M.A. PLANCHE Cadre de Santé Service de Médecine Physique et de Réadaptation CHU Nancy-Brabois Adultes, IRR Nancy 2010
INTRODUCTION
OBJECTIFS kinésithérapiques! Prévenir les complications précoces : pulmonaires cardio-vasculaires de décubitus (déconditionnement, escarres )! Traiter les complications respiratoires si elles surviennent! Prévenir les complications secondaires : non-consolidation de la paroi abdominale perturbation de la statique lombo-pelvienne
Effets conjugués de l anesthésie et de l acte chirurgical = causes ou facteurs de risque Complications post-opératoires respiratoires peuvent altérer le pronostic postopératoire en termes de morbidité et de mortalité d autant plus que s y ajoutent des facteurs de risque liés au patient
! En per-opératoire : drogues et ventilation artificielle hypersécrétion bronchique, spasme, sidération de l activité muco-ciliaire, troubles V A /Q, réduction de la CRF micro-atélectasie, inhalation liquide gastrique! En post-opératoire = transitoires (24h) hypoxie-hypocapnie, CRF persistante broncho-trachéo-plégie, toux (mauvaise fermeture de glotte)
Les effets de l acte chirurgical! La position du patient : DD, DL, déclive! La durée de l intervention! L incision : cicatrice. site = facteur prédictif des complications respiratoires. - Chirurgie abdominale haute - Chirurgie abdominale basse. longueur, trajet. traumatisme de la paroi : peau, fascia, muscles (abdominaux, diaphragme) péritoine et/ou plèvre (très innervés), viscères
Les effets de l acte chirurgical! Dysfonctionnement diaphragmatique / boucle réflexe inhibitrice des motoneurones phréniques à partir des récepteurs sympathiques viscéraux! Drains! Distension abdominale iléus post-op pression abdominale mise en tension des sutures et remontée du diaphragme! Douleur : inhibition de la mécanique ventilatoire, décourage la mobilité antalgiques
Conséquences : les modifications post-opératoires du système respiratoire! Examen clinique polypnée superficielle, ventilation thoracique, abdomen immobile, parfois respiration paradoxale et cyanose! Examens paracliniques hypoxémie-hypocapnie (gaz du sang), atélectasie des bases à la RP ou au scanner! Types d anomalies - réduction des volumes pulmonaires - perturbations du mode ventilatoire - altérations des échanges gazeux - troubles du sommeil
Syndrome restrictif : de tous les volumes CV CRF VEMS VEMS/CV 70% maxi 16 h. post-op VR non modifié VRE effondré ( efficacité toux)
Anomalies du mode ventilatoire! Ventilation minute ne varie pas : Vt Fr! Ventilation monotone : perte des soupirs! Contribution du compartiment abdominal ventilation thoracique, allant parfois à la ventilation paradoxale
Altérations des échanges gazeux! Hypoxémie, conséquence de : - CRF basse : collapsus des petites voies aériennes principalement dans les territoires déclives zones de micro-atélectasies ou atélectasies shunt vrai ou effet shunt - amélioration de l hypoxémie // à celle des volumes! Hypocapnie dans un premier temps : - ventilation minute identique avec Fr plus élevée
Physiopathologie des complications respiratoires Mobilisation de grands volumes CV Dysfonctionnement diaphragmatique Ventilation des bases V A /Q hypoxémie P abdominale atélectasie CRF
Physiopathologie des complications respiratoires Intervention chirurgicale : incidence des complications liée au type, à la durée, à l incision Syndrome restrictif Stase bronchique VEMS Vt, Fr - Hypoventilation alvéolaire - encombrement travail musculaire consommation O 2 oxygénation Fatigue Infection Complications
Les facteurs de risque aggravants! Âge : baisse de réactivité de la toux.! Tabagisme fonction de durée et de quantité : - nicotine Fc, les R. vasculaires et la p. artérielle ; - CO sature l Hb et capacité de transport O 2 ; - le tabac inhibe la clairance muco-ciliaire, irrite les bronches et défenses immunitaires.! Obésité : IMC 40 - compliance troubles VA/Q surtout en décubitus dorsal, syndrome restrictif, - CRF < volume fermeture hypoxémie, - W respiratoire fatigue, syndrome apnée du sommeil, système cardio-vasculaire modifié.! Malnutrition et troubles métaboliques : myopathie des muscles respiratoires, avec diminution de la contractilité musculaire.! Cypho-scoliose! Psychisme ou altération des fonctions cognitives
Les facteurs de risque favorisants! Antécédents : cardiaques, neurologiques respiratoires : dyspnée facteur prédictif de complications, BPCO, asthme.! Sonde naso-gastrique respiration sur un mode bucco-buccal, inflammation locale qui génère une hypersécrétion dont la viscosité est augmentée, obstacle à l expectoration (sécrétions adhèrent à la sonde et stagnent dans l arrière-gorge),inhalation! Décubitus prolongé : CV (- 9% en moyenne)! Non préparation : obligatoire si facteurs de risque! Caractère urgent de l intervention
Les complications postopératoires pulmonaires! Cliniques : Incidence des complications pulmonaires après chirurgie abdominale varie entre 6 et 65%. - encombrement bronchique - surinfection - bronchospasme - pneumopathie - inhalation liquide gastrique
Les complications postopératoires pulmonaires
Les complications postopératoires cardio-vasculaires! Phlébite! Embolie pulmonaire! Œdème pulmonaire! Défaillance cardiaque! Accident vasculaire cérébral
Les complications postopératoires secondaires
KINÉSITHÉRAPIE! Pré-opératoire : - durée fonction du risque (évaluation) : 24h à 8j, surtout pour patient à risque - à domicile de préférence! Post-opératoire : - immédiat (3 à 5 jours) : phase de réanimation - secondaire phase précoce en milieu chirurgical phase plus tardive, après retour à domicile
Diagnostic kinésithérapique! Evaluer : BDK, projet du patient! Objectifs de kinésithérapie : variables, adaptés Prévenir ou combattre les conséquences de l intervention - exemples : éducation, lutter contre l altération de la mécanique ventilatoire et les troubles de ventilation, augmentation des volumes, désencombrement - prévenir le déconditionnement musculaire! Principes à respecter : - maintien de la cicatrice, pas de tension des sutures - respect de la douleur demande d antalgiques avant séance - respect de la fatigue séances courtes et pluriquotidiennes - surveillance des drains, de la perméabilité de la sonde nasogastrique - surveillance clinique et des constantes
KINÉSITHÉRAPIE PRÉ-OPÉRATOIRE RESPIRATOIRE
KINÉSITHÉRAPIE PRÉ-OPÉRATOIRE 2- Pour patients avec antécédents respiratoires! Préparation plus longue et assistée médicalement! Désencombrement : aérosols, techniques de désencombrement! Lutte contre le bronchospasme! Oxygénation si nécessaire! Correction des troubles ventilatoires! Assouplissements de la cage thoracique! La préparation est trop courte pour obtenir un résultat par entraînement des muscles respiratoires! Si déconditionnement : prépa plus longue avec exercices analytiques et globaux d endurance selon le niveau.
KINÉSITHÉRAPIE PRÉ-OPÉRATOIRE GÉNÉRALE = ÉDUCATION! Conseils de protection des sutures : - maintien ferme des sutures pour toux, expectoration, lever.! Apprentissage du lever monobloc avec maintien cicatrice! Apprentissage de différents mouvements sans solliciter les sutures : - plier les M.I. l un après l autre, (pas les 2 M.I. en même temps) - se rehausser dans le lit avec M.S., M.I. et extenseurs du rachis, (ne pas se tirer à la potence)
KINÉSITHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE IMMÉDIATE 1-Si sous assistance mécanique! Nursing général - Travail inter-disciplinaire lever au fauteuil. - Massages, mobilisation analytique des membres.! Nursing pulmonaire - humidification, aérosols, lavages et aspirations, - changements de position adaptée au problème (déclive, ventilation, décubitus ventral).! Sevrage ventilatoire - Participation au choix du mode adapté - Techniques avec participation active du patient dès que possible AUTONOMIE.
KINÉSITHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE IMMÉDIATE 2- Phase de réanimation Savoir-faire choix judicieux des techniques selon évaluation et objectifs! O2 (choix interface), humidification, position ½ assise (Position de détente)! Apprentissage ou mise en pratique des précautions! Ventilation dirigée costale! ELTGO adaptée! Expectoration dirigée! (ou aspirations bronchiques)! Changement de position, postures préférentielles, ELTGOL! Lever et marche dès que possible
KINÉSITHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE IMMÉDIATE
KINÉSITHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE IMMÉDIATE
KINÉSITHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE IMMÉDIATE Phase de réanimation VNI Si difficultés (hypoxémie grave, )
KINÉSITHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE IMMÉDIATE
KINÉSITHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE IMMÉDIATE Évaluation des techniques! Coopération du patient! Évaluation à chaque séance, chaque jour! Efficacité vérifiée par : - mesure de l expectoration - auscultation - RP - SaO2, gaz du sang.
KINÉSITHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE SECONDAIRE En milieu chirurgical : 5 ème jour! Kinésithérapie respiratoire : - ventilation abdomino-diaphragmatique si non douleur - traitement des déficiences! Renforcement de la paroi abdominale : Risque majeur d éviscération entre J8 et J15 (respect des conseils) - expiration active, W statique des abdominaux! Renforcement musculaire - déambulation encouragée - W des extenseurs du tronc (appui sur l occiput, décollement du bassin avec appui nuque et pieds, auto-grandissements au lit)
KINÉSITHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE SECONDAIRE Convalescence! Pendant 6 semaines : pas de W concentrique des abdominaux, - W statique des fibres transversales (4 pattes : rentré ventral ) et des fibres obliques! Début W cinétique après avis chirurgical (cicatrisation)! Conseils à respecter - pas d effort en blocage inspiratoire - pas d activité nécessitant M.S. au dessus des épaules - pas de sport sauf marche
CONCLUSION! De nombreux travaux ont prouvé l intérêt de la kinésithérapie dans la réduction de la morbidité postopératoire! Mais pour être efficace, elle nécessite : - la coopération du patient - une étroite collaboration avec l équipe soignante. Après Avant kinésithérapie
Bénéfices attendus et délais après l arrêt du tabac Délais Bénéfices attendus 12-24h Diminution de l HbCO, amélioration du transport de l O 2 48-72h Diminution de la réactivité des voies aériennes supérieures et amélioration de la fonction ciliaire 1-2 semaines Réduction de la bronchorrhée après une phase d hyperproduction 4-6 sem Amélioration des EFR 6-8 semaines Normalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicaments 6-12 sem Réduction globale de la morbidité respiratoire post-op