Prise en charge de l hyperglycémie centrée sur le patient diabétique : quoi de neuf pour le praticien? SWISSFAMILYDOCS 30.08.2013 Dr Danilo JANJIC Endocrinologue Dr Cédric GILLABERT Interniste
Buts Se familiariser avec les points principaux des nouvelles guidelines pour les diabétiques en MPR Comprendre comment cette nouvelle approche peut changer vos options de traitement en pratique
Programme Cas clinique Diabète et EMB, guidelines Appliquer les guidelines en pratique Quel traitement pour qui? Conclusions
Cas clinique 2-3 min pour penser à un(e) de vos patient(e)s : DM type 2 Nouveau cas ou DM connu HbA1c 8.5-12% Agé ou non Pas de diabétologue à disposition Prenez des notes, nous y reviendrons
UKPDS: 11 ans Diabète et EBM ACCORD trial: 3.5 ans ADVANCE trial: 5 ans VADT: 5 ans
Données et outcomes séléctionnés * =p<0.05 UKPDS ACCORD ADVANCE VADT HbA1c achieved 7.0% 6.4% 6.4% 6.9% 7.9% 7.5% 7.0% 8.5% Severe Hypogly 0.71* 4.6* 0.56* 12.0* 0.20 1.5 0.30 4.0 Primary outcomes 4.09* 2.11 3.62* 4.39 4.60 2.19 4.00 4.89 All-cause mortality 0.13 1.41* 1.86 2.22 0.25 1.14 1.99 2.06
*=p<0.05 UKPDS ACCORD ADVANCE VADT Cardiovascular mortality 0.53 0.79* 0.95 0.83 0.52 0.56 1.08 0.63 Retinopathy 0.79* 1.83* 6.0 4.0 1.10 2.60 6.3 5.7 Visual deterioration 3.44* 4.84 10.9 3.03 4.16 5.05 10.8 3.95 Neuropathy 2.33* 2.51* 8.44 6.86 2.77 2.84 8.30 7.14
*=p<0.05 UKPDS ACCORD ADVANCE VADT Renal failure and retinopathy 0.86* 2.35 1.14 2.35 Renal failure 0.08 0.57 0.4 2.0 0.08 0.59 0.6 1.8 Microalbuminuria 2.13* 3.38* 4.70* 1.73 2.82 4.14 5.14 2.35 Macroalbuminuria 0.49* 0.73* 0.58* 0.52* 0.72 1.05 0.82 0.91
Diabetes Care April 19, 2012
Modèle centré sur le patient
Modèle médical Patient passif Patient reçoit le tt proposé Médecin domine la consultation (0 option) Soin centré sur maladie MPR monopolise temps de parole Patient peut adhérer ou non au plan de tt Modèle centré sur le patient Patient actif Patient participe au choix (éclairé) du tt MPR collabore avec patient (options) Soin centré sur qualité de vie MPR écoute plus, parle moins Patient adhère plus facilement car tt adapté à ses valeurs/culture
Approches du traitement de l hyperglycémie PLUS RIGOUREUX MOINS RIGOUREUX Attitude du patient et efforts consentis Très motivé,adhére, excellentes capacités d autott Moins motivé, n adhère pas Espérance de vie Longue Courte Ressources, soutien Disponibles de suite Limités
Risques associés à l hypoglycémie et autres EI Durée du diabète PLUS RIGOUREUX Bas Nouvellement diagnostiqué MOINS RIGOUREUX Hauts De longue date Complications vasculaires prouvées Aucune Sévères Comorbidités importantes Absentes Sévères
Résumé des approches du traitement de l hyperglycémie Attitude du patient et efforts de tt consentis Risques potentiels liés à l hypoglycémie et autres EI des tt Durée de la maladie Espérance de vie Comorbidités importantes Complications vasculaires prouvées Ressources, soutien
2 molécules Tt anti-hyperglycémique: recommandations 1 Alimentation saine, contrôle du poids, activité physique + Metformine Met Met Met Met Met + + + + + Sulfonyluré e Thiazoline -dione Inhibiteur DPP- 4 Agoniste R GLP-1 Insuline (basale)
3 molécules Tt anti-hyperglycémique: recommandations 2 Met + SU Met + TZD Met + DPP4 Met + GLP1 Met + insuline + + + + + TZD SU SU SU TZD ou DPP4 ou DPP4 ou TZD ou TZD ou DPP4 ou GLP1 ou GLP1 ou insuline ou insuline ou GLP1 ou insuline ou insuline
Tt anti-hyperglycémique: recommandations 3 Si une combinaison comprenant une insuline basale échoue, utiliser une approche insulinique plus complexe, en combinaison avec 1-2 molécules non insuliniques INSULINE Dose journalières multiples, p.ex: Basale 1x + rapide aux repas 3x Mix (rapide-lente) à chaque repas 3x
Approche clinique selon les guidelines Avantages Meilleurs standards Aide à se familiariser avec des connnaissances croissantes Outil de base pour évaluation (pré- et post- graduée) Réduit les variations de pratique Améliore le processus et la structure les soins Limitations Ne répond pas à des questions spécifiques Application à des patients polymorbides limitée Mise à jour pas évidente Prend du temps, cher Ne se substitue pas à l expertise clinique
Appliquer les guidelines en pratique Groupes de 4-5 personnes : -Présentez 1 cas (suggéré au début du séminaire) au groupe! -Répondez à 2 questions, 5-10 minutes!
Discussion 1) Quelle cible d Hb1Ac choisissezvous et pourquoi? 2) Quel traitement ou combinaison de traitement suggérez-vous et pourquoi?
Standards for developing trustworthy Clinical Practical Guidelines (CPG) (Diabetologiga 2013, 56:1201) Establishing transparency for CPG development and funding Management of conflict of interest CPG development group composition Methodological standards of the systematics reviews Establishing evidence foundations for and rating strength of recommendations Articulation of recommendations External review Updating
Evidence base in guideline generation in diabetes (Diabetologiga 2013, 56:1201) «The ADA/EASD 2012 position information recommends that treatment should be personalised and that patient should be involved in medical decision making However, implementation of shared decision making will require the provision of evidencebased patient information and decision aids, as well as training physicians to share decisions with their patients «