DIU Rééducation Périnéale Troubles neuro périnéaux et sclérose en plaques 1ere partie Dr Frédérique LE BRETON Service de Neuro-Urologie et d Explorations Périnéales, hôpital Tenon. Paris
Troubles urinaires de la sclérose Epidémiologie en plaques -TVS = Quasi systématiques au cours de l évolution de la SEP Polymorphes, variables au fil du temps -Retentissement : fonctionnel (qualité de vie+++) Vital (complications organiques) -En règle, peu délétère : pb de qualité de vie dans stratégie diagnostic et thérapeutique
Epidémiologie des TVS Prévalence des TVS - 3 à 96,8%. Hétérogéneïté des TVS lié au type évolutif, durée de la maladie, handicap et probable sous-estimation. - TVS apparaissent durant les 1 premières années de la maladie (96% cas) [Mayo ME. Urology 1992] - Délai d apparition : médiane égale à 6 ans -Présence de TVS inauguraux : -Plus grand nombre de TVS ultérieurs -Tableau urodynamique plus marqué -Évolution prolongée des TVS - TVS dès la première poussée dans 1% cas ( à 14%) [Medline revue littérature 196-211. 326 articles M Deseze]
Clinique Importance de l interrogatoire spécifique SEP Type de SEP: rémittente? Progressive?EDSS Date de la dernière poussée Atcd gynécologique, obstétricaux, radiothérapie, cancer Interrogatoire spécifique TVS/TAR/TGS Syndrome clinique d hyperactivité vésicale, Dysurie (Score USP) Constipation, Dyschésie (NBD) Diminution libido Gène clinique +++ Qualiveen, PGI S, EVA Il n y a pas de symptomatologie clinique spécifique de l âge de la durée d évolution de la maladie de la forme évolutive de la maladie
Clinique Syndrome clinique d hyperactivité vésicale (Over active bladder) Signes irritatifs : médiane 65% (37-99% des cas) Tableau clinique le plus fréquent Urgenturie, Fuites sur urgenturies (19 à 8% cas) Pollakiurie diurne, nycturie (37 à 99%) Impériosités circonstancielles (eau, froid, émotion) Signes obstructifs : 34 à 79% cas Dysurie, difficulté au déclenchement mictionnel, Poussée abdominale, miction en plusieurs jets Sensation de vidange vésicale incomplète Rétention urinaire chronique (25%cas)
Clinique S irritatifs + S. Obstructifs fréquents : 1 patient/2 59%, 51% (Giannantoni 1998) Genre : OAB et incontinence + fréquents chez la femme Dysurie et rétention + fréquents chez l homme -Polymorphes : variabilité des symptômes (1/3 nouveaux symptômes en 4 ans, indépendant du statut neurologique) - Interrogatoire peu corrélée à la typologie clinique : Pas de lien entre symptômes et pronostic uronéphrologique. 52% d anomalies urodynamiques chez patients asymptomatiques RPM non perçu 47 % des patients rétentionnistes Nécessite d une prise en charge comportant : -interrogatoire, calendrier mictionnel -Bilan urodynamique et bilan iconographique
Clinique Symptomatologie clinique Variable au cours du temps Non correlée au type et severité de l atteinte Peu correlée à typologie urodynamique Sévérité des TVS - corrélée à EDSS, durée d évolution de SEP - corrélée à la sévérité du sd pyramidal - corrélée avec présence d un syndrome cérébelleux Répercussion majeure dans la vie quotidienne (qualiveen, PGI, SF 36).
EVALUATION DES TVS RETENTISSEMENT SOCIAL Catalogue mictionnel : Mesure du nombre de miction, quantité d urines Mesure du handicap : Score EDSS (Échelle de Kurtzke) Environnement socio familial, professionnel. Évolution de la maladie (poussée récente? ) Échelles Score de symptômes (USP) Score de qualité de vie (Qualiveen, PGI S, EVA) Échelles dépression, MMS
Typologie urodynamique Toux Toux B1 Cap Max Ordre de Miction Miction Fin de Miction Toux 1 er tableau (7% des patients) Hyperactivité vésicale (PKU, URG, IU) Dysurie dyssynergie VS hyperactivité détrusor Cysto PR 5ml EMG det#1 EMG 2 uv 1 6 Pdet 4 cmh2o 2 6 Pves 4 cmh2o 2 6 Pabd 4 cmh2o 2 6 Vinfus 4 ml 2 1 2 129 233 ST PB V B1 V CM M FM T T T ODM 25 s : :5 1:4 2:3 3:2 4:1 5: Débimétrie : attente, miction en plusieurs jets, Crédé, résidu. Défaut de compliance: 2% à 1% Cystomanométrie : détrusor hyperesthésique, contraction désinhibée, diminution capacité vésicale
Typologie urodynamique 2ème tableau (2-3% des patients) DYSURIE Rétention Nycturie Possible miction par regorgement : PKU, IUI Débimétrie P. Abdo#2 1 Débit ml/s 5 4 3 Pabd cmh2o 2 QM = 7,9 ml/s C y s t o P R 5 m l E M G # 3 E M G u V P v e s c m H 2 O P a b d c m H 2 O 2 6 4 2 6 4 2 R i r e s P a r l e P e r c u s s i o n s Vol. Uriné ml 1 4 3 2 V i n f u s m l 6 4 2. V o = 2 m l 1 S T T T P B T T T B1 T T P. V o R P C M O D M 5 5 s : 1 : 5 3 :4 5 : 3 7 :2 9 : 1 1 1 : T DM QM FM 15 s :15 :45 1:15 1:45 2:15 Cystomanométrie : détrusor hypoesthésique, hypocontractile, Débimétrie : attente, miction par hypercompliant poussée abdominale, résidu +++ hypoactivité détrusor
Typologie urodynamique Faible corrélation clinique et urodynamique Activité détrusorienne normale: 1% à 34% Evolution au cours du temps DVS stable Hypoactivité vers une hyperactivité détrusorienne Influence possible: sexe: régime de pressions plus élevé homme Statut neurologique: HAD et DVS croissante avec EDSS, Barthel, sd pyramidal; moins avec l hypocontractilité Durée d évolution prévalence augmentée de la DVS (48% après 19 mois) De la présence d une poussée Pas d influence spécifique de l âge ou de la forme évolutive
Bilan morphologique Echographie pelvienne (vessie pleine) Recherche signes de lutte (épaississement paroi vésicale) calcul, adénome prostatique (diagnostic différentiel) Mesure du résidu post mictionnel. Recherche d un retentissement sur le haut appareil urinaire (dilatation pyelo calicielle) Séquelles de pyélonéphrites
Bilan morphologique UCRM/ urétrocystographie rétrograde et mictionnelle vessie de lutte, diverticules reflux vésico-urétéral RVU grade 2 unilatéral RVU grade 2 bilatéral RVU grade 4 bilatéral
Autres examens Biologie Créatinine, Urée (mesure de la fonction rénale) Clairance créatinine ECBU Cystoscopie: Recherche de causes locales (sténose, HBP, tumeur) Surtout si SAD, hématurie, AS long court, IU répétition Electrophysiologie périnéale : recherche dénervation périphérique, altération latence sacrée. Scintigraphie rénale : apprécie le fonctionnement du parenchyme rénal