Traitement endoscopique de l hémorragie digestive grave Dr Clément SUBTIL Hôpital Haut-Lévêque CHU de BORDEAUX
Plan Modalités de préparation Stratégie de prise en charge Choix des techniques endoscopiques Modalités de surveillance
Modalités de préparation Réanimer d abord Endoscopie dans les 24 h Si restauration de l hémodynamique impossible, examen au bloc, avant la chirurgie Sonde naso-gastrique pas systématique Toucher rectal toujours! Barkun A et al Ann Intern Med 2010
Modalités de préparation Prokinétique (erythromycine 250 mg 30 avant) si : repas récent quantité importante de sang caillots dans l estomac Au bloc ou en réa, toujours sous AG, au mieux intubé Colonne vidéo, appareil désinfecté Aide disponible (IDE endo, IBODE, IADE etc )
Suspicion d ulcère Inhibiteurs de la pompe à protons en bolus (esomeprazole 80 mg) puis IVSE 8 mg/h Permet un «downstaging» des lésions hémorragiques, Diminue la nécessité d une hémostase endoscopique Pas d influence sur le nombre de culots transfusés, le taux de récidive hémorragique, le taux de chirurgie, la mortalité. Lau JY et al N Engl J Med 2007
Suspicion d hypertension portale Objectif de la transfusion: entre 7 et 8 g Hb Antibiothérapie dès l admission Ceftriaxone Drogues vaso-actives pendant 2 à 5 jours Terlipressine, somatostatine, octreotide, vapreotide De Franchis R. J Hepatol 2010
Plan Modalités de préparation Stratégie de prise en charge Choix des techniques endoscopiques Modalités de surveillance
FOGD en premier Cas particulier de la fistule aorto-digestive: FOGD ou bien TDM?? Selon l anamnèse et la clinique Pas de consensus A discuter avec le chirurgien vasculaire
FISTULES AORTO-DUODENALES
En cas de FOGD normale Discuter une rectosigmoïdoscopie avec le même appareil rectum sain? diverticules dans le sigmoïde? colite ischémique? Mais attitude non validée
LES CAUSES FREQUENTES Maladie ulcéreuse 30% Hypertension portale 30% Oesophagite 10% Érosions/ulcérations 10%
LES CAUSES RARES Mallory-Weiss 5% Angiodysplasies 3 % Dieulafoy 2%
Causes basses Diverticulose Colite ischémique Angiodysplasies
Que faire en cas de FOGD normale? Programmer deuxième endoscopie digestive haute et coloscopie après préparation colique En cas de normalité de ces examens Vidéocapsule endoscopique (VCE) du grêle
FOGD NORMALE : IL FAUT REFAIRE L ENDOSCOPIE 61 MALADES Deuxième endoscopie contributive une fois sur 2 Gastropathie HTP Ulcère gastrique Varices gastriques Tumeur stromale Stollan.GIE 1997
Hémorragie digestive sur ulcère Classification de Forrest
Stades aspect endoscopique prévalence récidive CLASSIFICATION DE FORREST hémorragique I a en jet 10 90 I b suintement diffus 10 30 II a vaisseau visible 20 50 II b caillot adhérent 20 25 II c taches pigmentées 10 7 III ulcère propre 30 3
Hémorragie digestive sur ulcère Classification de Forrest Hémostase endoscopique pour les stades Ia, Ib, IIa et IIb si le caillot se décolle Recherche de Helicobacter Pylori (biopsies, sérologie, test repiratoire) Forrest JA Lancet 1974
HEMORRAGIES DIGESTIVES ET CIRRHOSE
HEMORRAGIES DIGESTIVES ET CIRRHOSE Toujours une endoscopie diagnostique d abord (avant de monter un éventuel kit de ligature)
Plan Modalités de préparation Stratégie de prise en charge Choix des techniques endoscopiques Modalités de surveillance
Maladie ulcéreuse Trois méthodes d hémostase injection d adrénaline à 1/ 10 000 Thermique : Gold Probe, plasma Argon Mécanique : clips Limites gros ulcères > 2 cm lésions tangentielles 2 méthodes valent mieux qu une, selon l expérience de l opérateur et la localisation des lésions Barkun AN et al GIE 2009
QUELS CLIPS? Quick Clip (Olympus) Tri Clip (Cook) Resolution Clip (Microvasive) Usage unique + + + Ouverture (mm) 8 8 12 Branches 2 3 2 Réouverture non non oui Canal op 2,8 2,8 3,2 Rotation oui oui oui Durée (sem) 2 < 1 4 Jensen. GIE 2006 ; 64 : 768
Mallory-Weiss Ulcère du cardia; favorisé par des efforts de vomissements Très bon pronostic Résultats de l injection similaires à la LVO
Ulcère de Dieulafoy Perte de substance qui détruit la musculaire muqueuse et érode une artère Partie supérieure de l estomac dans 70% Clips +++
ULCERE DE DIEULAFOY
DIEULAFOY = CLIPS Risque élevé de récidive hémorragique
DIEULAFOY FUNDIQUE TRAITE
Hémorragie sur HTP Dans les 12 heures suivant l admission Varices œsophagiennes Ligatures avec kits de 6/10 élastiques Varices gastriques et sous-cardiales injection de colle biologique (N-butyl-cyanoacrylate) Complications possibles de la colle: douleurs, embolies, fièvre, thrombose extensive (veine splénique, tronc porte). Place du ballon de tamponnement (Blackmore pour les VO et Linton pour les V Gastriques): hémorragies massives, en attente d un traitement endoscopique, sans dépasser 24 h. de Franchis et al J Hepatol 2010
Quid des hémorragies digestives basses? Endoscopie souvent uniquement diagnostique CPA pour les angiomes, reprise de sites de polypectomies, etc
Plan Modalités de préparation Stratégie de prise en charge Choix des techniques endoscopiques Modalités de surveillance
Maladie ulcéreuse Facteurs d échec du ttt endoscopique Hémorragie abondante et état de choc Hémorragie en jet Forrest Ia Ulcère de grande taille > 2 cm Petite courbure gastrique Face postérieure du bulbe
En cas de récidive hémorragique Place pour un re-traitement endoscopique Pas de diminution du taux de mortalité globale, mais moindre recours à la chirurgie, et plus de complications dans le bras chirurgie. Lau JY et al N Engl J Med 1999
Place du «second-look» systématique à 48 heures Diminution du taux de récidive, Aucune influence sur taux de chirurgie et mortalité Utile en cas de âge > 65 ans Comorbidités Hématémèse ou rectorragies de provenance haute Nombre élevé de culots transfusés Barkun AN et al Ann Intern Med 2010
Reprise des AAP ou AVK Dès que possible, en général à J3. En accord avec le cardiologue Privilégier IPP + aspirine au clopidogrel seul
Hypertension portale Echec du traitement hématémèse de sang frais choc hypovolémique perte de 3 points Hb en 24 h Récidive : un second ttt endoscopique peut être tenté Si échec : TIPS Mortalité d un TIPS en urgence 25% FdR échec : Child C, Child B avec saignement actif
Prévention secondaire A partir de J6 Association béta-bloquants (propranolol) + LVO LVO toutes les 3 à 4 semaines jusqu à éradication. Si hémorragie sur gastropathie d HTP béta-bloquants + supplémentation martiale.
CONCLUSION Amélioration du pronostic de l hémorragie digestive grave Meilleure prise en charge initiale Avenir? Poudre hémostatique dans la maladie ulcéreuse? Prothèses oesophagiennes dans la rupture de VO?
10 points 1. Réanimer d abord, faire l endoscopie ensuite 2. Sonde naso-gastrique parfois, erythromycine possible 3. TR toujours, test à l eau oxygéné jamais! 4. Suspicion d ulcère: IPP bolus, puis IVSE 5. Suspicion d HTP: ttt vaso-actif, et AB dès l admission 6. Au bloc ou en réa, sous AG, au mieux après intubation 7. Toujours FOGD première 8. Récidive hémorragique, 2eme endoscopie souhaitable 9. Pas d examen de contrôle systématique à 48 heures 10. Faire un compte-rendu précis!