LE CLUD de L institut Arnault Tzanck St laurent du var (06) Dr Jean-Pierre Ciebiera I) La structure : L Institut Arnault Tzanck est une clinique médico-chirurgicale privée à but non lucratif, gérée par l association «Les amis de la transfusion sanguine» depuis 1972. Elle emploie 543 salariés dont 181 infirmiers, 98 aides-soignants, 11 cadres infirmiers et 70 médecins salariés et libéraux. L Institut a une capacité d hospitalisation de 256 lits répartis ainsi : - 60 lits de Chirurgie Cardiaque. - 5 lits de Réanimation Cardiaque. - 72 lits dont 20 de surveillance continue, de Chirurgie Générale et de Spécialités : Digestive, Orthopédique, Thoracique, Vasculaire, Urologique, Ophtalmologique, O.R.L., Stomatologique, Réparatrice Reconstructrice et Esthétique - 33 places de Chirurgie et d Anesthésie Ambulatoires - 8 lits de Réanimation Médicale - 48 lits de Médecine (dont 12 de surveillance continue) dédiés aux malades en phase aiguë ou hospitalisés en vue d explorations : Cardiologie, Diabétologie, Endocrinologie-Nutrition, Gastro-Entérologie, Hépatologie, Hypertension, Néphrologie, Pneumologie, Rhumatologie. - 30 postes d Hémodialyse (dont 2 réservés à l entraînement à la dialyse hors centre) - 1 service d accueil des urgences UPATOU L institut bénéficie de 15 sites interventionnels : - 9 salles d opération - Une unité de chirurgie ambulatoire - Un bloc d endoscopie - Un service de radiologie avec 4 salles de radiologie, 2 salles d angiographie numérisées et une unité d échographie - Un département d hémodynamique - Un service de médecine nucléaire - Une unité d exploration fonctionnelle de cardiologie. - Un centre de kinésithérapie avec balnéothérapie.
II) Le Comité de Lutte contre la Douleur et prise en charge des soins de support CLUDS La lutte contre la douleur fait partie des objectifs prioritaires de l établissement, dès 1998 un CLUD a été mis en place. Dans un premier temps, le Dr Nadine Memran (chef de service du département douleur du CHU de Nice) en a assuré la présidence, relayée en 2004 par le Dr Jean-Pierre Ciebiera, médecin anesthésiste-réanimateur de la clinique. Une équipe pluridisciplinaire assure le fonctionnement de ce comité : Le Dr J.P Ciebiera - Président du Clud ; Le Dr N. Memran -Présidente d honneur Le Dr J.M Salvadori - Directeur général, Mme E. Andréani - Directrice des soins Mme M.Gandoin - Pharmacien Mme C. Salard - Responsable qualité Mme P. Gasnier - Infirmière coordinatrice en soins de support de cancérologie Mmes B. Barbarelli et N. Rocchi, infirmières spécialement dédiées à la supervision de la prise en charge de la douleur, assurant une présence du lundi au vendredi de 8h à 16h. Le CLUD a pour missions : - L amélioration de la prise en charge de la douleur, quel qu en soit son type: aiguë, chronique, d origine néoplasique ou non, ou sa cause: chirurgie, maladie, provoquée par les soins ou actes médicaux. Cette prise en charge est globale et a pour objectif le confort du patient. - La formation des soignants à l évaluation, à l utilisation des protocoles et à la surveillance des traitements instaurés. - L harmonisation des pratiques, qui par l élaboration de protocoles adaptés, assure une cohérence dans la prise en charge de la douleur dans la structure. - L évaluation de la pertinence et de l efficacité des actions d amélioration, par le biais d enquêtes.
En 2009, le CLUD a évolué en CLUDS (S pour soins de support). Conformément au plan cancer 2009-2013, son champ d action s est élargi avec une nouvelle mission : «améliorer l accès aux soins de support pour tous les malades atteints de cancer, en intégrant mieux la lutte contre la douleur et le recours à la démarche palliative quand elle s avère nécessaire». Ce point a été étendu aux patients souffrant de pathologies chroniques graves (dialysés, artéritiques, insuffisants cardiaques ) Le CLUDS a confié aux infirmières référentes douleur et cancérologie, la mission de coordonner les actions en soins de support intra et extra muros (nutrition, douleur, soutiens sociaux et psychologiques, fatigue, stomathérapie, sexologie ). Les actions : I. Le point fort du Clud est la création du premier poste d infirmière référente douleur (0.5 ETP) en 2001 et du 2ème en 2003. Ces 2 infirmières sont des personnes ressources dans la prise en charge de la douleur. Sur 1.25 ETP, elles assurent : - Un suivi régulier des patients, notamment en post opératoire immédiat. Tous les opérés sont systématiquement évalués à J1 et plus si nécessaire. Dans le cas où le patient serait douloureux, elles ont alors un rôle de coordination entre le patient, les soignants et les médecins afin que tout soit entrepris pour le soulager. - Des bilans douleur, à la demande des médecins, en cas de douleurs chroniques et /ou rebelles. Après un entretien avec le patient, elles rédigent un compte rendu de la situation, décrivant précisément la douleur et ses caractéristiques (localisation, irradiation, intensité, facteurs déclenchants, ) mais aussi l impact de cette douleur sur la qualité de vie du patient. - L application et l évaluation des actions d amélioration mises en place par le CLUDS - La formation des soignants à l évaluation de la douleur et de ses outils (EVA, l Algoplus, le BPS, le DN4), à l utilisation de la PCA, à la politique de l établissement auprès du personnel nouvellement recruté. IV. Procédure et protocoles : 1 ) Procédure de prise en charge de la douleur, actuellement dans sa 3ème version qui protocolise :
- L analgésie post-opératoire avec la création d une fiche de «prescription du traitement de la douleur et de sa surveillance» qui permet non seulement la prescription d antalgiques à administrer systématiquement mais aussi ceux auxquels l infirmier peut avoir recours si l EVA du patient dépasse 3. De plus, la prescription relais per os est prévue sur cette fiche dès la sortie du bloc opératoire et permet ainsi une meilleure continuité dans le soulagement. L anticipation des pics douloureux et du passage à la voie orale a été un grand progrès dans la gestion de la douleur des opérés. - La gestion des effets secondaires de la morphine. Une enquête interne en 2002 a montré que le principal frein à l utilisation correcte de la PCA était les effets secondaires de la morphine (nausées, vomissements, constipation). De là est né un protocole de gestion des effets secondaires permettant d appliquer précocement un traitement dès leur apparition. Cette procédure a significativement amélioré la gestion de la douleur post-opératoire et par extension la gestion de la douleur. L informatisation de la prescription a perturbé l efficacité de cette procédure, des adaptations sont à l étude. 2) Protocoles spécifiques : - Traitement par morphine orale (2004) ; guide la prescription de la morphine LP, des interdoses et de l adaptation des dosages en fonction du soulagement. - Transfert du patient de la réanimation vers le service d hospitalisation (2006) ; propose une technique de lever destinée à prévenir la douleur induite, et préconise le signalement aux IDE référentes d un patient douloureux sortant de réanimation. - Mesures de sécurité lors de l utilisation de la PCA (2007) ; décrit le montage de la tubulure, l identification de la pompe et la traçabilité de la surveillance. - PCD à la levée d un bloc nerveux (2008) ; partant du constat que la PCA n est pas efficace à soulager un patient lors de la levée du bloc nerveux, ce protocole prescrit 5mg de morphine s/c à la levée du bloc moteur. La PCA est utilisée de façon concomitante, cela évite le recours à une une titration, peu adaptée au fonctionnement des services. - Utilisation du MEOPA dans les services d hospitalisation (2009), dans le but de renforcer la prévention de la douleur induite par les soins. Deux ans après, cette utilisation au lit du
patient commence à rentrer dans les pratiques, avec 14 utilisations de janvier à juin 2011 contre 5 en 2010. IV. Enquêtes : - La satisfaction des patients est évaluée une fois par an. - La Douleur induite par les soins (2002) En réponse au plan douleur 2002-2005, une réflexion a été menée sur la base d une enquête comparant les soins qui apparaissent comme douloureux aux patients, et ceux qui le sont pour les soignants. - Etat des lieux de la prise en charge de la douleur à l institut (2003) Réalisée avec des questionnaires patients, infirmiers, médecins et un audit des dossiers, de façon à avoir une vision complète de la gestion de la douleur dans l établissement : évaluation, formation, thérapeutique, et techniques d analgésie, satisfaction des patients mais aussi du personnel. Cela a mis en évidence la nécessité d adapter les traitements antalgiques si besoin et les relais per os, ainsi que la nécessité de former le personnel. - EPP «pertinence du protocole de gestion des effets secondaires de la morphine» (2006) L utilité de ce protocole est reconnue, mais il n est pas toujours appliqué dans son intégralité, une information supplémentaire a été apportée lors des formations du personnel nouvellement recruté. - La Douleur dans les pathologies vasculaires (2007). Cette enquête a permis une meilleure connaissance des douleurs neuropathiques et des antalgiques qui les traitent ; - Ressenti des patients lors du passage au bloc (2009). La nécessité d acquérir un savoir être pour répondre aux besoins du patient est apparue et à donné lieu à une formation à ce sujet. - Douleur en hémodialyse (2010). Il ressort de ce travail le besoin d améliorer les traitements antalgiques chez les insuffisants rénaux et aussi d évaluer la douleur. IV. Formation et information En moyenne une centaine d heures par an sont consacrées à la formation douleur du personnel. Les plus importantes et les plus récentes : - Forum douleur «La morphine si on en parlait?» Exposition interactive destinée à l ensemble du personnel médical et paramédical.
- Formation à l hypnose Ericksonienne (2007-2008) pour une infirmière référente douleur - Formation à l autohypnose gestion du stress (2010-2011) qui concerne 27 personnes ( IDE, AS et administratifs ) - Formation à l utilisation du MEOPA dans les services avec 23 infirmières aptes à utiliser cette technique. - DIU d éthique et de soins palliatifs (2008-2009) pour une infirmière référente douleur - Formation douleur destinée aux aides-soignantes (2011), avec 38 personnes formées à l évaluation de la douleur, aux techniques non médicamenteuses pour assurer le confort des patients - «Comment aborder différemment le patient pendant le soin?» (2011), inspirée des techniques de l hypnose médicale, cette formation présente une façon d aborder le soin adaptée aux besoins du patient. Au total depuis le début de l année 2011, 63 infirmiers, aidessoignants, et personnel administratifs ont bénéficié de cette formation. - Formation du personnel infirmier nouvellement recruté (formation individuelle) IV. Organisation d un Interclud Depuis 1999, les CLUD de 8 établissements se réunissent deux fois par an pour échanger leur savoir faire sur les différentes techniques antalgiques, la prise en charge palliative, ambulatoire, en HAD ou SAD, la place de l hypnose médicale dans la prise en charge de la douleur. Une enquête de satisfaction patient commune à tous les établissements est faite annuellement.