entreprise au regard de ses obligations en matière de cotisations : (Préciser le numéro d affiliation.) de la caisse vieillesse obligatoire, qui atteste de la régularité de la situation de l entreprise au regard de ses obligations en matière de cotisations : (Préciser le numéro d assuré.) de la caisse congés payés, qui atteste de la régularité de la situation de l entreprise ou de l association au regard de ses obligations en matière de cotisations : (Préciser le numéro de cotisant.) Page 52 sur 52