Police présignée Top Rendement - Top Multilife

Police présignée Top Rendement - Top Multilife Prière d imprimer cette police présignée en 3 exemplaires. La signature du preneur d assurance (et/ou de l assuré et/ou du représentant légal) est requise sur les 3 exemplaires. Producteur / compte n :... Dénomination :... Localité :... Tel. :... Réf. dossier producteur :... Sales Manager :... Site de gestion :... Langue à utiliser pour la correspondance: F N Mettre une croix dans la case concernée. Ecrire en caractères majuscules. Lorsqu il s agit d une femme, indiquer le nom de jeune fille. Preneur d assurance Prière de joindre une copie recto verso claire et lisible de la carte d identité. M Mme Mlle Carte d identité n :... Nom :... Prénom :....Date de naissance :... /... /... Rue, n :....Boîte :... Code postal :... Localité :... N compte bancaire dont le preneur d assurance est titulaire ou co-titulaire :... Activités professionnelles (description détaillée) :... État civil : Isolé Marié ou Cohabitant légal Conjoint ou cohabitant légal : Nom :... Prénom :....Date de naissance :... /... /... Pays de naissance Belgique Etats-Unis d Amérique Autre :... Nationalité(s) (si multiples, toutes, svp) Résidence(s) fiscale(s) (si multiples,toutes, svp) Belge Américain Autre :... Belgique Etats-Unis d Amérique Autre :... Vous êtes citoyen ou résident fiscal des Etats-Unis d Amérique* d un point de vue fiscal? Oui Non * Citoyen ou résident fiscal des Etats-Unis d Amérique: Une personne peut avoir cette qualité dans l un des cas suivants : 1) elle est née aux Etats-Unis d Amérique, 2) elle est citoyen américain ou détenteur d une «carte verte» des Etats-Unis d Amérique, 3) elle répond au «test de présence substantielle» Pour répondre à ce test, la personne doit être physiquement présente aux Etats-Unis d Amérique pendant au moins : i. 31 jours pour l année en cours, et ii. 183 jours sur la période de 3 ans qui inclut l année courante et les 2 années qui précèdent immédiatement, en additionnant : 1. tous les jours de présence dans l année courante, et 2. 1/3 des jours de présence dans la première année précédant l année courante, et 3. 1/6 des jours de présence dans la seconde année précédant l année courante. Les règles décrites ci-dessus ne sont pas un résumé complet de la notion, ni ne constituent un conseil fiscal. Des exceptions existent et peuvent être appliquées à une situation particulière. En cas de doute sur le statut fiscal, veuillez consulter un expert fiscal. 0079-8191635F-20122014 AG Insurance sa Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE 0404.494.849 www.aginsurance.be Tél. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 IBAN : BE02 1401 2004 4540 BIC : GEBABEBB Entreprise d assurance agréée sous code 0079, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, Bd. de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles Contact : Rue du Pont Neuf 17, B-1000 Bruxelles

a. Profession du preneur d assurance (si pensionné, indiquer la profession antérieure): salarié, description précise :... indépendant ou profession libérale, description précise :... administrateur ou gérant, nom de la société et description précise de l activité :... autre, description précise :... Secteur de l activité professionnelle (ou de l activité antérieure) :... Date de cessation de l activité / mise à la retraite :... b. 1. Le preneur d assurance exerce-t-il ou a-t-il exercé au cours des 12 derniers mois un mandat politique ou une fonction publique sur le plan régional, national ou international*? Oui Non (*chef d'état, chef de gouvernement, ministre, représentant de ministre, secrétaire d'état, parlementaire, membre du haut pouvoir judiciaire, membre de la Cour des Comptes ou de la direction des banques centrales, ambassadeur, chargé de mission, officier supérieur de l'armée, membre des organes administratifs, de la direction ou contrôleur des institutions publiques) 2. Le preneur d'assurance est-il le conjoint, le partenaire, le parent, l'enfant (ou le conjoint ou partenaire de cet enfant) d'une personne qui exerce ou a exercé un mandat politique ou une fonction publique sur le plan régional, national ou international? Oui Non 3. Le preneur d'assurance est-il quelqu'un d'étroitement associé à une personne qui exerce ou a exercé un mandat politique ou une fonction publique sur le plan régional, national ou international? Oui Non Si OUI, précisez l'intitulé exact du mandat ou de la fonction :... Précisez également les nom, prénom et adresse du titulaire du mandat politique ou de la fonction publique, et l'intitulé exact du mandat ou de la fonction, s'il ne s'agit pas du preneur :... Description et rôle du mandat/de la fonction :... Pays dans lequel est ou a été exercé(e) le mandat/la fonction :... Date d'entrée en fonction :... Date de sortie de fonction :... Lien du titulaire du mandat politique ou de la fonction publique avec le preneur d'assurance :... Assuré (à remplir si différent du preneur d assurance) M Mme Mlle Carte d identité n :... Nom :... Prénom :....Date de naissance :... /... /... Rue, n :....Boîte :... Code postal :... Localité :... Activités professionnelles (description détaillée) :... Statut social de l assuré : Indépendant Employé Fonctionnaire Autre Sports pratiqués par l assuré :... Fiscalité Je désire bénéficier d avantages fiscaux et, dans ce cas, je suis l assuré du contrat. Je choisis : épargne à long terme (immunisation fiscale classique) : Top Rendement taux d intérêt garanti de 0% Top Rendement taux d intérêt garanti élevé Top Multilife (100% en branche 21) épargne pension : Top Rendement taux d intérêt garanti élevé Top Multilife (100% en branche 21) Je ne désire pas bénéficier d avantages fiscaux. Je choisis : Top Rendement taux d intérêt garanti de 0% Top Multilife Top Rendement taux d intérêt garanti élevé Durée du contrat Durée du contrat :... ans ou Terme à l âge de... ans ou Date terme :... /... /... sans date terme (uniquement dans le cas d un contrat en branche 23) En cas de contrat avec avantage fiscal, la durée minimale est de 10 ans et l âge au terme minimal est de 65 ans.

Primes Les primes doivent être mentionnées en incluant la taxe éventuelle. À la réception du bulletin de virement envoyé par AG Insurance, je m engage à payer intégralement de la manière prévue la première prime au plus tard dans les soixante jours de l impression de la présente police présignée, la date de l impression figurant à la fin de la présente police présignée. Si cette assurance-vie est souscrite en couverture ou en reconstitution d un crédit, le délai de soixante jours est porté à cent cinquante jours. Contrats Top Rendement Top Multilife avec avantages fiscaux: Primes périodiques d un montant de... EUR (minimum 35 EUR) par mois par trimestre par semestre par an et cela à partir du :.../.../... Prime unique d un montant de... EUR (uniquement en reconstitution de crédit) En cas de domiciliation bancaire, Mode de paiement des primes suite aux invitations à payer veuillez joindre le document de domiciliation! par domiciliation bancaire par domiciliation bancaire, avec optimalisation fiscale annuelle automatique des primes L optimalisation fiscale annuelle automatique des primes payées dans le cadre de l épargne pension ou de l épargne à long terme (immunisation fiscale classique) : - prévoit l adaptation systématique des primes périodiques au plafond fiscal de l année ; - n est possible que si la prime périodique initiale en base annuelle est égale au plafond fiscal actuel pour l épargne pension ou pour l épargne à long terme (immunisation fiscale classique) ; - ne sera effective qu après activation de la domiciliation bancaire pour le paiement des primes. Contrats Top Rendement Top Multilife sans avantages fiscaux: Primes périodiques d un montant de... EUR (minimum 35 EUR, si contrat Top Multilife branche 23 : minimum 50 EUR) par mois (uniquement pour les contrats Top Rendement) par trimestre par semestre par an et cela à partir du :.../.../... Prime unique d un montant de... EUR (uniquement en branche 23 ou en reconstitution de crédit) En cas de domiciliation bancaire, veuillez joindre Mode de paiement des primes suite aux invitations à payer le document de domiciliation! par domiciliation bancaire (uniquement pour les contrats Top Rendement) Pour être valable, toute prime doit être versée directement et exclusivement à AG Insurance conformément au bulletin de virement envoyé par AG Insurance, sur le compte de l entreprise d assurances IBAN : BE93 1421 2102 1467 BIC : GEBABEBB avec comme référence le numéro d adhésion. La date de prise de cours sera mentionnée dans vos conditions particulières. Date de prise d effet = la date de réception de la première prime sur le compte financier d AG Insurance, à condition que la présente police présignée soit valablement signée par vous et réceptionnée par AG Insurance. A défaut d avoir versé la première prime de la manière prévue et au plus tard dans les soixante jours de l impression de la présente police présignée, le contrat émis ne prendra jamais effet et sera considéré de plein droit et sans mise en demeure, comme non avenu. Si cette assurance-vie est souscrite en couverture ou en reconstitution d un crédit, le délai de soixante jours est porté à cent cinquante jours. Si la première prime payée diffère de la prime mentionnée dans la présente police présignée, le contrat prendra effet et vous recevrez des conditions particulières avec mention de la première prime payée. Répartition des primes ou de la participation bénéficiaire Top Rendement : répartition de la participation bénéficiaire - Top Multilife : répartition des primes Fonds cantonné branche 21... % Fonds d investissement branche 23 (maximum 5 fonds si contrat Top Rendement) Fonds Stratégiques Fonds Best of AG Life Cash Euro...% Bonds...% AG Life Bonds Euro...% Absolute Return Bonds...% AG Life Bonds World...% Emerging Markets...% AG Life Stability...% Real Estate...% AG Life Balanced...% Market Opportunities...% AG Life Growth...% Equities...% AG Life Equities Euro...% AG Life Equities World...% Remarques pour Top Multilife : Contrat Top Multilife souscrit dans le cadre de l épargne à long terme ou de l épargne pension : 100% en fonds cantonné branche 21 obligatoire Minimum par fonds = 5 % Total = 100 %

Garantie décès Je choisis : la réserve du contrat la réserve du contrat avec un capital décès minimal de... EUR la réserve du contrat avec un capital décès additionnel de... EUR la réserve du contrat avec un capital décès décroissant(*) minimum la réserve du contrat avec un capital décès décroissant(*) complémentaire La date d effet et les conditions d octroi de la garantie décès seront communiqués ultérieurement. Si votre garantie en cas de décès est plus élevée que la réserve du contrat, l entreprise d assurances vous fera parvenir, dès réception de ce contrat présigné, un questionnaire médical à compléter. En fonction des réponses à ce questionnaire médical, nous pouvons refuser la garantie décès supérieure à la réserve du contrat. * La décroissance du capital assuré correspond à l amortissement d un emprunt par charges périodiques constantes ou par tranches de capital périodiques égales sur une durée fixée. Ces options sont uniquement disponibles pour les contrats épargne pension et épargne à long terme (que pour Top Rendement). Garanties complémentaires Capital complémentaire en cas de décès accidentel de l'assuré :... EUR En cas d incapacité de travail de l'assuré : Rente d un montant de... EUR (en base annuelle) Tarif incapacité de travail : Fumeur Non fumeur Type de rente : Constante Croissante de 2% pendant le sinistre Croissante de 3% pendant le sinistre Type de couverture : Maladie + tous accidents Maladie + Accidents vie privée 1 Maladie Incapacité de travail totale et partielle Seulement incapacité de travail totale Délai de carence : 30 jours 60 jours 90 jours 180 jours 365 jours ou durée minimale : 30 jours 60 jours Délai de carence ou durée minimale inchangé après 60 ans en cas de maladie : Oui Non Durée : Jusqu au terme du contrat Jusqu à l âge de ans Maximum 65 ans et au plus tard au terme du contrat. 1 Pour les indépendants, seules les garanties "Maladie" et "Maladie + tous accidents" peuvent être souscrites. Déclaration concernant l état de santé de l assuré Cette déclaration est seulement d application pour l assurance contre le risque d incapacité de travail complémentaire à l épargne pension ou à l épargne à long terme et pour autant que le montant de la rente ne dépasse pas la prime de la couverture principale. Dans toutes les autres situations, l entreprise d assurances vous fera parvenir un questionnaire médical à compléter. L entreprise d assurances se réserve le droit de demander des formalités médicales complémentaires. En fonction du résultat de ces formalités médicales, nous pouvons refuser l affiliation aux garanties complémentaires. L assuré déclare être en bonne santé, ne pas suivre régulièrement un traitement médical, ne pas avoir interrompu ses activités professionnelles pour des raisons médicales et ne pas être en invalidité totale ou partielle, temporaire ou définitive. L assuré déclare aussi pendant les 5 dernières années : ne pas avoir été opéré, ne pas avoir été malade sauf pour une maladie anodine, ne pas avoir interrompu ses activités professionelles pour des raisons médicales pendant plus de 30 jours consécutifs. D accord Pas d accord En cas de décès, l assuré déclare autoriser les médecins à fournir au médecin conseil de l entreprise d assurances une attestation mentionnant la cause de son décès. Il déclare également donner son consentement spécial concernant le traitement de ses renseignements médicaux. Clause bénéficiaire pour un contrat avec des avantages fiscaux Est désigné comme bénéficiaire en cas de vie : Le preneur d assurance Sont désignés comme bénéficiaires en cas de décès : A. Pour les contrats qui servent à la garantie ou la reconstitution d un emprunt pour acquérir ou conserver un bien immobilier. Attention: n oubliez pas de cocher point 1 ainsi que point 2 1. A concurrence du capital assuré qui sert à la reconstitution ou à la garantie de l emprunt : Les personnes qui, suite au décès de l assuré, acquièrent la pleine propriété ou l usufruit du bien immobilier. 2. A concurrence du capital assuré qui ne sert pas à la reconstitution ou à la garantie de l emprunt : Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance et les enfants de preneur d assurance, chacun par parts égales Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance, à défaut les enfants de preneur d assurance, chacun par parts égales Les enfants de l assuré, chacun par parts égales Les parents du preneur d assurance, à défaut de l un d eux le survivant pour la totalité, à défaut la succession du preneur d assurance Les héritiers légaux, parents jusqu au deuxième degré du preneur d assurance, chacun par parts égales. Autres (nom, prénom, lieu et date de naissance, lien de parenté) :...

B. Pour tous les autres contrats Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance et les enfants de preneur d assurance, chacun par parts égales Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance, à défaut les enfants de preneur d assurance, chacun par parts égales Les enfants de l assuré, chacun par parts égales Les parents du preneur d assurance, à défaut de l un d eux le survivant pour la totalité, à défaut la succession du preneur d assurance Les héritiers légaux, parents jusqu au deuxième degré du preneur d assurance, chacun par parts égales. Autres (nom, prénom, lieu et date de naissance, lien de parenté) :... Clause bénéficiaire pour un contrat sans avantages fiscaux (uniquement pour la branche 23 ou en reconstitution de crédit) Sont désignés comme bénéficiaire en cas de vie : L assuré(e) Le preneur d assurance Autres (nom, prénom, lieu et date de naissance):... Sont désignés comme bénéficiaire en cas de décès : Le preneur d assurance Le conjoint ou le cohabitant légal de l assuré(e) Le conjoint ou le cohabitant légal du l assuré(e), à défaut les enfants de l assuré(e), chacun par parts égales Les enfants de l assuré(e), chacun par parts égales Les parents de l assuré(e), à défaut de l un, le survivant pour la totalité, à défaut la succession de l assuré(e) La succession de l assuré(e) Autres (nom, prénom, lieu et date de naissance) :... Cession des droits et mise en gage Le contrat d assurance-vie demandé est-il souscrit en couverture ou en reconstitution d un crédit sollicité par le preneur d assurance? Oui Non S il ne s agit pas d AG Insurance : Nom et forme juridique du cessionnaire/créancier gagiste :... Rue, n....boîte :... Code postal :... Localité :... Dispositions réglementaires Les dispositions légales et réglementaires obligent l entreprise d assurances à exiger une réponse complète et précise à la question suivante : Le candidat-assuré est-il actuellement assuré sur la vie, soit auprès de notre entreprise d assurances, soit auprès d une autre entreprise d assurances. Oui Non Si oui, a-t-il l intention de procéder à la résiliation, à la réduction ou au rachat de tout ou partie de ses contrats, et pour quels motifs?... La faculté de résilier le contrat par le preneur d assurance et par l entreprise d assurances est précisée dans les conditions générales complétées par les conditions particulières de votre contrat. Les données à caractère personnel sont utilisées conformément à la loi relative à la protection de la vie privée, comme stipulé dans les conditions générales. Vous avez le droit de consulter vos données et, le cas échéant, de les rectifier. Si vous vous opposez expressément à toute forme de marketing direct, veuillez cocher cette case : Si, malgré un examen médical favorable de l assuré, le preneur d assurance résilie le contrat dans les 30 jours suivant la prise d effet, les frais découlant de cet examen peuvent être mis à sa charge. Le preneur d assurance, l assuré ou leur représentant certifient que les déclarations qui précèdent sont sincères et exactes. Le preneur d assurance reconnaît avoir reçu un exemplaire du présent contrat présigné, des conditions générales et produit, dont l édition est mentionnée dans les conditions particulières, et de la fiche info financière assurance-vie, en avoir pris connaissance et en accepter les dispositions. Imprimé le... Fait à..., le.../.../..., en autant d exemplaires originaux que de parties ayant un intérêt distinct, chaque partie reconnaissant avoir reçu le sien. Le preneur d assurance L assuré Père ou mère, tuteur, Pour l entreprise d assurances (Si différent du preneur) (éventuellement pour représentation) Antonio Cano CEO AG Insurance 0079-8191635F-20122014 Ce document n est pas destiné à la vente à distance. Pour toute question, prenez contact avec l entreprise d assurances. AG Insurance sa Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE 0404.494.849 www.aginsurance.be Tél. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 IBAN : BE02 1401 2004 4540 BIC : GEBABEBB Entreprise d assurance agréée sous code 0079, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, Bd. de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles Contact : Rue du Pont Neuf 17, B-1000 Bruxelles

Mandat SEPA domiciliation européenne - Core Demande d ajout ou de modification d une domiciliation Identification du créancier : BE81ZZZ0404494849 Producteur / Compte n :... Dénomination :... Localité :... Tél. :... Ref. dossier producteur :... Sales Manager :... Site de gestion :... Ce document doit être utilisé pour toute demande d ajout d une domiciliation ou de modification d une domiciliation existante. Important: pour les contrats avec une branche 23 (Top Multilife et AG FUND+), il n est pas possible d ajouter ou de modifier une domiciliation. Ce document, dûment complété et signé doit être renvoyé au service de gestion concerné d AG Insurance : Sud : Boulevard Tirou 185-6000 Charleroi / Fax : 071/27.63.00 / e-mail : life.c.broker@aginsurance.be Nord : Berchemstadionstraat 70-2600 Berchem / Fax : 03/218.31.53 /e-mail : life.a.broker@aginsurance.be Revenu Garanti : rue du Pont Neuf 17 1000 Bruxelles / Fax : 02/664.04.18 /e-mail : rggi.broker@aginsurance.be Je soussigné,..., preneur d assurance (*), non-preneur d assurance (*), déclare : être titulaire ou mandataire du compte ci-dessous accepter qu AG Insurance envoie des ordres à ma banque pour débiter un montant de mon compte accepter que la banque débite mon compte conformément à l ordre d AG Insurance accepter la proposition d AG Insurance de respecter un délai de notification de minimum 5 jours avant chaque paiement domicilié. Cette notification sera adressée au preneur d assurance. Pour les paiements mensuels, la notification sera effectuée une fois par an et au moins 5 jours avant l échéance annuelle du contrat. marquer mon accord avec l enregistrement et le traitement de mes données personnelles par AG Insurance sa, dont le siège social est établi à Bd E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles, en qualité de responsable du traitement de ces données. Ces données personnelles sont exclusivement traitées pour l exécution de services de paiement liés au contrat pour lequel le mandat a été donné, en ce compris la prévention d abus et de fraude. Pour le droit de consultation et de correction des données incorrectes, il convient d adresser une demande à l adresse précitée. (*) Biffer la mention inutile Je peux faire rembourser une domiciliation européenne par la banque conformément aux conditions stipulées dans ma convention avec la banque. La demande de remboursement devra être introduite dans les 8 semaines suivant la date à laquelle le montant a été débité. Le preneur d assurance peut à tout moment supprimer la domiciliation. Mes données : tous les champs ci-dessous doivent obligatoirement être complétés Nom :... Prénom :....Date de naissance :... /... /... Rue, n :....Boîte :... Code postal :... Localité :... Pays :... Qualité :. Titulaire du compte Mandataire Numéro de compte : IBAN... BIC :. Type de paiement : Récurrent Fait à..., le.../.../... Signature, Le demandeur 0079-8203230F-22072014 Ceci concerne un produit d assurance d AG Insurance, distribué par les courtiers d assurance. AG Insurance sa Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE 0404.494.849 www.aginsurance.be Tél. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 Entreprise d assurance agréée sous code 0079, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, Bd. de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles Sites de gestion : Sud : Boulevard Tirou 185, B- 6000 Charleroi Tél. +32(0)71 27 62 11 Fax +32(0)71 27 62 50 Noord : Berchemstadionstraat 70, B- 2600 Berchem Tél. +32(0)3 218 31 11 Fax +32(0)3 218 31 50