MATTHIEU GUYARD SEBASTIEN MARTRES GUALTER VAZ JEAN-PAUL CARRET PROTHESE TOTALE DE HANCHE POUR OSTEONECROSE ASEPTIQUE DE LA TETE FEMORALE Analyse d une série de 126 arthroplasties. Hôpital Edouard HERRIOT Pavillon T service d orthopédie Place d Arsonval 69437 Lyon cedex 03
INTRODUCTION L ostéonécrose aseptique de hanche est une pathologie qui conduit souvent à une destruction de l articulation coxo-fémorale. A un stade précoce, un traitement conservateur permet parfois de repousser la réalisation d une arthroplastie. Quand le stade est plus avancé, seule une arthroplastie peut soulager le patient. Si la prothèse totale de hanche (PTH) permet d obtenir de bons résultats à long terme sur la douleur et la fonction, de nombreux auteurs [1-4] s accordent à dire que les résultats dans cette indication sont inférieurs aux séries de PTH sur coxarthrose. Les premières séries publiées faisaient état de mauvais résultats avec des tiges fémorales cimentés [5] améliorés partiellement par une technique de cimentation de deuxième génération [6] puis par l utilisation progressive d implants non cimentés [7, 8] et notamment de prothèse recouverte d hydroxyapatite [9]. Nous avons revu une série continue de 126 arthroplasties chez 103 patients opérés d une prothèse totale de hanche pour ostéonécrose afin d étudier les complications spécifiques à cette étiologie, les résultats cliniques et de valider l utilisation d une tige sans ciment recouverte d hydroxyapatite.
MATERIEL ET METHODES MATERIEL La série Nous avons analysé une série de 126 arthroplasties de hanche pour ostéonécrose réalisées entre 1999 et 2006. Il s agissait de 73 hommes et 30 femmes. 21 hommes et 2 femmes, ont été opérés d une atteinte bilatérale. L âge au moment de la chirurgie était en moyenne de 53 ans [21 à 84]. L indice de masse corporelle était de 25 [17 à 42]. Dans 40% des cas (n=51 dont 8 bilatérales), l ostéonécrose était idiopathique. Dans 33% des cas (n=42 dont 11 bilatérales) elle faisait suite à un traitement par corticothérapie. L alcoolisme ou un traumatisme était responsable respectivement de 10% (n=13 dont 3 bilatérales) et 9% (n=11) des cas. Des causes plus rares (drépanocytose, rhumatisme inflammatoire ) représentaient 7% (n=9 dont 1 bilatérale) des étiologies. Une fois sur 2 la corticothérapie faisait suite à une greffe d organe. Le critère diagnostic radiologique seul nous paraissant insuffisant et facteur de confusion, un examen anatomopathologique de la tête fémorale confirmant l ostéonécrose était requis comme facteur d inclusion. Le recul minimum était de 2 ans. Figure 1 : Etiologies des Ostéonécroses (n=126)
Figure 2 : Etiologie de la corticothérapie (n=42) Technique opératoire Les patients ont tous été opérés en décubitus latéral. Un abord antéro-latéral de Hardinge a été réalisé 95 fois contre 31 par voie postéro-externe de Moore. L appui a toujours été autorisé en post-opératoire immédiat. L intervention chirurgicale était réalisée par tous les membres de l équipe chirurgicale, senior et junior, d expérience variable. Concernant les implants acétabulaires, 2 patients ont eu un cotyle polyéthylène (PE) scellé. 15 implants sans ciment recevant un insert PE 26 implants sans ciment double mobilité 83 implants sans ciment recevant un insert céramique. Les implants fémoraux ont toujours été sans ciment revêtu d hydroxyapatite avec 121 tiges de première intention, 4 tiges de révision et 1 tige de révision modulaire. Le couple de frottement était constitué d Alumine-Alumine 83 fois, Alumine-PE dans 5 cas, Métal-Polyéthylène dans 17 cas et Zircone-PE dans 21 cas. Les têtes
prothétiques étaient de diamètre 22 mm 29 fois, de diamètre 28 mm 67 fois et de diamètre 32 mm 30 fois. Figure 4 : Couple de frottement METHODES Analyse clinique Tous les patients ont été revus cliniquement afin d évaluer l évolution au dernier recul du score PMA et Harris par rapport au score pré opératoire. Nous avons effectué une analyse statistique grâce au logiciel SAS JMP (SAS institute Inc, Cary, NC, USA) pour déterminer si l étiologie influençait le résultat clinique. Les échecs ont été analysés. Analyse radiologique L évaluation radiologique avait pour but d étudier l éventuel enfoncement du pivot fémoral. Cette évaluation comparative était réalisée sur des radiographies du bassin debout de face : radiographie post-opératoire (au 8 jours) et radiographie au plus grand recul.
Les mesures radiologiques ont été réalisées grâce au logiciel Metros. Ainsi nous avons comparé la distance entre l épaulement de la prothèse et le sommet du grand trochanter puis la distance entre le sommet du grand trochanter et la projection sur l axe diaphysaire du centre de tête fémorale. Parallèlement nous avons analysé le positionnement dans le plan frontal de l implant fémoral et réaliser une recherche de liséré radiologique. Figure 3 : Analyse radiologique A gauche : distance entre le sommet du grand trochanter et la projection du centre de tête fémorale sur l axe diaphysaire A droite : distance entre l épaulement de la prothèse et le sommet du grand trochanter
RESULTATS Résultats cliniques Le recul moyen est de 63 mois [24 à 120]. Quatorze patients (4 interventions bilatérales) sont décédés à un recul moyen de 41 mois. Les scores moyen pré opératoires PMA et Harris sont respectivement 10 et 41. En post opératoire au dernier recul, ils sont de 17 et 91. En considérant le score de Harris, 108 prothèses soit 85,7% donnaient un bon ou un excellent résultats (score supérieur à 80) Aucune différence statistiquement significative n a été retrouvée en fonction des étiologies. Pré-opératoire Post-opératoire Score PMA 10 (5-15) 17 (9-18) Score de Harris 41 (7-74) 91 (44-100) Tableau 1 : Résultats cliniques
Reprise chirurgicale 9 reprises chirurgicales (7%) ont été nécessaires: 4 changements de cotyle ont été réalisé dont une indication atypique : 1 instabilité avec quatre épisodes de luxation ; 1 instabilité sans luxation vraie (subluxation), pour 2 il s agissait d un descellement de l implant cotyloïdien. 1 patient a été réopéré pour suspicion de sepsis avec changement bipolaire. L ensemble des prélèvements per opératoires (bactériologiques et anatomopathologiques) sont restés négatifs. 1 reprise a été faite pour un sepsis précoce avéré et un lavage associé à une synovectomie a été effectué compte tenu du délai avec un résultat satisfaisant au plus long recul (96 mois). 3 patients ont été réopéré pour syndrome du psoas : 2 conflit sur vis acétabulaire et 1 conflit sur l implant acétabulaire. Dans les 3 cas une reprise sans changement des implants a été réalisée (2 ablation de vis et une ténotomie du psoas ont été réalisés). Photo 1 : Exemple d usure du polyéthylène sur un couple ZIRCONE / Polyéthylène
Analyse radiologique des implants sans ciment : L analyse radiologique montrait que l enfoncement moyen des implants fémoraux était par rapport au grand trochanter de 1,2 mm avec une médiane de 0,5 mm. Sur l ensemble des mesures, 9 implants présentaient un enfoncement de plus de 3mm. Pour ces 9 implants, la radiographie ne montrait pas d anomalie de remplissage du fût fémoral. L analyse approfondie de ces dossiers montrait que l enfoncement se stabiliser après la première année. Pour un patient l enfoncement de la tige a été important : 23 mm. Il s agissait d une PTH dans les suites d une ostéotomie de SUGIOKA. Dans les suites de l ostéotomie une reprise chirurgicale avait du être réalisée pour sepsis. Le patient est actuellement en bilan pour une probable infection prothétique. Une analyse bivariée nous a permis de corréler de façon statistiquement significative (p=0,039) le résultat fonctionnel (Score de PMA et HARRIS) par rapport à l importance de l enfoncement de l implant fémoral. Cette étude radiologique a permis de mettre en évidence un descellement acétabulaire certain peu symptomatique. Aucun autre implant ne présentait de liseré significatif évolutif. Une bonne ostéointégration selon les critères d Epinette et all [10] de l implant fémoral était retrouvé excepté chez le patient ayant présenté un enfoncement important.
DISCUSSION L arthroplastie totale de hanche chez les patients atteints d ostéonécrose de la tête fémorale est souvent accompagnée de résultats fonctionnels moins bons en raison du jeune âge des patients (52 ans de moyenne) et de leur activité et ce de façon consensuelle [2, 11-13]. La qualité osseuse pourrait jouer dans la survie des implants chez ces personnes dont l espérance de vie est supposée plus longue que chez les patients opérés de coxarthrose par exemple. Notre série présente la particularité d avoir un grand nombre de patients traités par corticoïdes et notamment de patients greffés. Peu de nécroses étaient rattachées à un alcoolisme. Risque d instabilité : Nous avons à déplorer 1 cas d instabilité et un cas d instabilité sans luxation vraie. Seuls 22% d implants double mobilité étaient recensés dans cette série. Les patients chez qui la nécrose était rattachée à un alcoolisme chronique ont eu plus souvent un implant standard qu un implant double mobilité, sans conséquence. La prédominance d abord antéro-latéral de Hardinge peut expliquer ces constatations. Risque infectieux : Nous n avons eu qu un seul sepsis (0,7%). Un deuxième patient est en cours de prise en charge pour forte suspicion de descellement septique. Ce taux reste semblable à celui des PTH dans les coxarthroses. Les pathologies associées nombreuses chez les patients greffés ou sous corticothérapie n ont pas augmenté le risque infectieux. Usure et descellement : Après analyse de ces 126 dossiers, Deux patients ont été réopérés pour descellement acétabulaire en rapport avec une usure importante. Le couple de frottement peut être incriminé car il s agit d un couple Zircone/PE. Nous pouvons craindre d autres cas de descellement avec ce couple de frottement dans les années
à venir d autant plus que l âge moyen des patients et donc la demande fonctionnelle de notre série diffère des séries de prothèse sur coxarthrose. Sans ciment et Nécrose : Les études de la littérature comparant les résultats des prothèses totales de hanche cimentées et non cimentées sont nombreuses [14, 15]. Elles ont mis en évidence l intérêt du sans ciment dans la prise en charge des ostéonécroses aseptiques. En revanche aucune n a analysé à notre connaissance l enfoncement du composant fémoral dans le temps, reflet d une bonne ostéointégration. Il s avère difficile d évaluer l enfoncement d un implant à partir de radiographies dont la qualité et la reproductibilité restent discutables. Cependant il est intéressant de constater que si l on considère que 3 mm représente la limite de significativité d un enfoncement à cause des biais, seulement 9 implants se sont enfoncés. Cet enfoncement se stabilise rapidement avec cependant une diminution fonctionnelle statistiquement significative au dernier recul (boiterie, douleur). Certains auteurs [16-19] recommandent la prudence dans le cadre d ostéonécrose secondaire à une corticothérapie en raison de l inhibition des ostéoblastes et de l activation des ostéoclastes secondaire au traitement faisant craindre une mauvaise ostéointégration. Nous n avons pas retrouvé dans notre série de différence en terme d ostéointégration entre les nécroses idiopathiques et corticothérapiques. Taux d echec et taux de survie: En prenant comme échec toutes reprises quelque en soit la cause, notre taux d echec est de 7%. Deux patients non repris présentent un descellement certain. Chez l un d entre eux, nous avons noté un liseré dans les 3 zones au niveau acétabulaire. Chez l autre patient, il existe un enfoncement centimétrique de l implant fémoral. Les reprises chirurgicales avec changement d implant (n=4) confèrent à notre série un taux de survie des implants de 96%. L analyse de la littérature montre une grande disparité du taux de survie des implants, notre série retrouve une survie équivalente à un grand nombre de celle-ci [19, 20] (tableau 2).
Auteur Année HA Age N Recul Harris Survie Sepsis Rev (mois) Post-op RX Fém Fye [7] 1998-37 (7-49) 72 84 (48-144) 93 98% - 1.5% Phillips 1994 + 45 20 62 88 95% 5% 0% [19] (22-70) (24-98) (43-100) Brinker [12] 1994-40 (20-66) 81 (48-96) 88 - - 24% Stulberg 1997 +/- 41 98 87 91 94% - 7% [21] (21-69) (31-134) Radl 2005 +/- 48 55 76 89 - - 11% [18] (29-75) (24-152) (38-100) Notre 2010 + 53 126 63 91 96 % 0,7% 0,7% série (21-84) (26-120) (44-100) Tableau 2 : Série de PTH pour ostéonécrose
CONCLUSION Cette série a l intérêt de faire le point sur notre stratégie actuelle concernant l arthroplastie de hanche en cas d ostéonécrose. Un implant fémoral sans ciment recouvert d hydroxyapatite permet d avoir une fixation durable chez ces patients jeunes avec une qualité osseuse fémorale supposée moins bonne et présentant souvent des facteurs de comorbidité importants. Nous n avons aucun argument pour recommander la pose d implant double mobilité même chez l éthylique chronique. Nous avons arrêté l utilisation de la céramique de zircone. Une nouvelle étude avec un plus grand recul comparant cette série à une série de PTH dans la coxarthrose permettrait de comparer l enfoncement de la tige, d évaluer l usure et le résultat fonctionnel à long terme.
BIBLIOGRAPHIE 1. Ritter, M.A. and J.B. Meding, A comparison of osteonecrosis and osteoarthritis patients following total hip arthroplasty. A long-term follow-up study. Clin Orthop Relat Res, 1986(206): p. 139-46. 2. Saito, S., et al., Long-term results of total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head. A comparison with osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res, 1989(244): p. 198-207. 3. Salvati, E.A. and C.N. Cornell, Long-term follow-up of total hip replacement in patients with avascular necrosis. Instr Course Lect, 1988. 37: p. 67-73. 4. Xenakis, T.A., et al., Total hip arthroplasty for avascular necrosis and degenerative osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res, 1997(341): p. 62-8. 5. Sarmiento, A., et al., Total hip arthroplasty with cement. A long-term radiographic analysis in patients who are older than fifty and younger than fifty years. J Bone Joint Surg Am, 1990. 72(10): p. 1470-6. 6. Ritter, M.A., et al., Total hip arthroplasty in patients with osteonecrosis. The effect of cement techniques. Clin Orthop Relat Res, 1997(338): p. 94-9. 7. Fye, M.A., et al., Total hip arthroplasty performed without cement in patients with femoral head osteonecrosis who are less than 50 years old. J Arthroplasty, 1998. 13(8): p. 876-81. 8. Piston, R.W., et al., Osteonecrosis of the femoral head treated with total hip arthroplasty without cement. J Bone Joint Surg Am, 1994. 76(2): p. 202-14. 9. D'Antonio, J.A., et al., Hydroxyapatite coated implants. Total hip arthroplasty in the young patient and patients with avascular necrosis. Clin Orthop Relat Res, 1997(344): p. 124-38. 10. Epinette, J.A., R. Geesink, and G. AGORA, Etude radiographique des prothèses de hanches non cimentées, propositions d'un nouveau système d'évaluation: le score ARA, in Cahier d'enseignement de la SOFCOT. 1994. p. 107-19. 11. Beaule, P.E. and H.C. Amstutz, Management of Ficat stage III and IV osteonecrosis of the hip. J Am Acad Orthop Surg, 2004. 12(2): p. 96-105. 12. Brinker, M.R., et al., Primary total hip arthroplasty using noncemented porous-coated femoral components in patients with osteonecrosis of the femoral head. J Arthroplasty, 1994. 9(5): p. 457-68.
13. Garino, J.P. and M.E. Steinberg, Total hip arthroplasty in patients with avascular necrosis of the femoral head: a 2- to 10-year follow-up. Clin Orthop Relat Res, 1997(334): p. 108-15. 14. Katz, R.L., et al., Total hip arthroplasty in patients with avascular necrosis of the hip. Follow-up observations on cementless and cemented operations. Clin Orthop Relat Res, 1992(281): p. 145-51. 15. Kim, Y.H., et al., Contemporary total hip arthroplasty with and without cement in patients with osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am, 2003. 85- A(4): p. 675-81. 16. Cornell, C.N., E.A. Salvati, and P.M. Pellicci, Long-term follow-up of total hip replacement in patients with osteonecrosis. Orthop Clin North Am, 1985. 16(4): p. 757-69. 17. Dorr, L.D., M. Luckett, and J.P. Conaty, Total hip arthroplasties in patients younger than 45 years. A nine- to ten-year follow-up study. Clin Orthop Relat Res, 1990(260): p. 215-9. 18. Radl, R., et al., Survival of cementless femoral components after osteonecrosis of the femoral head with different etiologies. J Arthroplasty, 2005. 20(4): p. 509-15. 19. Phillips, F.M., et al., Cementless total hip arthroplasty in patients with steroid-induced avascular necrosis of the hip. A 62-month follow-up study. Clin Orthop Relat Res, 1994(303): p. 147-54. 20. Delank, K.S., et al., [Results of the uncemented total hip arthroplasty in avascular necrosis of the femoral head]. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 2001. 139(6): p. 525-30. 21. Stulberg, B.N., et al., Uncemented total hip arthroplasty in osteonecrosis: a 2- to 10- year evaluation. Clin Orthop Relat Res, 1997(334): p. 116-23.