IVG en France Paris 21 JUIN 2013
Dr Marc Alain Rozan Dr Louis Dominique Van Egroo IVG médicamenteuse en ville Paris 21 Juin 2013
Docteur Louis Dominique Van Egroo 19 Grande Rue (92) Sèvres Centre CRF (92) Meudon Centre Hospitalier 4 Villes (92) Sèvres
1-Epidémiologie 2-Législation 3-Contrat / Convention 4-Modalités pratiques: du protocole à la future contraception 5- Echec de la méthode? 6- Diagnostic de la grossesse 7- Pharmacologie 8- Rémunération 9- Questions pratiques
1-Epidémiologie 225 000 IVG en 2010 dont 212 000 métropole Augmentation croissante des IVG médicamenteuses en 2002 : 35 % des IVG en 2004 : 42 % En 2010 : 54 % DREES, juin 2O12:numéro 804
1-Epidémiologie «Stable, 1 200 000 fécondations, 200 000 IVG, 200 000 FCS, 7000 ITG» 1 grossesse sur 3 n est pas planifiée (350 000)et 60 % de celles-ci aboutissent à 1 IVG (*) 14,7 IVG pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans, reste + élevé de 20 à 24 ans(27/1000)contre 20 à 24 dans les autres classes d'âge, 15 / 1000 pour les moins de 20 ans et les 35 à 39 ans et 6/1000 entre 40 ans et 44 ans Mineure stable mais toujours plus en IdF et outre mer Indice conjoncturel 0,53 IVG par femme pour 2010 36,2 % des femmes auront au moins 1 IVG (INED) *population et sociétés n 407 décembre 2004
1-Epidémiologie En 2010 en cabinet 12,1 % soit 27 000 en augmentation 20 IVG / 1000 en LR, IdF, Corse, PACA Depuis 2009 centre de planification ou de santé 0,6 % de l ensemble des IVG 2 / 3 utilisaient un moyen contraceptif (Revues françaises des affaires sociales 2011, n 1; 117-148) Norlevo + Ellaone = 1 million de cps dont 33 000 Ellaone / an
2-Législation 17 janvier 1975 Weil puis 1979 puis 1 er janvier 1980 et remboursement 1 er janvier 1983 Roudy Médicamenteuse 1989 2001 de 12 à 14 SA Juillet 2001 et décrets de 2004 en ville:gynécologue ou généraliste avec expérience professionnelle et en réseau avec un établissement de santé, avec convention Limite 7 SA 2007 centre de santé Passer une convention avec un Centre hospitalier..
3-Contrat / convention Respect du protocole: datation (écho et/ ou bio), éliminer GEU, faire appel au Centre de référence (hôpital ou clinique) si besoin, dossier médical remplis, consentement écrit, suivi des formations Le Centre de référence est prêt à répondre «24/24» à toute demande d avis, de prise en charge
3-Contrat / convention
4- Modalités pratiques de C1 à C4 = 3 à 4 semaines C1, -demande de la patiente -explication des 2 méthodes (médicamenteuse si possible <49 Jours ou aspiration) et information sur le réseau - interrogatoire, examen clinique, faisabilité - datation par ECHO - proposer entretien psycho social (obligatoire si mineure) - info sur contraception - info sur IVG Quel bilan? Groupe Rhésus RAI, (HIV, TPHA,VRDL, Ag HbS, HCV, PV ) Beta HCG, Echo de datation Occasion de pratiquer un FCV, PV et autre prévention (tabac, alcool ) => fixer RDV C2 à 7 jours qui peut être écourté si proche 49 jours
4- Modalités pratiques de C1 à C4 = 3 à 4 semaines C1, -la demande correspond bien aux critères -majeure? - si mineure, accompagnement d une personne majeure ( copie CNI) -accepte le protocole -comprend et peut suivre les indications -vie dans un logement correcte -vie < 1h du Centre de référence -présence d une personne après misoprostol
4- Modalités pratiques de C1 à C4 = 3 à 4 semaines C1, exclusion si -grossesse gémellaire - grossesse non évolutive - domicile > 1h du Centre de référence d IVG - état psychologique et difficulté de suivi de la procédure - ne comprend pas le français - vivant seule
4- modalités pratiques C2, J+7, être sur d être < 49 JA et pas de CI confirmation, compréhension, signature demande ( mineure, avec une personne majeure +CNI),remise de feuille d information et adresse/ téléphone du Centre de référence si «problème» prise de 3 cps de Mifégyne (mifépristone) Conseils si nausées, vomissements Prescription Misoprostol,(remise par médecin en fait) antalgique, antispasmodique, Rhophilac (si besoin) Durant les 48h, il peut ne rien se passer! Envoi de la fiche de liaison au centre de référence et remise d un double à la patiente => fixer date C3 à C2 + 36 à 48h
4- modalités pratiques C2, J+7, achat en pharmacie des 3 cps de Mifégyne (mifépristone) sur présentation de la preuve de participation par le médecin à un centre référent Assurance professionnelle
4- modalités pratiques C3, C2 + 36 à 48h, évaluation de la compréhension, remise et administration de Misoprostol «2 cps à 9h, 2cps à 12h mai aussi sub linguale» Antalgique et antispasmodique Mise en route de la contraception (CO, Implan, patch ) Prescription ECHO entre J 15 et J 21 ( plutot J 15) Rhophilac si besoin.. Redonner numéro d urgence et adresse du centre => attention 30 % n y viennent pas à C4! remettre l ordonnance ECHO de contrôle à C 3 + 14 à 21 j (et Beta HCG?)
4- modalités pratiques C3, C2 + 36 à 48h, ordonnance de conseils, si saignements supérieurs aux Règles, si pas de saignement, si douleurs importantes, si fièvre, si reprise d un saignement abondant même à distance de al prise de médicaments.. Ne téléphonez pas, mais rendez vous aux urgences du Centre.. «par le moyen adapté»
4- modalités pratiques C4, (30 % n y viennent pas!)c3 + 14 / 21 jours Contrôle ECHO et vacuité utérine, interrogatoire (psychologique, saignement ) => vacuité 90 % Vérifier contraception Fiche de liaison au Centre => si rétention à l ECHO
5- C4 «échec»? La clinique saignement + / - TV : douleur + Beta HCG +/ - Echo ++++++++
6- Diagnostic de la grossesse DDR, signes (nausées, tension mammaire ) Examen clinique, l obésité est un facteur limitant, de meme que la rétroversion utérine, la GEU( ATCD de chirurgie, douleur à la mobilisation, ECHO négative alors que Beta HCG > 1500 et < 40 000 ) et le fibrome =>ramollissement de l isthme utérin Beta HCG ECHO
6 - Diagnostic de la grossesse Examen clinique
6-Diagnostic de la grossesseecho / Beta HCG
6-Quelques repères Grossesse < 42 jours=> Beta HCG <23 745 mui/ml Grossesse <49 jours => Beta HCG < 71 160 mui/ml Age gestationnel (en jours) = diamètre du sac (en mm) +30 Age gestationnel (en jours) = LCC (en mm) + 42 Sac gestationnel visible entre 350 et 1000 mui/l >10 000mUI/l=> activité cardiaque +
6-Quelques repères Un sac ovulaire de plus de 10mm doit contenir une vésicule ombilicale Un sac de plus de 16 mm doit contenirun embryon vivant Un embryon de plus de 5mm doit avoir une activité cardiaque Le pseudo-sac gestationnel est un piège, non vascularisé
6-Grossesse arrêtée! FCS 15 à 20 % au T1! Sac ovulaire < 8mm sans vésicule vitelline visible Sac < 15 mm de grand axe sans écho embryonnaire mesurable Sac < 20 mm avec embryon > 5mm sans activité cardiaque FCS menaçante par métrorragies sur col fermé avec ou sans signe de décollement ovulaire FCS en cours complète ou non
6-Grossesse arrêtée! Psychologie différente PEC active comme une demande d IVG ou attentive
7-Pharmacologie Mifégyne/ Misoprostol Mifépristone, anti progestérone, qui arrête le développement de l œuf, fait contracter l utérus et ouvre le col lipophile, élimination fécale (90%) et urinaire (10%) pic plasmatique max à 2h concentration dans l endomètre est 1/3 du taux plasmatique demi-vie 30h Misoprostol, prostaglandine qui déclenche contraction et expulsion («Gémépost» abandonné: conservation )
7-Pharmacologie Mifégyne/ Misoprostol Mifépristone, CI Insuffisance surrénale chronique, porphyrie hérédtaire Allergie connue au produit Asthme sévère avec traitement car baisse efficacité traitement pour asthme par corticoide pendant 3 / 4 jours Misoprostol, CI allergie connue au produit ou excipient ATCD allergie aux prostaglandines
8 Rémunération (191,74) Confidentialité. Feuille de soins «FMH / FMV» FMH pour les actes FMV pour les médicaments Anonymat stricte => centre Mineure PEC anonyme et gratuit: le médecin transmet la feuille à la caisse dont dépend la patiente..
9-Questions pratiques Mieux vaut une IVG précoce de toute manière > 7 SA, exclusion Certaines patientes préfèrent «ne pas voir» => Aspiration sous AG Aspiration sous AG => Pose DIU dans le même temps La meilleure méthode, il n y en a pas, cela dépend de la patiente et de l évaluation du médecin
9-Questions pratiques Arrêt de travail, NON, la Mifégyne = FCS vie normale à proximité du centre ( pas de voyage lointain) Mifégyne et tabac, pas une CI IVG médicamenteuse > 35 ans OUI 10 cg/ j + >35 ans + ATCDS Cardio vasculaires ischémique (angine de poitrine, Raynaud), ou HTA sévère, aucun accident n a été rapporté avec Misoprostol, mais évaluation par le médecin car prostaglandine ajoutons la surcharge pondérale
9-Questions pratiques Si vomissements <1h après prise de Mifégyne, => redonner dans certains cas type «Vogalène» prescrit en // de la Mifégyne ( patiente enceinte!) EI après Mifégyne «0» EI après Misoprostol; douleurs abdominales, nausées, diarrhées.. transitoires = > antalgique type(lamaline) et antispasmodique type(spasfon)
9-Questions pratiques Les douleurs sont elles importantes? Variables d une patiente à l autre, 16 % de prescription d antalgique, mieux vaut antalgique par excès pour ne pas retarder l expulsion et avoir une patiente détendue Idem «règles douloureuses» => type»lamaline et Spasfon»
5-Questions pratiques La patiente saigne après Misoprostol.. =garantie de succès de la méthode? NON La patiente ne saigne pas, =cela peut il être normale? NON, échec probable de la méthode
9-Questions pratiques Faut il restée allongée après la prise de Prostaglandine? => pas nécessaire, car retard à l expulsion possible, endroit calme détendue Saignements abondants 5 % des cas intervention d hémostase dans 1 % appel de la patiente au centre si urgence pour transport Expulsion, 2 % des cas < Prostaglandine 60 % des cas dans les 3 heures après Prostaglandine 30 % des cas dans les 24 heures
9-Questions pratiques Misoprostol -PO (seule AMM) à 400µg (36à 48h)en 1 ou 2 prises? -Sublinguale: plus efficace, garder les cps 30 min, plus de douleurs abdominales -Vaginale, risques d infectionsnon«clostridium sordelli»
9-Questions pratiques ECHO contrôle à 14 ou 21 jours après C3 pas avant 14j pour interprétation claire et sans attendre 21 j pour ne pas faire attendre la patiente Beta HCG entre 6 et 10 jours après Misoprostol => chute de 80 % du taux d avant la prise de Misoprostol
9-Questions pratiques AINS et Misoprostol AINS n agit que sur la prostaglandine secrétée par l utérus dont la quantité est très faible à coté de celles apportées par le Misoprostol, => pas une CI Echec de la méthode et changement d avis=>surveillance ECHO +++
9-Questions pratiques DIU et IVG médicamenteuse mieux vaut le retirer, si pas possible => aspiration Troubles de la coagulation et / ou prise anticoagulant => hémostase et spécialiste Anémie, pas de bilan systématique mais fonction évaluation par médecin GEU, il faut l éliminer +++ Patiente de comprend pas.., voyage, précarité, réflexion plus longue
9-Questions pratiques Efficacité : 0,8 % de grossesses évolutives : 4,6 % d échec =intervention chirurgicale ( opérateur dépendant) Echec de la méthode et changement d avis=>surveillance ECHO +++