CEPHALEES POST-BRECHE DURALE Post Dural Puncture Headache (PDPH) G. Buzançais Dr E. Morau 6 Mars 2013
Plan Introduction Physiopathologie Traitements Conclusion
Définitions Brèche durale Ponction de dure-mère : création d une fistule méningée au niveau spinal Intentionnelle : rachianesthésie, ponction lombaire, RPC Accidentelle : anesthésie péridurale, blood-patch Résultat : fuite de LCR Dural Tap
Définitions Céphalées post-brèche durale (PDPH) Céphalées apparaissant/augmentant en position verticale ou assise, dans les 15 minutes Développées dans les 5 jours suivant une ALR centrale Incapacitante Classiquement résolutives dans les 7 jours suivant la ponction dans les 2 jours suivant le traitement Selon l IHS
Diagnostic de brèche Premier signe : PDPH Signes associés évocateurs raideur de nuque phono/photophobie nausées hypoacousie acouphènes Complications Douleurs lombaires Paralysie faciale Diplopie Cécité corticale HSD Décès
Epidémiologie Brèche durale 1,5 % [CI 95 1,5-1,5] des APD 100 % des rachianesthésies 100% des ponctions lombaires Céphalées «post brèche» (PDPH) 52,1 % [CI 95 51,4-52,8] des brèches involontaires 2 à 6 % des rachianesthésies Surviennent entre 1 et 7 jours Choi PT et al. Can J Anaesth 2003
Pronostic Durée Classiquement entre 12h et 7 jours 1 cas publié : 5 ans Résolution spontanée le plus souvent Plus de 10000 patients Dripps et al. J Am Med Assoc 1954
Facteurs de risque Non modifiables Age Femme IMC faible Antécédent de PDPH Antécédent de céphalées chroniques 20-30 ans : 4 x vs. 60 ans 2 x vs. 40 ans 2 à 3 x plus de risque 3 x plus de risque 2 x plus de risque Evans et al. Neurology 2000 Vilming et al. Cephalalgia 1989 Rasmussen et al. Anaesthesia 1989 Kuntz et al. Neurology 1992 Amorim et al. Cephalalgia 2008
Facteurs de risque Modifiables Taille de l aiguille Type de pointe Orientation du biseau Angle d insertion Expérience de l opérateur Evans et al. Neurology 2000
Prévention = Premier traitement Bezov et al. Headache 2010
Prévention - Aiguilles
Physiopathologie Non élucidée de manière certaine 3 théories : Traction sur le SNC Principe de Monro-Kellie Hypersensibilité à la substance P Serait modulatrice des céphalées Via le Récepteur NK1 Peut intervenir dans l apparition des PDPH
Traction sur le SNC Fuite de LCR Diminution du volume de LCR Changement de position Séquestration de LCR dans Le sac dural rachidien Descente du cerveau Traction sur les méninges, vaisseaux et nerfs centraux
Principe de Monro-Kelly Le volume total intracrânien doit rester constant Fuite de LCR Diminution du volume intracrânien Mise en jeu du reflexe vasculaire Vasodilatation artérielle et veineuse Céphalées vasculaires
Physiopathologie D après MAPAR 2011
Traitements Gold Standard = Blood Patch péridural thérapeutique Action partielle : Blood Patch péridural prophylactique Gabapentine Prégabaline ACTH prophylactique Caféine Action symptomatique Antalgiques, AINS, Bloc du nerf grand occipital, Morphine (ALR) Ne marchent pas : Décubitus strict, hyperhydratation, Triptans Echec, Cas graves : Chirurgie
Décubitus strict N enlève pas l analgésie procurée par le repos Sudlow et al. Cochrane 2002
Hyperhydratation Seulement 36 patients Pas d autre étude Sudlow et al. Cochrane 2002
Triptans 10 patients inclus Pas d effet sur l EVA sur le nombre de BP Connelly et al. Headache 2000
Blood Patch = Gold Standard Injection de sang autologue dans l espace péridural «Colmatage» de la brèche par les cellules sanguines Pression sur le sac dural augmentant la pression du LCR Réaction méningée (irritation) : vasoconstriction reflexe Gormley Anesthesiology 1960
Blood Patch = Gold Standard Efficacité 73-93 % selon les études Agerson et al. Anesth Analg 2012 Peser les indications Evaluer l EVA Dégrès d incapacité La situation La motivation PDPH incertain Contre-indications Contre-indication à la ponction péridurale Infection systémique
Blood Patch = Gold Standard Niveau Au niveau de la précédente ponction Un niveau en dessous Volume 15-20 ml Arrêt dès que douleur (lombes, scapula, nuque) ressentit Volumes importants vecteurs de complications Délai 24-48h après début des céphalées Pas de délai maximum Décubitus dorsal 1-2h Szeinfeld et al. Anesthesiology 1986 Paech et al. Anesth Analg 2011 Berrettini et al. Lancet 1987 Martin et al. Can J Anaesth 1994
Blood Patch Prophylactique Brèche accidentelle diagnostiquée (APD) Injection de sang Avant retrait du cathéter Pas de bloc résiduel Via le cathéter Avant l apparition des signes de PDPH
Blood Patch Prophylactique Agerson et al. Anesth Analg 2012
Morphine Apfel et al. BJA 2010
Gabapentine - Prégabaline p<0,05 Gabapentine 300 mg x 3 Vs Placebo Effet analgésique significatif Pas d effet sur le nombre de BP Zencirci et al. J Pain Res 2010 Contre-indiqué si allaitement Erol et al. Acute Pain 2006
ACTH prophylactique OR = 0,32 CI95 = [0,16-0,55] ACTH 1 mg IV p<0,0001 Vs Placebo RCT, double aveugle, 90 patients Pas d effet sur le nombre de BP Effet analgésique seul Hakim et al. Anesthesiology 2010
Caféine Effets secondaires non négligeables Première utilisation en 1943 Repose sur 2 études de 1944 et 1978 Camann et al. Anesth Analg 1990 5 nouvelles études Esmaoglu et al. J Clin Anesth 2005
Conclusion Brèche durale = complication fréquente (info +++) En cas de céphalées après une ponction rachidienne Toujours penser à la brèche durale Peut-être grave Attention aux diagnostics différentiels Résolution spontanée dans 1 cas sur 2 Vecteur de poursuite judiciaire (3 e cause aux USA)
En bref Brèche ACTH BP Prophylactique, Morphine ALR Guérison PDPH J1 Paracétamol, Antiémétiques (+ Caféine) Guérison PDPH Guidé par la Clinique +++ Situation J2 Bloc occipital (+ Gabapentine) Guérison PDPH J2-3 BP1 BP2 BP3 Guérison PDPH Chirurgie
Le nerf peut être bloqué à l aveugle, par une infiltration de 3 à 4 cm à la base du crâne, 2 à 3 cm en dehors de la ligne médiane, 2 cm en dessous de l inion, avec un anesthésique local de longue durée d action. Il peut être repéré en neurostimulation sensitive déclenchant une paresthésie dans l hémicrâne postérieur, ou en échographie doppler en dedans de l artère occipitale.