EPREUVE DE REMPLISSAGE VASCULAIRE FLUID CHALLENGE: QUAND ET COMMENT L ADMINISTRER Maurel Véronique et Ducos Guillaume DESC de Réanimation Médicale Module Cardiovasculaire
DEFINITION Test diagnostique : révéler préchargedépendance bi ventriculaire. Créer conditions augmentation retour veineux (admission cœur D) Infusion rapide (débit élevé) soluté réalisant expansion secteur intravasculaire Protocoles MAPAR 2007, p 211
ERV: quand?
PRECHARGE-DEPENDANCE VES PRECHARGE
Écueil ERV Risque remplissage «abusif» Si Précharge-indépendance RV inutile (DC idem voire diminué) Aggravation œdème (pulmonaire, interstitiel) Contourner: indices prédictifs Littérature abondantes (européenne) Apports et limites
Prédire la réponse au remplissage Indices prédictifs de précharge dep: statiques Pression: PVC, PAPO Volumétrique: VTDVG / STDVG; VTDVD, VTDG Dynamiques: Basé sur ICP: variation respiratoire (PA, flux doppler, VCave): «delta» LJP F. Michard and J-L. Teboul Predicting Fluid Responsiveness in ICU Patients: A Critical Analysis of the Evidence Chest 2002;121
Indices statiques
Prédire la réponse au remplissage Indices prédictifs de précharge dep: statiques Pression: PVC, PAPO Volumétrique: VTDVG / STDVG; VTDVD, VTDG Dynamiques: Basé sur ICP: variation respiratoire (PA, flux doppler, VCave): «delta» LJP F. Michard and J-L. Teboul Predicting Fluid Responsiveness in ICU Patients: A Critical Analysis of the Evidence Chest 2002;121
Indices dynamiques
Limites ex. du PP Populations cibles? Contraintes ventilatoires: Volume courant HR/RR Rythme cardiaque régulier Seuils opératoires: 7 % - 13% (15-17%) «Zone grise» Erreur de mesure: précision Curseur Valeurs numériques
ERV sans RV? Lever de jambes passif Epreuve de remplissage endogène et réversible Critère de jugement= VES ou DC Limites: généralisation à valider, mécanismes intimes à préciser, modification RVeineux variable
Place ERV: 4 conditions 1. Situation critique (oxygénation): équilibre précaire a priori (balance) Circulatoire: optimiser DO2 Incrément DC (DO2): bénéfice (marqueurs) Hypoxie tissulaire Hypoxémie (risque hydrostatique et/ou V/Q) JL Vincent, Fluid challenge revisited, Crit Care Med 2006; 34 (5)
Place ERV: 4 conditions 2. Titration stricte fluides Théorie: impact diffusif Rationnel dans SDRA Situation hyperperméabilité capillaire: balance intra/extra-vasculaire
Place ERV: 4 conditions 3. Contexte: altération a priori de la précharge dépendance? Âge, terrain/anamnèse IVG IVD (CPC, CPA) SDRA Aggravation respiratoire remplissage phase aigue du choc septique
Place ERV: 4 conditions 4. Indices prédictifs pris à défaut : interprétation, discordants, limites, ou conviction de FN Stratégies actuelles de ventilation protectrice (généralisation): bas TV, limitation Pplat Défaut de validation dans situations spécifiques (SDRA)
L ERV n a pas sa place Dans les situations d urgence Dans les situations d hypovolémie flagrante Choc hémorragique Déshydratation extracellulaire évidente Sepsis à la phase aiguë* (*: hors composante cardiogénique)
«Dans de tels cas il n est pas nécessaire de rechercher des critères complexes et sophistiqués pour prédire la réponse hémodynamique au remplissage vasculaire qui doit être effectué sans délai» JL. Teboul, X. Monnet, Insuffisance circulatoire aiguë, SRLF 2009
Comment?
Comment? 1979 : Weil & Henning 100 à 200 ml mesure de la PVC,PAPO / 10 minutes selon 2-5/3-7 mmhg Fluid challenge revisited, Vincent, Crit Care Med, 2006 Et aujourd hui : Quel soluté? Quel volume? Sur quelle durée? Quels critères d efficacité? Limites et risques?
Solutés?
Volume?
Durée?
Critères de positivité?
Comment? Administration rapide (10, 15 minutes) de 250cc de cristalloïde ou d équivalent colloïde (à répéter éventuellement) Grade 1 C
Comment? Crit Care Med 2006 Cristalloide ou colloide Mais pas de solution idéale Dépend : Maladie sous jacente Type de pertes Sévérité de insuffisance circulatoire Concentration albumine sérique Risque du saignement
Comment?
Critères de jugement de l efficacité? «Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l insuffisance circulatoire» Recommandations d experts de la SRLF Teboul 2004 Sujets répondeurs si : > 10-15 % VES et/ou du Débit cardiaque Méthodes de mesure : cathétérisme droit, thermodilution transpulmonaire, échocardiographie (Accord fort)
Critères de jugement de l efficacité? Arguments en faveur de l efficacité du remplissage : Hémodynamique : Diminution en VM des delta PS, PP, down (Accord fort) Diminution de l ITV du flux Aortique (Accord fort) Augmentation de la Sv02 (Accord faible) Clinique : Diurèse, marbrure, pression artérielle, fréquence cardiaque, fonctions cognitives (Accord fort) Teboul, 2004
Critères de jugement de l efficacité? De Baker, 2004
Critères de jugement de l efficacité? Stricto sensus : réponse circulatoire par augmentation de VES (révèle réserve de précharge) Réponse «oxygènatoire» Bénéfice tissulaire = critères régionaux ou cellulaire «TEST DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE»
Limites et Risques? Hémodilution: Anémie, troubles de coagulation Risque allergiques Toxicité (rénale) Risque «diffusif»: hydrostatique (fonction perméabilité capillaire): Œdème pulmonaire (+ impact Va/Q), interstitiel périphérique, défaillance cardiaque, œdème cérébral Divers: hypothermie, troubles ioniques (AB)
Conclusion Test de précharge dépendance biventriculaire : mesure du débit cardiaque Sur un patient stabilisé, avec signes d hypoperfusion tissulaire et indices prédictifs non discriminants Aucune procédure standardisée : consigner (objectif, bornes), à protocoliser