Complications Vasculo-Rénales de la Grossesse Items 22, 23 et 339 Vue du Néphrologue Yahsou DELMAS Néphrologie Transplantation Dialyse Aphérèse
ATCD M me B, 25 ans Tabagisme modéré, poursuivi 5 cig/j pdt grossesse Première grossesse, À 30 SA Céphalées, myodesopsies, oedeme du visage Douleurs épigastriques et hypochondre droit intenses PAS/PAD : 170/100 mmhg
M me B, 25 ans Que recherchez-vous? Interrogatoire Clinique Biologie urinaire
Que recherchez-vous? M me B, 25 ans Interrogatoire : PA, BU début de grossesse, douleurs, poids, urines porto Clinique Stigmate d anémie Insuffisance cardiaque, dyspnée Examen neurologique : Encéphalopathie, ROT vifs? Biologie urinaire Bandelette urinaire Albuminurie / créatinurie et Protéinurie des 24h
M me B, 25 ans Interrogatoire : PA 100/70 mmhg 2 ème Trimestre, BU négative le mois dernier, +3kgs en 5j Clinique Stigmate d anémie : légère pâleur, pas d ictère Insuffisance cardiaque, dyspnée : non Examen neurologique : céphalées intenses, ROT vifs : oui, Douleur épigastrique et hypochondre droit Biologie Bandelette urinaire : positive +++ Protéinurie des 24h : 3,5 g
Quel est votre diagnostic?
Quel est votre diagnostic? Prééclampsie précoce et sévère
Définitions des termes obstétriques HTA gravidique (HTG) PAS >=140 mm Hg et/ou PAD >= 90 mm Hg Lors de 2 mesures En décubitus latéral Gauche après 20 SA De novo et disparaissant classiquement avant fin 6ème sem postpartum HTA chronique 10-15% primipares, 2-5% multipares
Définitions des termes obstétriques Prééclampsie (PE)* = HTG + protéinurie (> 0,3 g/24h) *volontiers accompagnée d oedeme et hyperuricémie (>325 MM) mais pas obligatoire 5% primipares, 2% toutes grossesse
Définitions des termes obstétriques Prééclampsie (PE)* = HTG + protéinurie (> 0,3 g/24h) *volontiers accompagnée d oedeme et hyperuricémie (>325 µm) mais pas obligatoire PE surajoutée 5% primipares, 2% toutes grossesses = HTA chronique + protéinurie (> 0,3 g/24h)
Quelques rappels physiologiques Hyperfiltration : Flux sang rénal DFG 40% (expansion VEC, débit cardiaque) créatininémie < 50 µm parfois protéinurie jusqu à 300mg/24h. + : 0,3-1g/L, ++ : 1-3g/L, +++ : > 3g/L Modification des fonctions tubulaires glycosurie, amino-acidurie (baisse physio de la réabs TCP) clairance de l ac.urique avec uricémie (150 à 250 µm) VD périphérique avec de la PA constante au cours des 6 premiers mois (oestrogènes, progestérone, prostag. utérines) près du terme, on retrouve les chiffres d avant la grossesse.
Quelques rappels physiologiques En fin de grossesse, Bilan sodé positif : + 500 à 900 mmoles Na Rétention hydrique : + 6 à 8 L d eau PPT dont le fœtus ; 12-14kgs hormones anti natriurétiques Aldostérone Désoxycorticostérone Oestrogènes Cortisol Prolactine Contre carrées par ANP progestérone DFG
Prééclampsie Données de physiopathologie VEGF
Prééclampsie : Anomalie de l invasion trophoblastique 1/ Invasion trophoblastique de la décidua NORMAL 2/ Vascularisation du trophoblaste 3/ Remodelage des A spiralées par le trophoblaste PREECLAMPSIE Karumanchi SA, Kidney Int 2005
Défaut de différenciation trophoblaste Normalement : switch phénotype épithélial endothélial CYTOTROPHOBLASTE INVASIF Placenta Normal Placenta Prééclampsie Défaut de coopération maternelles NK // trophoblastiques fœtales (Parham P, J exp med 2004) O2 E Cadherine, α6β3 - +++ VE cadherine +++ - αvβ3 ++ - faible ( 9 SA): favorise phénotype invasif avec mitoses (prolifération) du CT élevé (10 SA< ): favorise différenciation «vasculaire-endothéliale» du CT
Balance anti/pro angiogénique Soluble fms-like tyrosine kinase-1 : sflt-1 Variant du récepteur membranaire Flt-1 du VEGF et de PlGF Maynard SE, J Clin Invest 2003
Balance anti/pro angiogénique Dysfonction endothéliale Karumanchi SA, Kidney Int 2005
Levine R, N Engl J Med 2004
Prééclampsie : Dysfonction endothéliale Cardiovasculaire Vol Plasma RVP et PA PCap pulm ou PVC Contractilité OAP Poumons OAP SDRA Dysfonction endothéliale Activation // Altération Agents prostanoïdes, procoagulants, vasoconstricteurs Expression de molécules d adhésion Reins Endothéliose glomérulaire Protéinurie DFG Créatininémie NTA, nécrose corticale Fœtus RCIU Mort foetale Foie Dépots de fibrine Nécrose périportale Enzymes hépatiques HELLP Hémorragie sous capsulaire SNC Oedeme Ischémie//infarctus//Hémorragie Vasospasme Troubles visuels Encéphalopathie hypertensive Eclampsie
Autres complications de la prééclampsie Maternelles : Choc hémorragique sur HRP, CIVD Fœtales : 1/ Hypotrophie SFC 2/ Prématurité 3/ MFIU 4/ SFA séquelles EXAMENS COMPLEMENTAIRES Mauvais Pc Echographie fœtale : biométrie, score de Manning, liquide amniotique Doppler A ombilicales, cérébrales fœtales, utérines //notch Enregistrement du RCF RCIU Oligoamnios Anomalie Doppler Anomalie du RCF
Complications rénales spécifiques La nécrose tubulaire aiguë :1/10000-20000G Formes graves de prééclampsies HELLP CIVD Choc (septique, hémorragique) stéatose hépatique aiguë 90% IRA±sévère embolie amniotique
Complications rénales spécifiques Histologie : NTA ± thrombi intravasculaires associés aux lésions d endothéliose glomérulaire (occlusion des lumières capillaires par des cellules endothéliales turgescentes et des cellules mésangiales).
Complications rénales spécifiques Le spectre de la nécrose corticale bilatérale
Complications rénales spécifiques La nécrose corticale bilatérale 1:80000G Pronostic rénal sombre. Dans contexte PE, HRP, Choc hémorragique (anti fibrinolytiques++) survenue brutale de : + Oligo-anurie + hypotension artérielle + lombalgies + hématurie macroscopique Diagnostic : zones hypoéchogènes ou hypodensités corticales
Nécrose corticale
Facteurs favorisants la PE Ages extrêmes : <17, >40 ans Obésité : IMC>30 Génétique Facteurs immunologiques Nouveau père contact//sperme µangiopathie HTA chronique Diabète, IRC Collagénose ATCD de PE Tb Hémostase SAPL Mutation Leiden Anomalie de l invasion trophoblastique Ischémie placentaire Système S Vasoconstriction Hypovolémie Utérus primipare Masse Placentaire Grossesse multiple Môle hydatiforme Besoins en O2 28
M me B : diagnostic de PE Interrogatoire : PA 100/70 mmhg 2 ème Trimestre, BU négative le mois dernier Clinique PAS/PAD : 170/100 mmhg Examen neurologique : ROT vifs : oui, Douleur épigastrique et hypochondre droit Biologie Bandelette urinaire : positive +++ Protéinurie des 24h : 3,5 g
Prise en charge de la PE Bilan maternel en urgence Biologie Groupe sanguin, rhésus, RAI, NFS, plaquettes, réticulocytes, schizocytes TP, TCA, Fibrinogène Glycémie, Na, K, cl, bicarbonate, urée, créatinine, Prot, Alb, Ca, Ph Acide urique Bilan hépatique (ASAT, ALAT, bilirubine) Protéinurie des 24h (Na, K, créat, prot sur échantillon) ECBU Consultation anesthésique ECG
Patiente Mme B : PAS/PAD : 180/115 mmhg Examen neurologique : ROT vifs, agitation, Douleur épigastrique et hypochondre droit Protéinurie des 24h : 5 g, TP, TCA N, Fg 6g/L ASAT max 94, ALAT max 162 UI/L Hb 9g/dl, VGM 85, plq 40 000/mm3 réticulocytes 160 G/L, schizocytes + Haptoglobine <0,08 LDH 4xN Créatininémie 70 µm, iono et glycémie Nx Critères de gravité =? / signes annonciateurs d éclampsie ou complications de la PE
Patiente Mme B : PAS/PAD : 180/115 mmhg Examen neurologique : ROT vifs, agitation, Douleur épigastrique et hypochondre droit Protéinurie des 24h : 5 g, TP, TCA N, Fg 6g/L ASAT max 94, ALAT max 162 UI/L Hb 9g/dl, VGM 85, plq 40 000/mm3 réticulocytes 160 G/L, schizocytes + HELLP Syndrome Haptoglobine <0,08 LDH 4xN Créatininémie 70 µm, iono et glycémie Nx Critères de gravité
Définitions des termes obstétriques PE Sévère = PE + Et/ou HTA sévère (PAS 160 mm Hg et/ou PAD 110 mm Hg) atteinte rénale : oligurie ou créat > 135µM // prise de poids très rapide//protéinurie de rang néphrotique >3g/24h OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome atteinte SNC (tb visuels, ROT polycinétiques, céphalées) ECLAMPSIE Plaquettes <100 000 /mm 3 Hématome Rétro Placentaire (HRP) ou retentissement foetal. PE précoce : survenant avant 32 SA H.EL.LP syndrome : hémolyse + cytolyse hépatique + Plq
Prééclampsie : prééclampsie avérée Hospitalisation : selon signes de gravité, compliance Régime normosodé et repos (décubitus latéral gauche) Diurétiques : NON, hémoconcentration, SRA sauf si insuffisance cardiaque Antihypertenseurs : OUI Objectifs progressifs = 140 / 90 mmhg Moyens = labétalol TRANDATE 200mg x2, nicardipine LOXEN 20mg x3 alpha-methyldopa ALDOMET 250mg x2 Surveillance accrue materno-fœtale et clinico-biologique Discussion au cas par cas : extraction foeto-placentaire, décision finale obstétricale / Césarienne ou voie basse, +/- Précédée de corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale, selon le terme. 34
Prééclampsie : signes de gravité Eclampsie TTT anti-hta IV : si PA 160 / 110 mmhg Nicardipine 1-6mg/h ou Labétalol 0,1 mg/kg/h Objectif PAS<160 et PAD 85-100 mmhg Sulfate de Mg : préventif ou curatif Eclampsie 1-2g/h en IV. Si éclampsie éventuellement Diazepam 10mg IVL puis 5 mg/h Césarienne en urgence si éclampsie et USIC 35
Patiente Mme B : Après Traitement par Loxen nicardipine IV Sulfate de Mg 1g IV Maturation pulmonaire fœtale/célestène Césarienne en urgence à 30 SA+1j sous AG car 25000 plaquettes Petit garçon de 1100g, hypotrophe
Enfant décédé à 5 semaines de vie d hémorragie digestive en rapport avec la prématurité Autopsie = entérocolite hémorragique Placenta 230g pour 300g attendu. Infarctus multiples.
La Consultation Post-Partum I Interrogatoire minutieux Examen clinique complet Persistance? HTA Protéinurie Stigmates néphrologiques Dépistages éventuels Thrombophilie Maladie rare 38
Modifications physiologiques Hypervolémie Hypercoagulabilité Insulinorésistance Immunosuppression Pathologies Protéinurie massive Insuffisance cardiaque Anévrismes ou MAV TVP Diabète Embolie + Prééclampsie pulmonaire récidivante gestationnel Fausse Hématome couche rétroplacentaire répétée Prééclampsie ATCD familiaux < 32 de SA thrombophilie RCIU sévère Prééclampsie Maladie autoimmune quiescente Sclérodermie, thyroidite, PR Evaluation postpartum Conseil Pour future grossesse Conseils à long terme Confirmation diagnostique Nephropathie Fonction rénale, PBR Cardiomyopathie échocoeur, biopsie endomyocardique Anévrisme, MAV artériographie Néphropathie PE surajoutée Prophylaxie Cardiomyopathie péripartum Ex=HBPM, aspirine 160 grossesse à éviter Selon type Anévrisme, MAV de thrombophilie à traiter avant et clinique Néphropathie : risque HTA, IRC Cardiomyopathie péripartum : IC Vie normale si cure anévrisme ou MAV Thrombophilie Diabète? héréditaire? HGPO à 3 mois 6-8 semaines ATIII, Prot C, Prot S postpartum Facteur V de Leiden, Mutation G20210A du II Lupus anticoagulant SAPL, homocystéine Risque de TVP, EP, thromboprophylaxie adaptée PA, protéinurie, contrôle du BMI, Syndrome métabolique? Obésité : perte pondérale exercice, traitement diabète, HTA Risque de DNID, AVC, maladie coronaire Traitement des éléments du syndrome métabolique Poussée de maladie autoimmune Bilan auto-immun TSH, anti TPO Amélioration des maladies autoimmunes À prédominance Th1 Mais poussée postpartum Risque de maladie autoimmune chronique D après Kaaja RJ, Manifestations of chronic disease during pregnancy. JAMA. 2005 Dec 7;294(21):2751-7
La Consultation Post-Partum II Orientation Médecine interne (auto-immunité, SAPL..) Hémostase spécialisée (thrombophilie, ) Hypertensiologues (HTA secondaire, ) Endocrinologue (BMI morbide, thyroide, ) Suivi néphrologique (maladie rénale, MAT, ) Pédiatre, Généticien, etc. 40
La Consultation Post-Partum II Conseils pour une nouvelle grossesse Consultation préconceptionnelle, avec qui? Refaire un bilan en début de grossesse : ACAN, SAPL, Attitudes spécifiques pour diagnostic établis MAT//Néphropathie//SAPL//Thrombophilie Contre-indication aux CO estrogéniques? HTA Thrombophilie MAT : SHU, PTT, 41
La Consultation Post-Partum II Conseils pour une nouvelle grossesse PE précoce, sévère, ou RCIU sévère Aspegic 100 ou 160 mg avant la 12 SA après confirmation d une grossesse intra-utérine ------ jusque 34 SA 42
Prééclampsie : long terme Prééclampsie = FDR indépendant de pathologie cardiovasculaire persistance de la dysfonction endothéliale? Notion de dysfonction microvasculaire 43
Prééclampsie : long terme Risque x 1,56 Risque x 2,71 Mort cardiovasculaire x 8,12 Irgens HU, BMJ 2001
RISQUE de PATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE après «Materno Placental Syndromes» Avec ou sans FDR classiques Syndrome métabolique : HTA, Diabète, obésité, dyslipidémie Ray JG, Lancet 2005
La Consultation Post-Partum III Prévention CARDIO-VASCULAIRE ++++ POUR TOUTES LES PATIENTES!!! Information ++ Règles hygiéno-diététiques (sel, sucre, graisses ) activité physique, sevrage tabagique Risque émergent HTA : post-ménopause ++, Bilan lipidique et glycémie tous les 5 ans 46
Mme B, Cs 3 mois Post-partum Normalité de la PA Normalité du bilan NFS, LDH, Hpt, Protéinurie Céphalées, acouphènes, bien-être sous HBPM Syndrome de Raynaud AC anti-noyaux peu significatifs 1/160 Anti-ENA et DNA négatifs, C3, C4, CH50 N Existence d un anticorps anti-cardiolipine positif confirmé à 12 semaines, sans allongement du TCA ni anti-b2gpi. PEC en médecine interne, CI œstrogène, sevrage Tabac, future G : Lovenox+Aspirine 100 a minima
Diagnostics différentiels : signes discriminants S Cliniques PE 2% HELLP 0,5% +/- OMI 70%Chaussier 40%Nausées Vomissements 30%Céphalées PTT 1/20000 SNC T SHU 1/25000 SHAG 1/10000? Asthénie Vomissements Polyuro-dipsie Ictère HTA ++ +/- +/- + +/- I rénale aigue +/- +/- +/- +++ + Plq - +++ ++++ ++ IHC - +/- - - ++ Et PNN +++ Et hypog ATIII N Parfois N N
Diagnostics différentiels : signes discriminants PE HELLP PTT SHUa SHAG 1 er TRIMESTRE 12% 2 ème TRIMESTRE 55% 3 ème TRIMESTRE 80% ante partum Médiane 32 SA 33% Post Partum 20%
DES QUESTIONS? 50