Prise en charge des AVC

Prise en charge des AVC

Cas clinique n 1 Monsieur P, âgé de 74 ans. Pas d antécédents connus en dehors d une insuffisance veineuse et d antécédents familiaux cardio-vasculaires. Il présente brutalement le 24 juillet un déficit brachio-facial gauche durant dix minutes, récidivant puis régressif en une heure pour lequel il est adressé aux urgences. Il bénéficie à son arrivée d un scanner cérébral sans injection qui est normal. Il récidive dans la nuit du 24 au 25 juillet avec une hémiplégie gauche un peu fluctuante. Le 25 juillet on réalise un echo-doppler des vaisseaux du cou qui est normal qui ne montre pas de maladie athéromateuse. Il bénéficie alors d une IRM cérébrale qui montre un hypersignalen diffusion témoignant d un accident vasculaire ischémique récent dans le territoire de la cérébrale moyenne droite et d autres hypersignaux.

Ischémie récente :TDM+IRM

Le bilan cardiologique est réalisé le 25 juillet avec une échographie cardiaque qui est normale ( FEVG 60%, pas de thrombus visible, pas de valvulopathie). Il est complété le 26 juillet par un holter-ecg qui montre une salve de TSV à 10 complexes avec présence d extrasystoles auriculaires parfois bigéminées et une absence de FA ou de trouble conductif. Le patient est placé sous Hbpmen association avec le Kardegic300mg en attendant un deuxième holter-ecg et une ETO prévus le 1 er et le 3 aout pour rechercher des arguments en faveur d un passage en FA et décider la mise sous AVK ou le maintient sous antiaggrégants. Le bilan biologique est normal en dehors d un LDL cholestérol à 1,82g/l et le placé est donc mis sous Tahor10mg. L évolution clinique est favorable avec une récupération clinique qui reste incomplète et justifie un séjour en rééducation. Son traitement de sortie associe Kardegic 160mg, Tahor 10mg et Lovenox 0,7 une injection matin et soir. En consultation neurologique de suivi à 6 semaines le patient garde une main creuse à gauche et un Babinski gauche. Le LDL cholestérol est à 0,90g/l sous Vastenmais la question de l étiologie (FA?) et du traitement (AVK?) reste posée.

discussion Pas d appel initial du 15: nécessité d informer. Scanner ou IRM? Récidive d AVC après AIT: pourquoi pas de thrombolyse? Le problème de l AVC nocturne. Rechercher la FA : doit-on la prouver, doit-on se contenter d indices concordants? La rééducation, un passage obligé après un AVC. La consultation de suivi neurologique à un mois: une nécessité.

Recommandations de prise en charge des AVC ischémiques Constatation d un déficit brutal neurologique, message FAST (face, arm, speech, time): APPEL du 15. Tout AIT doit être pris en charge comme un AVC. Prise en charge aux urgences : imagerie cérébrale en urgence. Le scanner sans injection est en 2011 un examen de «débrouillage». Dans les centres équipés, l angio-irm est le «gold standard».

La surveillance initiale doit se faire en décubitus strict, avec un monitoring ECG, TA,O2, sous perfusion, en respectant la TA pour l AVC ischémique jusqu à 220/120 mmhg. Le bilan étiologique initial doit comporter un Doppler des vaisseaux du cou, un bilan cardiologique avec un ECG, une ETT, un Holter-ECG et en cas de bilan négatif chez les sujets relativement jeunes ( en dessous de 80 ans environ) une ETO. Le bilan biologique doit rechercher les facteurs de risque vasculaire et comporter un bilan lipidique avec un dosage du LDL cholestérol (objectif inf à 1 g/l après un AVC), une hémoglobine glyquée, une uricémie. En dehors de la thrombolyse le traitement est le Kardegic300mg remplacé à la sortie par le 160mg et en cas d indication par les AVK. La rééducation doit être le plus précoce possible. Les facteurs de risque vasculaire (HTA, LDL cholestérol, diabète, hyperuricémie, tabagisme) doivent être contrôlés en prévention IIaire. Une consultation neurologique de contrôle doit être programmée en accord avec le médecin traitant à un mois et six mois.

La thrombolyse Elle doit être envisagée devant tout AVC récent ce qui justifie l appel immédiat du 15 pour une régulation rapide. Elle ne peut être réalisée que dans un délai maximum de 4h30. L imagerie a pour but de confirmer le caractère ischémique de l AVC et d en préciser l étendue. Les AVC ischémiques massifs, étendus avec un risque important de transformation hémorragique ou d œdème secondaire sont des contre-indications. On en attend 50% de reperméabilisationet une diminution de 50% de la morbi-mortalité.

Cas clinique n 2 Madame G, âgée de 46 ans. La patiente présente un tabagisme actif de 10 cigarettes par jour. Le 25 aout elle est victime d un AVP avec un choc frontal. Elle est hospitalisée initialement en CHU pour une fracture du deuxième métatarsien avec pose d une broche et une fissuration sternale. Il est constaté un ptosis droit apparu après l accident et un angio-scanner (ou un scanner injecté?) est réalisé sans résultat disponible. Elle est revue le 9 septembre par une consoeurophtalmologue qui devant la persistance du ptosis demande une angio-irm qui objective une dissection carotidienne droite. A l examen il existe un Claude-Bernard-Hornerdroit isolé associé à des céphalées intenses.

Le Doppler du 15 septembre confirme la dissection carotidienne droite. La patiente dès son admission le 13 septembre à l issue de son angio- IRM a été mise sous héparine à la SA avec relai prévu par AVK. Elle est mise en décubitus strict. L évolution a été favorable. Le LDL cholestérol est à 1,54g/l et on garde un objectif inférieur à 1g/l. La surveillance se fera avec un Doppler des vaisseaux du cou à 1 mois et une angio-irm à 3 et 6 mois. Les AVK seront poursuivis 3 mois avec un relai par les antiaggrégantset les facteurs de risque vasculaire devront être surveillés. Elle a été revue en consultation neurologique fin novembre avec un Doppler qui s est normalisé et une angio-irm montrant une bonne reperméabilisationet un calibre de la CID un peu diminué. Le relai par le Kardegic a été programmé.

discussion CBH douloureux surtout en post-traumatique et chez des sujets jeunes doit faire évoquer une dissection. Attention aux «faux amis» faussement rassurants: un scanner cérébral injecté n est pas un angio-scanner 3D avec étude cervicale et de la base du crâne. L anticoagulation dans le cas de la dissection est urgente. Ce n est pas parce qu il n y a pas de déficit qu il n y a pas de risque de déficit : penser à la vascularisation précaire.

Recommandations AVC particuliers Une dissection carotidienne doit être évoquée devant un signe de Claude-Bernard-Horner(ptosis, myosis, enophtalmie) avec douleur cervicale du même côté, surtout en cas de contexte traumatique (pas forcément violent). Le traitement réside dans la mise sous anticoagulants en urgence (héparine puis AVK)avec parfois des indications de stentinget/ou d embolisation d anévrysme sur dissection. Les thrombo-phlébitessont aussi des indications des anticoagulants en urgence, avec une présentation clinique sous forme d HTIC (céphalées surtout), de déficit neurologique et de crises d épilepsies focales.

Place de l'imagerie dans l'avc -Diagnostics différentiels -Confirmer l'avc et préciser son type -Chercher une cause Interventionnel?

Type de l'avc -Ischémie -Hémorragie intra-parenchymateuse -Hémorragie méningée Thrombophlébite

Quelle Imagerie? Scanner : sans injection IRM Angio TDM Perfusion : Diffusion : ischémie T2* : hémorragie Flair :parenchyme Perfusion : mismach ( zone pénombre ) ARM : causes

Ischémie récente :TDM+IRM

Ischémie récente avec sténose sylvienne

Ischémie récente et ancienne en IRM 2

Lacunes ancienne et récente Rôle de la séquence de Diffusion

Ischémie :TDM+IRM

Ischémie hémorragique en IRM

Hématome de l'hta TDM HTA > 50 ans

Hémorragie méningée - TDM

Hgie méningée en IRM

Thrombophlébite

IRM ou TDM? TDM : + : disponible, simple, rapide, coût - : petites lacunes, FP, dater l'avc, irradiation, iode IRM : + : sensibilité élevée, petites lacunes, FP, dater, Dg différentiel, non irradiant - : disponibilité, agitation, contre indication À choisir IRM > TDM

Recommandations AVC hémorragiques Le diagnostic d AVC hémorragique se fait sur le scanner cérébral (ou sur l IRM cérébrale si elle est pratiquée d emblée). Chez les patients jeunes (moins de 75 ans) en cas de trouble de la conscience le patient doit être surveillé en UNV. La TA doit être stabilisée en dessous de 180/100 mm Hg. En cas d aggravation clinique on peut pour passer un cap oedémateux donner du Mannitol 20% 50cc en 1 h toutes les 4h sur 48h. En cas de doute il faut réaliser une angio-irm pour rechercher une malformation (MAV notamment) ou une lésion sous-jacente. Le scanner cérébral sera contrôlé à un mois. La prévention secondaire des hémorragies de l HTA réside dans un contrôle strict de l HTA et des facteurs de risques vasculaires.

discussion Il n est pas nécessaire devant toute hémorragie cérébrale intraparenchymmateuse de prendre un avis neuro-chirurgical. Seules les hémorragies de la fosse cérébrale postérieure et les hématomes compressifs hémisphériques droit chez le sujet jeune sont d indication chirurgicale. Il n est pas besoin de contrôler le scanner cérébral de façon précoce sauf aggravation clinique. Bien sûr les hémorragies méningées non traumatiques relèvent d une prise en charge en urgence en neuro-chirurgie ou en UNV.

Conclusion La prise en charge des AVC selon les recommandations peuvent diminuer le risque de morbi-mortalité de 30%. Le recours à la thrombolyse lorsqu il est possible améliore de 50% la morbi-mortalité. Une prise en charge adéquate doit essayer d éviter le «pire» et donc de rechercher la pathologie qui pourrait aggraver l état du patient ou trouver la thérapeutique qui permettra de l améliorer. Cette prise en charge adaptée reste un défi en France ce qui explique le plan AVC et à Carpentras ce qui explique le protocole de prise en charge des AVC pour le pôle santé qui gagne à être connu et appliqué!!