Rupture d un Anévrysme de l Aorte: Indica8ons Opératoires MA BARTOLI Chirurgie Vasculaire Hôpital de la Timone, Marseille
Introduc8on Mortalité des anévrysmes rompus : 100% Mortalité du traitement chirurgical : 48%* * Meta- analyse sur 171 études depuis 1955. Brown. Br J surg 2002
Poser l indica8on Le terrain Absence de dépistage = mauvais suivi médical PaPent ayant refusé l intervenpon PaPent ayant été récusé pour l intervenpon Le contexte Urgence +++ Recueil des informapons difficile InformaPon difficile, papent inconscient Famille affolée ou absente
Philosophie Modèle d Iserson* 1/ Est- ce un type de problème éthique pour lequel une règle a déjà été établie? 2/ Existe- t- il une solupon qui perme`rait de retarder la délibérapon sans risque excessif pour le papent è NON Ethics in emergency medicine, Williams and Wilkins, 1986
Sinon 3 règles à la décision éthique La règle de l impar8alité Le preneur de décision se met à la place du papent et se dit «est ce que j aimerais que l on agisse de la sorte avec moi si j étais à la place du pa8ent?» La règle de l universalité êtes vous prêt à appliquer la même solupon dans tous les cas similaires? La règle de jus8fica8on inter personnelle Considérer les possibilités de défendre ce`e posipon vis- à- vis des autres et de la partager en public
Qualita8f: Faut t il se ba`re pour préserver une vie comme cela? La Fu8lité Médicale Défini8on : Les intervenpons dont il est excepponnel qu elles apportent un bénéfice au papent Quan8ta8f: probabilité du bénéfice est extrêmement faible Les médecins concluent à son inuplité dans les 100 derniers cas
Une Décision Collégiale
Chirurgie Cardiaque Chirurgie Vasculaire Aorte ascendante et Crosse aor8que Aorte thoracique descendante Aorte Abdominale viscérale Aorte Abdominale Sous rénale +++
Anévrysme de l Aorte Abdominale Mo Mortalité Collet sous rénal
Anévrysme de l Aorte Thoracique Descendante Mortalité +++
Anévrysme Thoraco abdominal Mortalité +++++++
Anévrysme Rompu En Collapsus BLOC Endo- clampage Clampage chirurgical cœliaque ou thoracique
En l absence de scanner Clampage chirurgical Impossible
Aorte Abdominale Aorte abdominale sous rénale Collet sous rénal
Anévrysme stable Après scanner Aorte abdominale sous rénale Indica8ons Chirurgie Conven8onnelle Techniques Endovasculaires
Chirurgie Élec8ve Aorte abdominale sous rénale Mortalité à 30 jours Chir. n=27 118 vs Endo n=25 066 4,7% 1,3% P=0.001
Anévrysme Rompu Aorte abdominale sous rénale 1994 premier AAA rompu traité par endoprothèse* 2001-2006 pourcentage de Procédures Endovasculaires réalisées pour AAA Rompu USA** 20% 19% 11% 13% 10% 6% 7% 8% 0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 *1994 Lancet, Yusuf,, **2009 jvs Mc Phee,
Aorte abdominale sous rénale Mortalité intra hospitalière Chir. n=51 470 vs Endo n=8 201 42% 30% P=0.01
Chir vs Endo Aorte abdominale sous rénale
Le Traitement Endovasculaire Aorte abdominale sous rénale Endoprothèse aorto mono iliaque Pontage croisé inter fémoral Bouchon
Les Eléments Pré opératoires Aorte abdominale sous rénale Présence de zone d ancrage proximale et distale Scanner pré opératoire indispensable Mesures Accès Disposé d un stock d endoprothèse d urgence
Le Scanner Aorte abdominale sous rénale Accès Iliaques
Le Scanner Aorte abdominale sous rénale Les Mesures
Traitement Chirurgical Aorte abdominale sous rénale Lorsque le traitement endovasculaire est impossible La mise à plat greffe Temps chirurgicaux Clampage inipal supra cœliaque Ouverture de l anévrysme Le clamp est déplacé vers le bas Anastomose proximale Anastomose distale AorPque
Traitement Chirurgical Aorte abdominale sous rénale
Notre Expérience 1998-2012: Anévrysmes Rompus n=37 2005 1998 2012 Gpe Chir Gpe Endo+Chir 20 pa8ents 17 pa8ents 14 Endo 6 Chir
Comparaison Mortalité Hospitalière, p=0,4 2005 1998 2012 Gpe Chir Gpe Endo+Chir 58% 45%
Protocole Actuel Anesthésie locale et poncpon directe des artères fémorales Ballon d occlusion aorpque si besoin Déploiement de l endoprothèse ballon d occlusion en place Anesthésie générale et abord fémoraux Héparine et revascularisapon croisée En fin de procédure laparostomie immédiate si difficulté à la venplapon
Evolu8on de la Pra8que 12 CHIR n=5 CHIR n=1 6 0 2005-2008 Mortalité n=3 27% 2009-2012 Mortalité n=1 11%
Aorte Thoracique Aorte thoracique
Anévrysme stable Après scanner Aorte thoracique Indica8ons Chirurgie Conven8onnelle Techniques Endovasculaires
Aorte thoracique Techniques Endovasculaires Mise en place d une endoprothèse Beaucoup moins de données scienpfiques disponibles Technique de choix Présence de zone d ancrage proximale et distale
Traitement Endovasculaire Aorte thoracique
Traitement chirurgical Aorte thoracique Mortalité +++
Aorte Abdominale Aorte abdominale Collet sous rénal
Anévrysme stable Après scanner Aorte abdominale Indica8ons Chirurgie Techniques Endovasculaires Conven8onnelle
Aorte abdominale La Chirurgie Chirurgie complexe Mortalité très élevée
Aorte abdominale Endovasculaire Possible IntervenPon longue, complexe, Matériel endovasculaire très fourni Scanner indispensable Différentes techniques Cheminées Sandwich
Cheminées Aorte abdominale
Aorte abdominale Installa8on D G Artères Rénales Artères Viscérales
La Technique Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale Le Futur Fenêtres orientables pour les artères viscérales
Conclusion Une indicapon opératoire qui peut être difficile à poser La nécessité de réaliser une angioscanner pré opératoire pour améliorer les chances de survie du papent Un essor indéniable du traitement endovasculaire des anévrysmes rompus
JE VOUS REMERCIE