Lien ville hôpital pour l éducation thérapeutique chez les patients porteurs de facteurs de risque cardiovaculaires ou sous anticoagulants Dr Audinet cardiologue, Dr Quélennec pharmacien Centre Hospitalier de Bretagne Sud Lorient Journée Retour d Expérience «How?? 2» OMéDIT Bretagne 29 Septembre 2016
Programme d éducation thérapeutique Santé cardiovasculaire Programme porté par le CH Lorient Mutualisé avec le réseau de santé du territoire 3 Codiab Kalon IC et la clinique de l humeur à Quimperlé. Les patients porteurs de facteurs de risque cardio vasculaire peuvent entrer dans le programme sur leur propre demande, ou par leur médecin traitant, leur pharmacien, IDE, ou suite à un séjour hospitalier. Le bilan initial (BEP) est réalisé soit à l hôpital, soit au réseau. Puis le patient peut s inscrire à des séances d éducation individuelles ou en groupe, à l hôpital, au réseau, ou près de son domicile (actions délocalisées).
Mise en forme : Plateforme ETP - Version 1 du 21 janvier 2015 Programme d éducation thérapeutique «Prise en charge des patients ayant des facteurs de risque cardio-vasculaire» Evaluation quadriennale 2011 2014 LES POINTS CLES Population cible Patients à Haut Risque Cardio-vasculaire Critères d inclusion établis à partir des dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie 2012 sur le Haut Risque Cardio Vasculaire (HRCV) File active 2011 2012 2013 2014 285 331 313 332 Points forts Objectifs du programme Améliorer la qualité de vie des patients à HRCV, en les accompagnant dans la gestion de leur maladie chronique afin d éviter au maximum les complications et réhospitalisation, à travers le développement de compétences (autosoin et adaptation) Aider les professionnels de santé dans la prise en charge éducative de leurs patients de manière intégrée aux soins Perspectives d amélioration - Programme mutualisé dans une logique de parcours patient entre le CHBS, le Réseau Codiab Kalon IC et la clinique de l humeur du CH Quimperlé. - 100% des patients du CHBS effectuent l intégralité de leur parcours éducatif. - Forte évolution des contenus des séances pour l adaptation aux besoins des patients et spécificités de chaque structure. - Développement de l expertise, de la dynamique, de la motivation et de la créativité des équipes. - Evolution de la posture éducative des équipes au quotidien. - Travail en partenariat avec les structures éducatives du territoire 3 afin d améliorer le parcours du patient et le partage d outils. Indicateur 1 Nb d intervenants directs 2011 : 4 2014 : 25 Indicateur 4 % patients ayant bénéficié d une démarche éducative de suivi complète 2011 : 0% 2014 : 12% - Améliorer la communication avec les médecins traitants. - Faire circuler tout ou partie du dossier ETP du CHBS vers les autres structures éducatives du territoire et le médecin traitant. - Créer un outil commun d évaluation des compétences des patients sur le territoire. - Développer le recrutement hospitalier via la création d une fresque murale de sensibilisation aux facteurs de risque et la poursuite de la formation des professionnels. - Développer le recrutement ambulatoire via la Plateforme ETP. - Développer des séances sur l observance, le vécu de la maladie et la gestion des urgences (selon moyens). - Actualisation de l outil de recueil de données pour la coordination. - Formalisation des échanges pluri-professionnels et trans-sectoriels une fois par mois. - Développer les supports de communication. Indicateur 2 % d intervenants formés à l ETP 2011 : 50% 2014 : 92 % Indicateur 5 % de transmission du diagn. éduc. et du plan d éducation au médecin traitant 2011 : 100% 2014 : 100% DÉCISION POUR L AVENIR DU PROGRAMME Indicateur 3 % patients ayant bénéficié d une démarche éducative initiale complète 2011 : ND 2014 : 5,7 % Indicateur 6 % de patients ayant eu ETP et une évaluation des compétences +suivi transmise au médecin traitant 2011 : 0 % 2014 : 0 % La décision est de solliciter le renouvellement de l autorisation du programme
Comment améliorer inclusions et adhésions médecins et pharmaciens libéraux? Contenu du programme: alimentation, activité physique, vécu de la maladie, observance médicamenteuse, dont gestion des traitements anticoagulants Constats: Les patients inclus à l hôpital représentent plus de 80% de la file active. Très peu de patients sont adressés par les professionnels libéraux. Pourquoi? Patients réticents, besoin de bénéficier d un entretien motivationnel. Pour motiver le patient le professionnel doit être convaincu de l intérêt de l ETP, et connaître l organisation du programme Le professionnel n a pas forcément reçu de formation sur l entretien motiovationnel
Objectifs: Magazine Trajectoire patient Anticoagulants Communiquer sur l organisation de l offre d éducation thérapeutique sur le territoire 3 auprès des professionnels de santé libéraux. Donner un aperçu des programmes pour que les explications données au patient sur le contenu et le déroulé soit plus précises, et fidèles à la réalité Partager et expliquer les outils éducatifs à disposition des professionnels de santé Donner les contacts et les liens vers les sites internet dédiés Demander un retour sur les besoins et les attentes des libéraux, proposer un partenariat, optimiser l offre et l accessibilité
Magazine Trajectoire patient Anticoagulants Réalisation: table ronde pluriprofessionnelle, acteurs de l éducation thérapeutique au CHBS et au réseau Codiab Kalon IC. Avec l aide d une agence de communication, édition d un magazine papier distribué aux professionnels libéraux du territoire 3 par les visiteurs médicaux de l industrie pharmaceutique qui a financé le projet (Daiichi Sankyo). Et après??? Pas de retour direct des professionnels recensé à ce jour Relance prévue avec remise d un mémo.
Les actions qui mènent à l éducation thérapeutique: tous les professionnels de santé sont concernés
En l absence de retour des libéraux, une réflexion s organise pour des actions sécuritaires Ces actions utilisent l entretien motivationnel, la posture éducative, avec des objectifs sécuritaires pour chaque pathologie chronique. Le patient est ainsi acteur de sa santé. En pratique, l éducation thérapeutique est une obligation en milieu hospitalier, mais le financement est insuffisant pour que chaque patient en bénéficie, et les patients sont souvent réticents. Les actions sécuritaires permettent d aborder les messages clés de chaque pathologie ou d un traitement, au cours d un entretien de 10-15 minutes. Un document est remis au décours.
Exemple de plan d action Les traitements anticoagulants sont prescrits fréquemment. L utilisation des plans d action permet d aborder les précautions nécessaires avec le patient et son entourage. Son utilisation peut être tracée dans le dossier. Un questionnaire pré et post peut être utilisé pour que le professionnel de santé évalue la nécessité d approfondir certains points lors d un nouvel entretien. La mutualisation de ces plans d action entre la ville et l hôpital, au sein d un territoire de santé, permet d harmoniser les informations reçues par le patient
Plan d action AOD (anticoagulants oraux directs)
Plan d action AVK
Les libéraux pourront ils utiliser ces plans d action? Comment mieux les informer sur l intérêt de les utiliser, les modalités pratiques? Ils sont en ligne sur le site du CHBS, en téléchargement libre. Doivent ils être modifiés pour que les libéraux se les approprient? Faut il proposer une formation aux libéraux pour se sentir à l aise pour remettre les plans d action aux patients? Doit on attendre que les libéraux nous sollicitent pour les aider à accompagner leurs patients?
Actions retenues au CHBS (1) Création de plan d action sécuritaires pour les maladies ou les traitements relevant de programmes d éducation thérapeutique: insuffisance cardiaque, traitement de la maladie coronaire, asthme Formation des professionnels de santé hospitalier à l utilisation de ces plaquettes: connaissances cognitives, posture éducative, entretien motivationnel Projet de formation via le centre de simulation en santé, ouverte aux hospitaliers et aux libéraux Questionnaire à destination des libéraux via les URPS pour proposer des formations en adéquation aux besoins.
Actions retenues au CHBS (2) Difficulté actuelle de diffusion des plans d action même au sein de l établissement CH Bretagne Sud : 92% lits bénéficient d une prescription informatisée visibilité sur la quasi totalité des prescriptions d AOD et AVK : AVK et AO sont inscrits sur la liste des médicaments à risques de l établissement Analyse pharmaceutique : vérification des paramètres biologiques et des interactions médicamenteuses Evolution/enrichissement en cours de la démarche pharmaceutique pour ces prescriptions en collaboration avec le médecin référent AOD-AVK : Mise à profit de la possibilité de transmettre un message via le logiciel d aide à la prescription pour encourager médecins et IDE à remettre la plaquette au patient Réflexion sur la faisabilité d une mise à disposition de la plaquette nominative par la pharmacie conjointement à la dispensation des AOD et AVK