S. Wakrim, O. Traoré, O. Amriss, N. Moussali, N. El Benna, A. Gharbi Service de radiologie 20 aout, CHU Ibn Rochd CASABLANCA
PLAN I- Introduction II- Rappel anatomique du poignet 1- Squelette osseuse 2- Système musculo-ligamentaire 3-Vascularisation III- Radio anatomie normale du poignet en IRM IV- Certaines pathologies du poignet IV- QCM V- Conclusion
Introduction L imagerie du poignet est actuellement incontournable dans la prise en charge de la pathologie du poignet permettant de répondre à une exigence de récupération rapide et la plus complète possible. Les radiographies standard restent la première étape obligatoire et parfois suffisante au diagnostic. L IRM est souvent le complément idéal avant d envisager une imagerie avec opacification articulaire (étude ligamentaire). L échographie étudie facilement les tendons et possède l avantage, outre sa disponibilité, de l étude dynamique.
1- Squelette osseuse L anatomie des os du poignet, subdivisés en: - Radius, - Ulna, - Os du carpe: 2 rangées - Supérieure (4 os) : a) Scaphoïde b) Lunatum (semi lunaire) c) Triquétrum (ou Pyramidal) d) Pisiforme - Inférieure (4 os) e) Trapèze f) Trapézoide g) Capitatum (grand os) h) Hamatum (os crochu) - Os métacarpiens
2- Ligaments A- ligaments extrinsèques: face palmaire: Ligament scapho-triquétral (STq) Ligament radio-luno-triquétral: faisceaux radio-lunaire et lunotriquétral (RLT) Ligament radio-scapho-capitatal: faisceaux radio-scaphoïdien et scapho-capital (RSC) Ligaments ulno-lunaire (UL) et ulno-triquétral (UTq) Ligament collatéral radial (LCR) Ligament radio-scapho-lunaire
FACE DORSALE Ligament scapho-triquétral (STq) Ligament radio-triquétral (RLT) Ligaments ulno-lunaire et ulnotriquétral
B- Ligaments intrinsèques Ligament scapholunaire (LSL) Lunotriquétral (LLT) TFCC (triangular fibrocartilage complex) : -Moyen d union entre l ulna et le radius - Fibrocartilage prolongeant la surface articulaire radiale
Coupe frontale, montre la portion médiane de ligament scapholunaire (LSL) Coupe axiale montre les deux portions ventrale et dorsale du ligament scapholunaire (LSL)
2- Muscles extrinsèques Plan superficiel: Long supinateur (= brachio-radial) Radiaux Long extenseur radial du carpe (LERC) Court extenseur radial du carpe (CERC) Extenseur commun des doigts Cubital postérieur (= extenseur ulnaire du carpe (EUC)) Grand palmaire (=fléchisseur radial du carpe (FRC)) Cubital antérieur (= fléchisseur ulnaire du carpe (FUC)) Muscles du pouce Long abducteur (LA) Court extenseur (CE) Long extenseur (LE) Plan superficiel: Fléchisseurs des doigts superficiels et profonds Long fléchisseur (LF)
Rétinaculum des fléchisseurs = ligament carpien transverse large ligament s étendant entre le scaphoïde et le trapèze d une part, et le pisiforme et l os crochu d autre part.
Canal carpien Canal ostéo ligamentaire Plancher = 2 rangée os du carpe forme concave en avant Plafond= rétinaculum des fléchisseurs tendu entre os crochu et pisiforme Contenu Nerf médian 9 Tendons (2 fois 4 fléchisseurs + long fléchisseur du pouce) NB: Une compression de ce nerf médian au niveau du canal carpien peut conduire à des paresthésies et à une amyotrophie des muscles thénars (Syndrome du tunnel carpien).
Loge de Guyon limité médialement par le pisiforme et le crochet de l'hamatum latéralement = canal ulnaire Plancher: par le rétinaculum des fléchisseurs Toit: composé du ligament carpien, du muscle court palmaire et du fascia palmaire Contient le nerf cubital (ulnaire) l artère cubitale et le tendon cubital antérieur (FUC)
3- Vascularisation de la main Anastomose distale entre l artère radiale et l artère cubitale 2 arcades palmaires : profonde et superficielle
IRM Examen de deuxième intention après l exploration radiographique standard. Non invasif Peut être couplé à une opacification articulaire (arthroirm) mais moins bonne résolution spatiale que l arthroscanner. Permet l étude de: Os (corticale + spongieux) et parties molles Tendons Recherche les tumeurs et l ostéonécrose
Installation: Décubitus dorsal Antenne dédiée Bras le long du corps Prono-supination neutre IRM Coupes axiales en pondération T1 et T2 avec saturation de graisse (SPIR) Coupes sagittales et coronales en pondération T1 après injection de Gadolinium
Ulna Radius. 1- Tendon fléchisseur ulnaire du carpe. 3- Tendon extenseur ulnaire du carpe. 4- Tendon extenseur du petit doigt. 5- Tendons du muscle extenseur commun des doigts 6- Tendon du muscle long extenseur du pouce. 8- Tendon court extenseur radial du carpe. 9- Tendon long extenseur radial du carpe. 10- Veine céphalique. 11- Tendons court extenseur du pouce & long abducteur du pouce. 12- Tendons et muscle long fléchisseur du pouce. 13- Nerf médian. 14- Tendon fléchisseur radial du carpe. 15- Tendon du long palmaire. 16- Tendons du fléchisseur superficiel des doigts. 17- Tendons du fléchisseur profond des doigts. 18- Artère et nerf ulnaire. 33- Artère radiale.
3 4 5 6 8 9 Ulna 17 Radius 10 33 1 18 1, Muscle et tendon fléchisseur ulnaire du carpe. 3, Tendon extenseur ulnaire du carpe. 4, Tendon extenseur du petit doigt. 5, Tendons du muscle extenseur commun des doigts 6, Tendon du muscle long extenseur du pouce. 8, Tendon court extenseur radial du carpe. 9, Tendon long extenseur radial du carpe. 16 13 14 12 10, Veine céphalique. 12, Tendons et muscle long fléchisseur du pouce. 13, Nerf médian. 14, Tendon fléchisseur radial du carpe. 16, Tendons du fléchisseur superficiel des doigts. 17, Tendons du fléchisseur profond des doigts. 18, Artère et nerf ulnaire. 33, Artère radiale.
Ulna Os semilunaire. Radius 1, Muscle et tendon fléchisseur ulnaire du carpe. 3, Tendon extenseur ulnaire du carpe. 4, Tendon extenseur du petit doigt. 5, Tendons du muscle extenseur commun des doigts 6, Tendon du muscle long extenseur du pouce. 8, Tendon court extenseur radial du carpe. 9, Tendon long extenseur radial du carpe. 10, Veine céphalique. 12, Tendons et muscle long fléchisseur du pouce. 13, Nerf médian. 14, Tendon fléchisseur radial du carpe. 16, Tendons du fléchisseur superficiel des doigts. 17, Tendons du fléchisseur profond des doigts. 18, Artère et nerf ulnaire.
Os triquetrum Os scaphoïde 1, Muscle et tendon fléchisseur ulnaire du carpe. 3, Tendon extenseur ulnaire du carpe. 4, Tendon extenseur du petit doigt. 5, Tendons du muscle extenseur commun des doigts 6, Tendon du muscle long extenseur du pouce. 8, Tendon court extenseur radial du carpe. 9, Tendon long extenseur radial du carpe. 10, Veine céphalique. 12, Tendons et muscle long fléchisseur du pouce. 14, Tendon fléchisseur radial du carpe. 15, Tendon du long palmaire. 18, Artère et nerf ulnaire.
Os triquetrum Os hamatum Os capitatum Os pisiforme Os scaphoïde 3, Tendon extenseur ulnaire du carpe. 4, Tendon extenseur du petit doigt. 5, Tendons du muscle extenseur commun des doigts 6, Tendon du muscle long extenseur du pouce. 8, Tendon court extenseur radial du carpe. 9, Tendon long extenseur radial du carpe. 10, Veine céphalique. 13, Nerf médian. 14, Tendon fléchisseur radial du carpe. 18, Artère et nerf ulnaire.
Os hamatum Os capitatum Os trapèzoïde Os trapèze 3, Tendon extenseur ulnaire du carpe. 4, Tendon extenseur du petit doigt. 5, Tendons du muscle extenseur commun des doigts et de l'index. 6, Tendon du muscle long extenseur du pouce. 8, Tendon court extenseur radial du carpe. 9, Tendon long extenseur radial du carpe. 13, Nerf médian. 14, Tendon fléchisseur radial du carpe. 18, Artère et nerf ulnaire. 29, Tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts / Tendons du muscle fléchisseur profond des doigts.
MIV MIII MII MV 30 29 MI 31 12 12, Tendon du long fléchisseur du pouce. 29, Tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts / Tendons du muscle fléchisseur profond des doigts. 30, Muscles de l'hypothénar. 31, Muscles thénar. MV, 5éme métatarsien. MIV, 4éme métatarsien. MIII, 3éme métatarsien. MII, 2éme métatarsien. MI, 1er métatarsien.
MIII MIV MV 3 1 4 2 5 1- Muscle de la loge hypothénar 2- Tendons fléchisseur des doigts 3- Muscle de l'éminence thénar 4- Os trapézoïde 5- Os pisiforme MV, 5éme métatarsien. MIV, 4éme métatarsien. MIII, 3éme métatarsien.
MII MIII MIV MV 3 1 MI 4 2 5 6 1- Muscle de la loge hypothénar 2- Tendons fléchisseur des doigts 3- Muscle de l'éminence thénar 4- Os trapézoïde 5- Os pisiforme 6- Scaphoïde MI, 1 er métatarsien MII, 2éme métatarsien MV, 5éme métatarsien. MIV, 4éme métatarsien. MIII, 3éme métatarsien
MII MIII MI 9 8 3 7 4 6 5 1 2 1, Ulna (cubitus). 2, Radius. 3, Scaphoïde. 4, Semi-lunaire. 5, Os triquetrum (pyramidal). 6, Os hamatum (os crochu). 7, Os capitatum (grand os). 8, Os trapézoide. 9, Os trapéze. I, 1er métacarpien. MII, 2éme métacarpien MIII, 3éme métacarpien
Fractures des os du carpe (1) Fracture du scaphoïde (51-90 %). Plus fréquente des fractures du carpe Homme jeune, après un traumatisme en hyper-extension Souvent méconnues au stade initial, ce qui augmente le risque de pseudarthrose qui constitue leur principale complication. IRM méthodes alternatives la plus performante pour effectuer un diagnostic plus précoce. Fractures du triquetrum (20 à 30 %) Simple arrachement ligamentaire du tubercule dorsal (bien visible de profil) ou de fractures du corps, plus complexes Les fractures de l'hamatum (2 à 4 %) Concernent l'hamulus chez le joueur de golf ou de tennis, Reconnues devant une asymétrie, solution de continuité, ou anomalie de densité de l'image annulaire correspondant à l'hamulus. Fractures du corps surviennent pour des traumatismes plus sévères et s'accompagnent volontiers de luxations carpo-métacarpiennes des 4 et 5 rayons.
Fractures des os du carpe (2) Les fractures du trapèze (4 à 7 %) Parcellaires dans le cadre d'un arrachement ligamentaire, ou corporéales. Les fractures du capitatum Exceptionnelles Accompagnent le plus souvent une luxation trans-scapho-péri- lunaire. La fracture du trapézoïde Plus rare Accompagne le plus souvent une fracture de la base du deuxième métacarpien.
Coupes axiales en pondération T1: solution de continuité de l hamulus de l hamatum avec berges irrégulières en rapport avec une pseudarthrose Coupes coronales en pondération T1: solution de continuité de l os scaphoïde
Kyste mucoïde du poignet Petites lésions kystiques remplies d'un liquide gélatineux. Chez des femmes jeunes Pathologie bénigne Exerce un effet compressif dysfonctions douleurs ou des Dos du poignet: 70% des cas, au voisinage de l'espace scapho-lunaire. Les kystes mucoïde se développent à partir de la capsule articulaire.
En IRM, Hypointenses (ou isointenses selon le contenu du kyste) en T1 Hyperintense en T2. La paroi du kyste peut se rehausser après injection de gadolinium.
IRM du poignet. Coupe axiale, T2FATSAT: 1, Scaphoïde. 2, Capitatum. Flèche, Kyste mucoïde. IRM du poignet. Coupe axiale, T1FATSAT après gadolinium, 1, Scaphoïde. 2, Lunatum. 3, Triquetrum. Flèche, Kyste mucoïde. IRM du poignet. Coupe coronale, T2FATSAT. 1, 2éme métacarpien. 2, 3éme métacarpien. Flèche, Kyste mucoïde.
Ténosynovite de De Quervain Inflammation de la gaine entourant les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce (ténosynovite) qui cheminent tous deux dans le même tunnel fibreux, au bord externe du poignet, au contact du radius. Signes en regard de la styloïde radiale
Hyper-signal de la gaines synoviale du tendon long abducteur du pouce Ténosynovite des tendons long abducteur et court extenseur du pouce.
Ostéonécrose Coupes frontales montre un hypo signal en T1 du capitatum et une partie du hamatum Coupes frontales montre un hyper signal en T2 du capitatum et une partie de hamatum
Conclusion Le bilan imagerie en pathologie du poignet repose en 1 er lieu sur les radiographies (+/- écho) Le scanner (arthro) et l IRM seront effectués en 2éme intention, guidées par le bilan initial, mais sont souvent indispensable à un diagnostic précis guidant la prise en charge et évaluant le délai de reprise d activité.
QCM1 Quelles sont les examens imagerique de premières intension dans l exploration du poignet: A: IRM B: Arthro-IRM C: radiographies D: scanner E: Arthro-scanner F: arthrographie G: Echographie
QCM2 Quelles sont les examens qui permettent de mieux étudier les muscles, les tendons et les ligaments: A: IRM B: Arthro-IRM C: radiographies D: scanner E: Arthro-scanner F: Arthrographie G: Echographie
QCM 3 Les lésions les plus fréquentes retrouvées en IRM du poignet sont: A:Les lésions osseuses traumatiques B: Les lésions ligamentaires C: Les lésions chondrales D: Ostéonécrose E: Les lésions tendineuses F: Les tumeurs G: kystes
REPONSES AUX QCMS QCM1: C QCM2: A et G QCM3: A; E et G
Bibliographie Étude anatomique en échographie des ligaments extrinsèques du carpe service de radiologie - CHU de tours: X COUTOULY, P OMOUMI, L BARANTIN, F TRANQUART, L BRUNEREAU Evaluation clinique et imagerie du poignet traumatique et douloureux Dr a. benyamina, Dr M. PEYRE Dr L. MAJER, Dr R. CHEKROUN Hôpital National de Saint Maurice Le poignet douloureux chronique Philippe SAMSON Institut de la Main et du Membre Supérieur Clinique Monticelli - Marseille info-radiologie.ch Centre d imagerie ostéo-articulaire: www.image-echographie.net