ARBRE DÉCISIONNEL INTERACTIF

ARBRE DÉCISIONNEL INTERACTIF DE GESTION DES PATIENTS ALLERGIQUES AVANT INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE IODÉ D Geffroy¹, A Pipet², F Wessel², G Mineur¹, P Meingan¹, I Doutriaux¹, C Labbe¹, S Houdebine¹, M Ricaud¹ ¹ Service d Imagerie Médicale, ICO Nantes René Gauducheau ² Plateforme transversale d allergologie, CHU Nantes

CONSTAT Les patients suivis dans les Centres de Lutte contre le Cancer ont des examens d imagerie avec injection de PDCI répétés au cours de leur prise en charge (scanners d évaluation, opacification de site implantable ) et forment une population particulièrement pénalisée par de mauvaises pratiques médicales. Aujourd hui encore, la notion «d allergie à l iode» mentionnée dans un dossier médical et non explorée, condamne le patient et le poursuit tout au long de son parcours de soins : Scanners non injectés avec sensibilité et spécificité abaissés Examens alternatifs moins performants ou additionnels De plus, les radiologues se retrouvent régulièrement confrontés à une réticence du patient à l injection d un produit de contraste iodé (PDCI) qui lui avait été jusque là déconseillée à tort, et à l effet anxiogène lié à l arrêt d une prémédication antiallergique parfois inutile.

OBJECTIFS Elaborer, en collaboration avec des pneumologues spécialisés en allergie médicamenteuse, un arbre décisionnel destiné aux médecins prescripteurs d examen d imagerie au sein de notre institution. Dépister dès la 1ère consultation au Centre les patients à risque ou présentant des facteurs aggravants de réaction d hypersensibilité aux PDCI et les orienter rapidement vers une consultation d allergologie quand elle est indiquée. Homogénéiser les pratiques au sein de notre établissement. L absence de consensus et les divergences au sein de la littérature et parmi les sociétés savantes, notamment en ce qui concerne la prémédication (indications, type).

OUTILS DIAPORAMA Lien hypertexte vers une autre diapositive Retour à la diapositive précédente Lien vers un commentaire Accès conclusion Poster

1ÈRE QUESTION : LE PATIENT A-T-IL DÉJÀ EU UNE RÉACTION D HYPERSENSIBILITÉ AU DÉCOURS DE L INJECTION D UN PDCI? OUI 1. Retrouver le nom du PDCI responsable 2. Evaluer à l interrogatoire le délai de survenue et la gravité de la réaction 3. Programmer une consultation d allergologie 4. Suspendre l examen avec injection de PDCI dans l attente des résultats des tests cutanés allergologiques 5. Contacter le radiologue pour discuter de l opportunité d un examen alternatif si l examen est urgent A la réception des résultats des tests allergologiques : Procéder à l éviction du/des PDCI positifs aux tests cutanés Possibilité d utiliser un PDCI négatif aux tests cutanés et de préférence non ionique NON POUR LES RÉACTIONS CUTANÉO-MUQUEUSES LOCO-RÉGIONALES OU GÉNÉRALES BÉNIGNES (GRADE 1), LA NÉCESSITÉ DE LA CONSULTATION EST DISCUTABLE, FONCTION DES ÉQUIPES 2ÈME QUESTION : EST-IL ALLERGIQUE À AUTRE CHOSE OU ASTHMATIQUE? CAT en fonction de la gravité de la réaction antérieure

RÉACTION D HYPERSENSIBILITÉ Non allergique = réaction anaphylactoïde (modulée par la concentration et la vitesse d injection) Hypersensibilité Allergique (Indépendante de la dose et de la voie d administration) Immédiate Délai de survenue < 1 h Retardée Délai de survenue > 1 h et <7 jours Mécanisme Histaminolibération non spécifique. Toxicité directe du PDCI sur l endothélium et les protéines tissulaires. IgE dépendante Médiation cellulaire Manifestation Réactions de faible gravité Réaction grave= anaphylaxie Manifestations et gravité selon la classification de Ring et Messmer Manifestations cutanéo-muqueuses +++ (50% rash maculo-papuleux) Réactions moins graves mais pouvant aller jusqu au syndrome de Lyell Délai d apparition de + en + court au fil des injections. Facteur de risque terrain atopique Facteur aggravant = asthme ATCD de réaction immédiate à l injection d un PDCI Asthme ATCD de réaction retardée à l injection d un PDCI

GRAVITÉ DE LA RÉACTION D HYPERSENSIBILITÉ : CLASSIFICATION DE RING ET MESSMER DES RÉACTIONS D HYPERSENSIBILITÉ IMMÉDIATE GRADE I = signes cutanéo-muqueux généraux: érythème, urticaire, angioedème. GRADE II = au moins 2 organes atteints : signes cutanéo-muqueux, symptômes cardio-vasculaires (hypotension modérée), symptômes respiratoires (toux, dyspnée, bronchospasme), symptômes digestifs. GRADE III = collapsus cardiovasculaire (choc, tachycardie ou bradycardie, arythmie) +/- symptômes de grade 1 ou 2. GRADE IV = arrêt cardiaque ou respiratoire A distinguer des réactions liées à un mécanisme vagal lors de l injection: flush, nausées, vomissements, céphalées, sensation de chaleur.

TESTS CUTANÉS À réaliser de préférence entre 6 semaines et 6 mois (la fréquence de positivité des tests cutanés est égale à 50% durant cette période et décroit en dehors). Excellente spécificité des tests cutanés (96-100%) 1 seule étude publiée sur la valeur prédictive négative des tests cutanés: 96,6% (Etude monocentrique réalisée par une équipe de Montpellier sur 120 patients). Recherche d allergie croisée à un autre PDCI (50% des cas) Recherche d un PDCI négatif aux tests cutanés qui puisse être toléré lors d une injection future; En cas de réaction retardée, il y a 50% de faux négatifs lors des tests cutanés.

PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS Produit de haute osmolarité Produit de basse osmolarité Produit isoosmolaire Ionique Non ionique Monomère Dimère Monomère Dimère Amidotrizoate=Radioselectan (Schering) Ioxaglate= Hexabrix (Guerbet) Iopamidol=Iopamiron (Schering) Iodixanol=Visipaque (Nycomed) Ioxitalamate= Telebrix (Guerbet) Iohexol=Omnipaque (Nycomed) Iopromide=Ultravist (Schering) Iopentol=Ivepaque (Nycomed) Ioversol=Optiray (Guerbet) Iobitridol=Xenetix (Guerbet) Ioméprol=Iomeron (Bracco) Incidence globale des réactions immédiates plus basse avec les PDCI non ioniques (0,7 à 3,1%) qu avec les ioniques (3,8 à 12,7%). Incidence des réactions graves et mortelles: identique ou moins élevée selon les études avec les PDCI non ioniques. Les PDCI les plus réactifs sont les monomères ioniques de forte osmolarité. Réaction d hypersensibilité immédiate: pas de différence significative de fréquence au sein des PDCI non ioniques Fréquence significativement plus élevée de réaction retardée avec le Iodixanol=Visipaque (Nycomed) par rapport aux autres PDCI non ioniques.

CAT EN FONCTION DE LA GRAVITÉ DE LA RÉACTION ANTÉRIEURE Réaction retardée sans CHOIX DE gravité L ANTI-HISTAMINIQUE H1 : (entre 1 h et 7 jours) EFFET ANXIOLYTIQUE DE L ATARAX BÉNÉFIQUE CHEZ LES PATIENTS STRESSÉS MAIS SÉDATIF CONTRE- INDIQUANT LA CONDUITE D UN Prémédication : VÉHICULE. Cortancyl 0,5 à 1mg/kg: 24h avant puis 1h avant puis 24h après l injection Réaction immédiate Grade I et II Prémédication : Aerius : 1cp 48h puis 24h avant l injection. Le jour de l injection: Atarax 100mg ou Aerius 1cp 4h avant l injection Réaction immédiate Grade III et IV Pas de prémédication Réaction allergique ancienne sans notion de AUCUNE PRÉMÉDICATION gravité, N EST PDCI EFFICACE non identifié POUR et tests allergologiques négatifs PRÉVENIR L ANAPHYLAXIE Pas de prémédication Injection possible d un PDCI négatif aux Tests cutanés allergologiques de préférence non ionique Injection possible d un PDCI négatif aux tests cutanés allergologiques de préférence non ionique en présence d un anesthésiste Injection possible d un PDCI le moins osmolaire possible et de préférence non ionique, avec le consentement éclairé du patient (balance bénéfice versus risque)

2ÈME QUESTION : LE PATIENT EST-IL ALLERGIQUE À AUTRE CHOSE OU ASTHMATIQUE? Urticaire chronique ou récidivant idiopathique Angioedeme idiopathique Asthme mal équilibré (= difficultés respiratoires ou crise < 28 jours) Décaler l examen jusqu à équilibration de l asthme Consultation pneumologie Effectuer des EFR pour vérifier que l asthme est bien équilibré Allergie Médicamenteuse Alimentaire (crustacés ) Povidone iodée (Bétadine ) Latex, sulfites Rhume des foins NON Asthme non contrôlé ou examen non décalable Asthme bien équilibré Prémédication : Atarax 100mg ou Aerius : 1cp 48h puis 24h puis 2h avant l injection Prémédication : Cortancyl 0,5 à 1 mg/kg 24h puis 6h avant l injection Pas de prémédication Injection possible d un PDCI de préférence non ionique

POINTS-CLEFS

CONCLUSION Arbre décisionnel non figé, soumis à une actualisation en fonction de l avancée des connaissances concernant l allergie aux PDCI. Intérêt, à l avenir, d une conduite consensuelle élargie à tous les établissements réalisant des injections de PDCI.

QCM N 1 Lors d une UIV réalisée 30 ans plus tôt, un patient signale avoir présenté une éruption de la face et du tronc ainsi que des difficultés respiratoires n ayant pas nécessité d hospitalisation. Vous l informez que: 1) Les PDCI utilisés il y a 30 ans entraînaient d avantage de réactions d hypersensibilité que ceux utilisés aujourd hui. 2) Avoir fait une réaction à un PDCI ne signifie pas être allergique à tous les PDCI existants. 3) Que l on peut trouver avec certitude un PDCI auquel il n est pas allergique à l aide de tests cutanés. 4) Que l on peut aujourd hui sans prendre de risque lui injecter un PDCI de nouvelle génération non ionique.

RÉPONSE QCM N 1 Lors d une UIV réalisée 30 ans plus tôt, un patient signale avoir présenté une éruption de la face et du tronc ainsi que des difficultés respiratoires n ayant pas nécessité d hospitalisation. Vous l informez que: 1) Les PDCI utilisés il y a 30 ans entraînaient d avantage de réactions d hypersensibilité que ceux utilisés aujourd hui. 2) Qu avoir fait une réaction à un PDCI ne signifie pas être allergique à tous les PDCI existants. 3) Que l on peut trouver avec certitude un PDCI auquel il n est pas allergique à l aide de tests cutanés. 4) Que l on peut aujourd hui sans prendre de risque lui injecter un PDCI de nouvelle génération non ionique.

QCM N 2 Un patient vous appelle car il présente 40 minutes après avoir passé un scanner avec injection de PDCI une éruption diffuse et une diarrhée; il est inquiet pour ses prochains scanners d évaluation. Vous l informez que : 1) Il s agit certainement d une réaction non allergique liée aux effets secondaires connus du PDCI, amplifiés par son stress. 2) Il tolèrera mieux ce produit lors de la prochaine injection. 3) Il s agit probablement d une réaction d hypersensibilité retardée que l on pourra prévenir lors de la prochaine injection de PDCI par des corticoïdes. 4) Il est nécessaire, avant son prochain scanner, de consulter un allergologue et d effectuer des tests cutanés pour confirmer l allergie à ce PDCI et rechercher des allergies croisées à d autres PDCI. 5) Aucune prémédication n est efficace pour éviter ce type de réaction.

RÉPONSE QCM N 2 Un patient vous appelle car il présente 40 minutes après avoir passé un scanner avec injection de PDCI une éruption diffuse et une diarrhée; il est inquiet pour ses prochains scanners d évaluation. Vous l informez que : 1) Il s agit certainement d une réaction non allergique liée aux effets secondaires connus du PDCI, amplifiés par son stress. 2) Il tolèrera mieux ce produit lors de la prochaine injection. 3) Il s agit probablement d une réaction d hypersensibilité retardée que l on pourra prévenir lors de la prochaine injection de PDCI par des corticoïdes. 4) Il est nécessaire, avant son prochain scanner, de consulter un allergologue et d effectuer des tests cutanés pour confirmer l allergie à ce PDCI et rechercher des allergies croisées à d autres PDCI. 5) Aucune prémédication n est efficace pour éviter ce type de réaction.

QCM N 3 Un patient asthmatique doit passer un scanner avec injection; vous l informez que : 1) C est une contre-indication formelle à l injection de PDCI 2) On va le prémédiquer de façon systématique avec des antihistaminiques pour éviter de déclencher une crise d asthme lors de l injection. 3) Il est préférable que son asthme soit bien équilibré au moment de l injection de PDCI et qu en cas de doute, on lui recommande de consulter son pneumologue qui lui prescrira si besoin des Explorations Fonctionnelles Respiratoires. 4) Si son asthme est bien équilibré, il n est pas nécessaire de le prémédiquer.

RÉPONSE QCM N 3 Un patient asthmatique doit passer un scanner avec injection; vous l informez que : 1) C est une contre-indication formelle à l injection de PDCI 2) On va le prémédiquer de façon systématique avec des antihistaminiques pour éviter de déclencher une crise d asthme lors de l injection. 3) Il est préférable que son asthme soit bien équilibré au moment de l injection de PDCI et qu en cas de doute, on lui recommande de consulter son pneumologue qui lui prescrira si besoin des Explorations Fonctionnelles Respiratoires. 4) Si son asthme est bien équilibré, il n est pas nécessaire de le prémédiquer.

BIBLIOGRAPHIE Recommandations du Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie (CIRTACI), version 1, mai 2009. ESUR Guidelines on Contrast Media version 7.0. European Society Urogenital Radiology. 2008. Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media - a European multicenter study. Brockow K, Romano A, Aberer W, Bircher AJ, Barbaud A, Bonadonna P, Faria E, Kanny G, Lerch M, Pichler WJ, Ring J, Rodrigues Cernadas J, Tomaz E, Demoly P, Christiansen C; European Network of Drug Allergy and the EAACI interest group on drug hypersensitivity. Allergy. 2009 Feb;64(2):234-41. Immediate and delayed hypersensitivity reactions to iodinated radiographic contrast agents: an update. Khachman D, Gandia P, Sallerin F, Mailly N. Therapie. 2009 Sep-Oct;64(5):331-9. Epub 2009 Oct 30. Immediate reactions following iodinated contrast media injection: a study of 38 cases. Dewachter P, Laroche D, Mouton-Faivre C, Bloch-Morot E, Cercueil JP, Metge L, Carette MF, Vergnaud MC, Clément O. Eur J Radiol. 2011 Mar;77(3):495-501. Accidents occuring during radiological explorations. C Galera, M C Bonnet-Boyer, P J Bousquet, P Demoly. Revue Française d Allergologie 49 (2009):S37-S43. Clinical value of negative skin tests to iodinated contrast media. Caimmi S, Benyahia B, Suau D, Bousquet- Rouanet L, Caimmi D, Bousquet PJ, Demoly P. Clin Exp Allergy. 2010 May;40(5):805-10.