Traitement du diabète de type 2 Actualisation des recommandations ANAES et AFSSAPS Novembre 2006
Objectifs idéaux du traitement du diabète de type 2 La prévention et le traitement de la microangiopathie et de la macroangiopathie diabétiques reposent sur : Des mesures hygiéno-diététiques, l exercice physique, une perte de poids et l arrêt du tabac (Reco de grade C) La recherche de la normalisation glycémique définie par une HbA1c inférieure à 6,5% (Reco de grade B). Une prise en charge précoce et stricte des cofacteurs de risque : Pression Artérielle : contrôle tensionnel strict < 130/80 (Reco de grade B)
Objectifs idéaux du traitement du diabète de type 2 Lipides : cibles pour le LDL-cholestérol graduées selon un niveau de risque cardiovasculaire croissant : - LDL-cholestérol < 1.9g/l n est réservé qu au petit nombre de patients sans autre facteur de risque additionnel, dépourvu de microangiopathie* et dont le diabète évolue depuis moins de 5 ans (Reco de grade B) - LDL-cholestérol < 1.6 gl chez les autres patients présentant au plus un facteur de risque additionnel (Reco de grade B) - LDL-cholestérol <1.3 g/l chez les patients présentant au moins deux facteurs de risque additionnels à un diabète évoluant depuis - de 10 ans. - LDL-cholestérol <1g/l - Chez les patients en prévention secondaire - Ou à risque équivalent : - Soit ayant une atteinte rénale (albuminurie>300 mg/j ou DFG <60ml/min), - Soit un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et au moins deux facteurs de risque additionnels (Reco de grade b)
ETAPES THERAPEUTIQUES
PASSAGE A L INSULINE CHEZ DIABETIQUE TYPE 2 L insulinothérapie de première intention : une seule injection d une insuline intermédiaire¹ ou d un analogue lent², Dose initiale faible, de 10 à 12 unités Auto surveillance glycémique avec dans tous les cas glycémie au réveil + glycémie en fin d après-midi en cas d association d un sulfamide hypoglycémiant Objectif glycémique pour la glycémie au réveil : de 0.80 g/l à 1.20 g/l Information du patient sur la nécessité d augmenter régulièrement la dose d insuline et que la dose permettant d atteindre l objectif dépasse souvent 40 unités Augmentation de la dose tous les 2 ou 3 jours suivant l insuline (2 J avec la NPH et la Détémir et 3 J avec la Glargine) Accompagnement par une infirmière pour l augmentation de la dose chaque fois que nécessaire. 1 insuline INSULATARD, insuline INSUMAN BASAL, insuline UMULINE NPH 2 insuline Détémir : insuline LEVEMIR insuline Glargine : insuline LANTUS
PASSAGE A L INSULINE CHEZ DIABETIQUE TYPE 2 En cas d échec, une insulinothérapie intensifiée (2 à 4 injections par jour) doit être mise en œuvre par exemple : - 2 à 3 mélanges : Intermédiaire + Rapide ou + Analogue rapide en pré-prandial (Accord professionnel). - A ce stade, les insulinosécréteurs seront arrêtés. - Par contre, la metformine peut être poursuivie, en l absence d intolérance et de contre-indication, dans l objectif de limiter la prise de poids (grade B).
Facteurs de risque de maladie coronaire, à prendre en compte chez les sujets diabétiques. Age : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus, Antécédents familiaux d accident d cardiovasculaire précoce : Infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 55 ans chez le père ou parent du premier degré de sexe masculin ; ou avant 65 ans chez la mère ou parent du premier degré de sexe féminin AVC précoce (<45 ans) Tabagisme en cours ou arrêté depuis moins de 3 ans. Hypertension artérielle rielle (PA supérieure ou égale à 130/80 mmhg) ou traitement antihypertenseur en cours. Dyslipidémie : LDL 1.60 g/l (4,1 mmol/l) HDL cholestérol 0,40 g/l (1,0 mmol/l) Hypertriglycérid ridémie > à 2 g/l Présence d une d microalbuminurie > 30 mg/24 h. Insuffisance rénale avec clairance < 60 ml/mn ou protéinurie > 300 mg/24h Facteur protecteur HDL-Cholestérol 0,60 g/l (1,6 mmol/l) : soustraire alors «un risque» au score de niveau de risque
TRAITEMENT DYSLIPIDEMIE DANS LES SITUATIONS DE PREVENTION CARDIOVASCULAIRE SECONDAIRE OU DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE EQUIVALENT A UNE PREVENTION SECONDAIRE 1. Patient avec antécédents cardiovasculaires : De maladie coronaire avérée Ou De maladie vasculaire avérée 2. Patient sans antécédents cardiovasculaires mais à haut risque cardiovasculaire défini par : Soit une atteinte rénale, elle-même définie par une albuminurie > 300 mg/24h ou par un débit de filtration glomérulaire < 60ml/mn Soit un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et au moins deux autres facteurs de risque
TRAITEMENT DYSLIPIDEMIE DANS LES SITUATIONS DE PREVENTION CARDIOVASCULAIRE SECONDAIRE OU DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE EQUIVALENT A UNE PREVENTION SECONDAIRE Introduire, quel que soit le niveau du LDL-cholestérol, une statine ayant démontré une efficacité sur la réduction du risque de complication ischémique (Atorvastatine, Simvastatine) (reco de grade A) Les posologies respectives de ces deux statines dans les études HPS et CARD sont de 40 mg pour la Simvastatine et de 10 mg pour l Atorvastatine. Chez les patients diabétiques coronariens ou à risque cardiovasculaire majeur présentant une intolérance aux statines ou une hypertriglycéridémie exclusive (LDL-cholestérol < 1g/l et TG > 2 g/l) et un HDL-cholestérol < 0,40 g/l ou bien encore une hypertriglycéridémie importante (TG > 4 g/l), l utilisation du gemfibrozil est possible.
TRAITEMENT DYSLIPIDEMIE DANS LES SITUATIONS DE PREVENTION CARDIOVASCULAIRE SECONDAIRE OU DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE EQUIVALENT A UNE PREVENTION SECONDAIRE L administration de faibles doses d aspirine (75 mg à 300 mg) est recommandée chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire (grade B) en association au traitement hypolipémiant.
Conseil diététique dans le diabète de type 2 LES ALIMENTS A EVITER NE SONT PAS LES GLUCIDES MAIS LES LIPIDES. LA REDUCTION DES GRAISSES ALIMENTAIRES EST CRUCIALE CHEZ LE DIABETIQUE. Les règles diététiques doivent être suivies régulièrement et de façon prolongée pour un bénéfice le plus souvent ignoré, parfois flou et de toutes façons lointain : OBSERVANCE AU LONG COURS MEDIOCRE Le conseil diététique chez un homme ou une femme qui pendant des annèes a eu de mauvaises habitudes alimentaires doit être réaliste. Le conseil diététique doit être individualisé. Le conseil diététique doit être familial. Le médecin doit éviter attitudes régulièrement inefficaces : le laxisme débonnaire et l autoritarisme sectaire.
DIABETE DE TYPE II Conseils aux sujets obèses pour augmenter l activitl activité physique dans la vie quotidienne Marcher est nécessaire pour contrôler votre poids, Déplacez-vous à pied : objectif 30 min minimum de marche rapide par jour, Marchez lors de votre trajet pour vous rendre au travail ou dans les magasins, Si vous utilisez le bus, descendez à un arrêt avant votre station, Utiliser les escaliers à la place de l ascenseur ou des escaliers mécaniques, Eviter de rester assis, pendant des périodes prolongées, Si vous avez un jardin, passez plus de temps à y travailler, Si vous avez un chien, promenez-le souvent et plus longtemps.
DIABETE DE TYPE II Le pied diabétique : Dépister le pied artériopathique Claudication intermittente (inconstante) Pied froid, pâle à l élévation, cyanosé en déclive Pied maigre, atrophique Ongles épaissis, dépilation Pouls non ou mal perçus Souffle vasculaire Lenteur du remplissage veineux Réflexes ostéotendineux et sensibilité normaux
DIABETE DE TYPE II Le pied diabétique Gestes à éviter ; Il ne faut pas : Marcher pieds nus. Couper les ongles à angle vif : il faut les limer. Utiliser un instrument tranchant pour cor et durillon : attention à la «chirurgie des salles de bain». Utiliser des coricides. Prendre des bains de pieds prolongés.
DIABETE DE TYPE II Patients à risque : assurer la protection des pieds : Etre attentif aux choix des chaussures qui doivent être achetées en fin de journée : plusieurs paires sont nécessaires pour varier les appuis et frottements. Contrôler l absence de corps étranger avant de se chausser. Limiter les talons à 5 cm. Inspecter chaque jour au besoin à l aide d un miroir. Requérir l aide d une tierce personne si nécessaire. Signaler immédiatement toute lésion suspecte. Laver chaque jour les pieds à l eau tiède et au savon. Bien sécher notamment entre les orteils. En cas de peau sèche, appliquer une crème hydratante neutre. Poncer les zones d hyperkératose (pierre-ponse ou quick-lime.) Eviter les ongles trop courts. Chaussettes en fibres naturelles, changées tous les jours.
IEC CHEZ L INSUFFISANT RENAL Débuter par une posologie basse, puis augmenter progressivement par paliers d au moins 4 semaines, d autant plus que le patient est âgé et la fonction rénale altérée. L augmentation des doses se fait jusqu à atteinte des cibles thérapeutiques. Dosage de la créatininémie et de la kaliémie recommandé: après 7 à 15 jours de traitement initial après chaque modification de la posologie du fait du risque de baisse (fonctionnelle) de la fonction rénale sous antagoniste du système rénine-angiotensine
IEC CHEZ L INSUFFISANT RENAL En cas d augmentation de la créatininémie de plus de 30% : Arrêter temporairement les IEC, Qui pourront être réintroduits progressivement après avoir écarté une sténose d artère rénale L arrêt temporaire du traitement est envisagé pour une hyperkaliémie supérieure à 6 mmol/l. Pour une kaliémie comprise en 5 et 6 mmol/l, un écart diététique est recherché puis un traitement diurétique hypokaliémiant (thiazidique ou diurétique de l anse) est conseillé.
IEC CHEZ L INSUFFISANT RENAL A posologie stable, une surveillance clinique et biologique d un traitement par antagoniste du système rénine-angiotensine est conseillée à la fin du premier mois, comprenant notamment : La mesure de la pression artérielle Le dosage de la protéinurie des 24 heures De la kaliémie Et de la créatininémie