Echographie et Stérilité Dr B.Maugey-Laulom Imagerie Anténatale et de la Femme Service du Pr JF Chateil CHU Pellegrin-Tripode, Bordeaux
Introduction Réceptivité utérine multifactorielle Echographie endovaginale : données morphologiques Doppler couleur : données «fonctionnelles» sur la vascularisation utérine et péri-endométriale
Anatomie Netter
Technique Voie vaginale sonde C 9/5Mhz Vessie vide Préservatif + gel Position utérus Plans de coupe
Aspects normaux Echo 2D Utérus : taille (parité), position, échostructure Endomètre : épaisseur 2 feuillets, plan sagittal Échogénicité (hypoéchogène 1 ère phase, hyperéchogénicité centripète 2è phase : aspect en «cible» Ligne cavitaire Glaire cervicale
Endomètre 1è phase 2è phase
Endomètre variations cycliques J8 : 5 mm +/- 2 J 14 : 8mm +/- 3
Ovaires Morphologie elliptique Biométrie : 3 dimensions, volume estimé : Lxlxépx0.5 Normes : volume ovarien total < 6cm3 Variations en fonction du cycle Phase folliculaire; follicule dominant (FD) Phase ovulatoire Phase lutéale, corps jaune (CJ) Vascularisation Doppler couleur ou énergie : Cercle vasculaire FD et CJ Doppler pulsé : IR plus bas du côté ovulation
Follicule dominant ovulation corps jaune et Doppler
Aspects normaux Doppler utérin Repérage en Doppler couleur ou énergie, portion intra-fasciale Tir oblique en Doppler pulsé: courbe de vélocité systolo-diastolique Index de résistance (IR) ou de pulsatilité (IP) IP utérin minimum à J21 Notch proto-diastolique lié à l élasticité de la média
IR = S-D/S IP = S-D/M Doppler couleur et pulsé Artères utérines Spectre de vélocité systolo-diastolique
Notch marqué IP >3
«Mapping» péri-endométrial en Doppler énergie Anatomie de distribution des artères arquées et spiralées Bonne sensibilité du Doppler énergie Images de type angiographie : vaisseaux présents à la base de l endomètre, certains intra-muqueux
D après Fleischer
Endomètre 2è phase
I - Troubles de l ovulation Dystrophies ovariennes SOPK Ovaires multifolliculaires Dystrophies macropolykystiques Pathologie annexielle méconnue
Polycystic ovary syndrome Norman RJ, Dewailly Lancet 2007 I-Troubles ovulation SOPK Syndrome endocrine hétérogène touche 1/15 femmes Hyperandrogénie et hyperinsulinisme Dysfonction menstruelle, infertilité, hirsutisme, acné, obésité, sd métabolique Risque augmenté diabète type 2, troubles cardiovasculaires Cause inconnue : facteurs génétiques+++, environnement, mode de vie
Consensus international US 2003 Balen AH, Dewailly DHuman reprod I-Troubles ovulation SOPK 12 ou plus follicules de 2-9mm, ou volume ovarien > 8cm3 Refaire contrôle si 1 follicule >10mm 1 seul ovaire suffit pour le D Distribution des follicules non retenue Hyper-échogénicité et augmentation de volume du stroma sont spécifiques, mais volume ovarien corrélé 3D et Doppler : pas dans les critères de la définition
Dystrophies SOPK I-Troubles ovulation Volume ovarien > 8cm3 ( 7cm3 pour Jonard S et Dewailly D, 2005) Inversion rapport U/O Aspect globuleux l/l >0.7 Volume stroma augmenté >12 microfollicules
I-Troubles ovulation SOPK Hypervascularisation du stroma IP utérin élevé en phase folliculaire
Ovaires multifolliculaires (hypo-oestrogénie) Anovulations hypothalamiques Ovaires taille normale Utérus de petite taille Endomètre fin Doppler utérin : IP élevés I-Troubles ovulation 8 à12 follicules par ovaire sur toute la surface
Ovaires macro-polykystiques Contexte Post-infectieux Post-chirurgical Endométriose Ovaires polycycliques Plusieurs follicules >15mm Inégaux, variable / cycle : Kystes fonctionnels I-Troubles ovulation
Pathologies annexielles méconnues I-Troubles ovulation Endométriomes : cause de stérilité, souvent bilatéraux : EEV différencie des autres kystes dans 88% des cas, spécificité de 90%,comparable à l IRM (91%) et à la chirurgie (94%) Kyste endomètriosique : contenu échogène homogène Kyste dermoïde
II - Stérilités de cause utérine : CAVITE ++ Adénomyose (infertilité dans 11%, fréquente): formes diffuses, Formes localisées : adénomyome (sens 84%, spé 96%) Fibromes (infertilité dans 5 à 10%, liée à hyper-oestrogénie, retentissement sur la cavité utérine); 2è phase de cycle Polypes Synéchies EEV, HSNG +++
Adénomyose III- Causes utérines HSG EEV : 2è phase +++ épaississement asymétrique du myomètre, hétérogène Glandes endométriales à bords échogènes Doppler : pas d encorbellement IRM : épaississement zone jonctionnelle Spots hyperintenses T1 et T2
III- Causes utérines Myomes à dôme sous-muqueux Hypoéchogènes, 2è phase de cycle
Polypes Hyper-échogènes, 1 ère phase de cycle Doppler : Pédicule vasculaire III- Causes utérines Diagnostic différentiel : caillots
Hystéro-sonographie (HSNG) Ambulatoire; matériel HSG ; asepsie vagin-col; sonde à ballonnet Sérum physiologiqueà 0.9% ; sonde vaginale Lésions cavitaires, endométriales, sous-muqueuses Si EEV d interprétation difficile HSNG précieuse : meilleure sensibilité D pour différencier hypertrophie polype myome sous muqueux
Hystérosonographie et anomalies de la cavité III- Causes utérines SENSIBILITE ET SPECIFICITE = 100 % (Soares SR. Fertil. Steril. 2000 ; 73 : 406-11.) Myomes sous-muqueux polypes endométriaux hypertrophies muqueuses
Synéchies Stérilité primaire ou FCS à répétition III- Causes utérines Synéchie basse : HSG Synéchie corporéale : HSNG sensibilité HSNG : 100 % = HSG spécificité < car faux + (mucus cervical, soulèvements muqueux) Soares 2000 Salle 1997 HSNG
Hydrosalpinx Risque Liquide intra-cavitaire
IV - Imagerie et stimulation : monitorage Cycle induit Visée pauci-folliculaire FIV : taille ovaires, nb et taille des follicules, aspect et épaisseur de l endomètre, Doppler utérin et mapping péri-endométrial Hyperstimulations ovariennes (HSO) : stade 1 gros ovaires > 7cm, stade 2 troubles digestifs, stade 3 ascite hydrothorax, hémoconcentration Prévention grossesses multiples et HSO : Monitorage écho et hormonal quand HCG utilisé Prudence stimulation SOPK+++
FIV HSO Avant ponction Après ponction Risque HSO, grossesse multiple
Facteurs prédictifs d implantation embryonnaire Taux de G abaissé si hydrosalpinx (méta-analyse de Camus) Epaisseur endomètre Aspect endomètre Ondes endométriales Hystéro-sonographie de screening avant FIV Doppler utérin Mapping péri-endométrial : très bonne VPN Nb et Qualité embryonnaire +++ Utilité d un score, qui améliore la VPP
Bilan nidatoire et AMP Stimulation FIV: Jour du déclenchement ou Jour du Transfert : critères péjoratifs IP utérins élevés >3 Endomètre fin <8mm, et échogène Absence de flux sous-endométrial au «mapping»en Doppler énergie Bilan pré-fiv: fenêtre d implantation du cycle précédent : lésion endocavitaire et score prédictif (critères morphologiques et vasculaires)
Notre étude 144 FIV, protocole court à début lutéal EEV jour du transfert Endomètre : épaisseur, aspect Doppler pulsé des artères utérines Doppler énergie péri-endométrial («mapping») Analyse multivariée en régression logistique : retient les variables influentes sur les chances de grossesse. Endometrial vascularity and ongoing pregnancy after IVF European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 104(2002) 137-143
Résultats 6 variables influentes : Âge <38/> 38ans : OR =0.5; p=0.279 Tabagisme 0 à10/>10 cig/j :OR=0.6; p=0.287 Nb d embryons BQual 3/0 : OR=3.7; p=0.230 IPutérin moyen <3/> 3 : OR=0.36;p=0.19 Notch absence/présence : OR=0.34;p=0.031 Mapping I/II : OR=0.132;p=0.0012
Conclusion L échographie endovaginale explore au mieux le ovaires (dystrophie, endométriome), et la cavité utérine +/- l HSNG ( polype, synéchie?) Données morphologiques +++ Données vasculaires (Doppler utérin, cartographie vasculaire péri-endométriale) Bilan pré-fiv Facteurs anatomiques d échec d implantation Score prédictif, encore à évaluer, dans le bilan d échec d implantation.