URML Aquitaine LE POINT SUR LES DEPASSEMENTS D HONORAIRES

URML Aquitaine LE POINT SUR LES DEPASSEMENTS D HONORAIRES Avril 2008 I. INTRODUCTION Suite au rapport de l IGAS d avril 2007 dénonçant la pratique des dépassements d honoraires (DH) comme un «recul de la solidarité nationale», le collège spécialiste de l URMLA a souhaité réaliser une mise au point sur cette question très controversée. En effet, cette pratique souffre d une mauvaise réputation auprès des patients (et parfois des médecins) qui confondent parfois dépassements d honoraires et dessous de table délictueux, en raison notamment d un manque de transparence des pratiques tarifaires au sein d un système de cotation déjà difficile à suivre! Le but de ce travail est donc de lutter contre la désinformation qui prévaut dans les médias dès que ce sujet est abordé, contre la diabolisation des dépassements d honoraires, en tentant d expliquer pourquoi ils existent, de rétablir la réalité des pratiques en France, de préciser leur prise en charge, de répondre à la question de l inégalité d accès aux soins, et de proposer un code de bonne conduite afin que les praticiens qui demandent à leur patient des dépassements d honoraires le fassent dans la plus grande transparence, en respectant certaines règles qui amélioreront la réputation de cette pratique parfaitement légitime. Ce travail a été réalisé à partir des rapports de l IGAS de mars 2007, de l avis du HCAAM de mai 2007, du rapport de HCAAM de juillet 2007, du rapport de la Cour des Comptes de juin 2007, des publications de la DREES et du CREDES entre autres. II. POURQUOI DES DÉPASSEMENTS D HONORAIRES? Dans son rapport de Mai 2007, le HCAAM rappelle que les praticiens sont en droit d attendre «des conditions de travail et de rémunérations cohérentes». La pratique de dépassements d honoraires est une pratique ancienne tout à fait légale, soumise à la règle du tact et de la mesure selon l article 53 du code de déontologie médical. Le droit au dépassement d honoraire relève d un accord conventionnel, et un secteur dit «à honoraire libre» (secteur 2) a été ouvert en 1980. Son accès a ensuite été limité aux seuls anciens Chefs de Clinique-Assistants en 1989. La principale cause du recours aux DH par un praticien pour un acte est le décalage, croissant au fil du temps, qui existe entre la valeur attribuée par la sécurité sociale à cet acte, et le coût réel de cet acte, conduisant le praticien à corriger ce décalage en proposant un «juste prix» estimé. Le principal responsable des dépassements d honoraires est la sécurité sociale elle-même! En effet, la cotation des principaux actes n a quasiment pas évoluée depuis 15 ans, niant ainsi les évolutions technologiques du matériel, l amélioration des conditions d hygiène et de désinfection avec notamment un recours maximum au matériel à usage unique, l acquisition de nouvelles compétences nécessitant un apprentissage plus long. Mais niant aussi l augmentation des charges des cabinets, par le biais notamment de l augmentation des RCP (jusqu à 1000 % pour les obstétriciens). Et niant aussi et surtout l augmentation du coût de la vie (Tableau 1) : Année 1990 2004 Augmentation Prothèse Totale de la hanche 453 459 1.5 % Cataracte 269 272 1.5 % Coloscopie 146 154 5 % Accouchement 165 313 90 % Indice des prix - INSEE 100 129.77 29.77 % Tableau 1 : Tarifs de remboursement et indice INSEE (UCDF) «Le Point sur les dépassements d honoraires» 1

Le DH permet donc au praticien de proposer un prix plus proche du coût réel de l acte, constituant la seule variable d ajustement permettant de combler le décalage entre des tarifs obsolètes et le coût réel. En comparaison avec les cotations de certains pays européens, la chirurgie française peut paraître «lowcost»! (Tableau 2): Acte opératoire France Belgique Angleterre Prostatectomie/coelio 734 euros 912 euros 2000 livres Appendicectomie/coelio 182 euros 208 euros 575 livres Cholécystectomie/coelio 268 euros 346 euros 775 livres Hémorroidectomie 145 euros 208 euros 350 livres Hysterectomie Totale 284 euros 337 euros 760 livres Mastectomie partielle (+curage) 269 euros 331 euros 600 livres PTH 460 euros 732 euros 1500 livres NB : 1 Livre = 1,4 euros En cela, le recours au DH est un moyen de garder attractive une profession, et notamment la chirurgie dont les postes au concours de l Internat ont plus de mal à être pourvu que dans les années passées. Le rapport de l IGAS de septembre 2006 reconnaît cette moindre attractivité, explicable entre autres par une durée élevée des études ne permettant pas une installation avant 30 ans, un certain degré de pénibilité avec des horaires de travail pas toujours compatibles avec une vie familiale et de loisirs chère à la «mentalité 35 heures», et une judiciarisation croissante qui effraie les jeunes postulants. Le rapport Domergue publié en 2003 énonce les différents éléments constituant la «crise» de la chirurgie privée : image dévalorisée, revenus non proportionnés à la pénibilité de la tache, augmentation des charges professionnelles et des RCP, judiciarisation croissante, pénibilité incompatible avec une qualité de vie entre autres. La facturation d un dépassement permet aussi d adapter la cotation selon les critères du «tact et mesure» énoncés par le Conseil de l ordre, c est-à-dire en fonction du temps passé, de la difficulté de l acte, des exigences du patient. Par ailleurs, même s'il est bien clair qu il n est pas question de justifier les DH par une meilleure qualité des soins, ce qui sous-entendrait que les praticiens en secteur 1 travaillent moins bien que ceux du secteur 2, le recours au DH peut s expliquer lorsque le praticien met tout en œuvre pour offrir une certaine «valeur ajoutée» à l acte tels que confort de la structure d accueil, disponibilité, individualisation de la prise en charge, délai de prise en charge, respect des horaires, tous éléments qui contribuent à améliorer le vécu, le confort, l acceptabilité de l acte par le patient, et en échange desquels un supplément d honoraire peut être compris. De plus, même si le passage de la NGAP à la CCAM a permis de faire apparaître une nouvelle nomenclature prenant plus en compte les évolutions technologiques et notamment la laparoscopie, de nombreux actes «courants» restent à des tarifs éloignés de leur «performance» réelle, et le maintien de leur pratique n est sauvé que grâce au dépassement d honoraire. Enfin, le DH permet aussi de valoriser une expertise particulière qu aurait développé un praticien pour certains actes, par son expérience ou une formation adaptée, et peut permettre de valoriser le recours à des outils innovants dont le coût (voir l existence) n a pas encore été évalué par l UNCAM pour des raisons de lenteur administrative. «Le Point sur les dépassements d honoraires» 2

III. ETAT DES LIEUX DES DÉPASSEMENTS D HONORAIRES Quelques chiffres Les omnipraticiens en secteur 2 et en secteur 1 avec DP sont peu nombreux (12.8 % dont 9 % des généralistes et 48 % des MEP), et pour cause, l accès au secteur 2 leur est bloqué depuis 1989! Pour les spécialistes, le taux est de 38.4 % de praticiens en secteur 2, mais de 82 % pour les chirurgiens (Tableau 3) : Tableau 3 : Evolution sur longue période de la part des praticiens conventionnés à honoraires libres Et il existe des variations entre les départements : la proportion de spécialistes exerçant en secteur 2 est de 54 % dans les Alpes-Maritimes et de 77 % dans les Hauts-de-Seine, mais il y a moins de 30 % de chirurgiens en secteur 2 en Bretagne (cf. carte ci-après). Dans certaines spécialités comme la chirurgie ou la gastro-entérologie, l essentiel des installations se fait en secteur 2. Ainsi, en 2004, c est le cas de 86 % des chirurgiens, 90 % des ORL, 75 % des gynécologues, 73 % des ophtalmologues et 67 % des gastro-entérologues. Les DH représentaient en 2004 2 milliards d euros, soit environ 10 % des honoraires totaux, soit une vingtaine d euros par assuré social par an. Si ce chiffre a quasiment doublé entre 90 et 2004, c est essentiellement par l augmentation en volume des actes, puisque le montant des DH représentait déjà 8.7 % des honoraires totaux en 1993 pour l ensemble des médecins. On est donc loin d une «flambée des DH». D ailleurs, un récent rapport de l UNCAM note qu en 2005 apparaît une baisse des dépassements en secteurs 2, «marquant une rupture par rapport à la tendance à la hausse des dernières années» «Le Point sur les dépassements d honoraires» 3

Selon le rapport de la cour des comptes de juin 2007, la croissance du nombre d actes facturés avec dépassement est parallèle à celle des actes réalisés (+ 2 % par an de1990 à 2004) : «la part d actes facturés avec dépassement n augmente pas». En ne considérant que les spécialistes tous secteurs confondus, les DH représentent 14.4 % des honoraires totaux en 2004 (10.3 % en 1993) dont 29 % pour les chirurgiens (16 % en 1993) et 12.6 % pour les anesthésistes (5.6 % en 1993) (Tableau 4) : Tableau 4 : Part des dépassements dans les honoraires totaux, tous secteurs d exercice La part des dépassements dans les honoraires des médecins en secteur 2 est en moyenne en 2004 de 32%. On rappelle que les médecins en secteur 2 ont des charges sociales supérieures de 25 à 30 % de celles de leurs confrères en secteur 1. Concernant le taux moyen de dépassement (= rapport entre les DH et les honoraires totaux sans dépassements) des spécialistes à honoraires libres, il existe par contre une augmentation de 25% en 1990 à 47.2 % en 2004 (Tableau 5) : Tableau 5 : Evolution sur longue période du taux de dépassement pour les praticiens conventionnés à honoraires libres «Le Point sur les dépassements d honoraires» 4

Il existe de fortes disparités au sein d une même spécialité, notamment en chirurgie où, alors que la moitié des chirurgiens ont un dépassement moyen d au plus 49 %, 10 % ont un taux supérieur à 229 %. Mais parmi ces derniers, on compte essentiellement des praticiens hospitaliers ayant un secteur privé! Seulement 1 % des chirurgiens libéraux contre 17 % des hospitaliers facturent plus de 80 % de leurs actes avec un dépassement supérieur à 3 fois le tarif opposable (Tableau 6) : Dépassement supérieur à Hospitaliers temps plein Libéraux 200 % du TC avec secteur privé Moins de 20 % des actes 3369 90 % 326 65 % Entre 20 et 50 % des actes 230 6 % 30 6 % Entre 50 et 80 % des actes 107 3 % 57 11 % Plus de 80 % des actes 30 1 % 85 17 % Total des médecins concernés 3736 100% 498 100 % Tableau 6 : Dépassements supérieurs à 200 % du TC (source CNAMTS in rapport de la cour des comptes juin 2007) Et d importantes disparités par région. En effet, le taux moyen peut passer du simple au double : 25 % en Poitou-Charentes, Limousin et Bretagne (effectifs en secteur 2 faibles), 43 % en Nord-Pas-de-Calais et PACA, 53 % en Rhône-Alpes, 57 % en Alsace et 68 % en Ile-de-France. Dans le cas des actes réalisés en établissement privé, le taux de dépassements des praticiens en secteur 2 est en moyenne de 42 %. Ces dépassements se concentrent sur sept régions qui représentent 81 % des DH en établissements privés : Ile-de-France, Rhône-Alpes, PACA, Nord-Pas-de-Calais, Aquitaine, Alsace et Languedoc- Roussillon. L IGAS semble noter avec surprise que les dépassements en établissement privé concernent essentiellement l activité des chirurgiens et des anesthésistes (plus des deux tiers du montant total des dépassements), mais ceux sont les spécialités qui y sont le plus représentées! Concernant les consultations, la part effectuée aux tarifs opposables par les praticiens à honoraires libres est inférieure à 20 %, sauf pour les cardiologues, mais qui bénéficient de la CSC, mieux cotée que la CS (ce qui confirme que lorsque l acte est mieux valorisé, les dépassements sont moins demandés ) (tableau 7). Tableau 7 : Part des consultations des médecins à honoraires libres effectuées aux tarifs opposables «Le Point sur les dépassements d honoraires» 5

Pour la région Aquitaine, l URMLA a réalisé une requête permettant de connaître le taux moyen de dépassement pratiqué selon les départements dont les résultats pour les principales spécialités figurent dans le tableau suivant : Spécialités % DH Agen % S2 Mt de Marsan % % S2 DH Bayonne Bordeaux Pau Périgueux % DH % S2 % DH % S2 % DH % S2 % DH 15,9 100 0 0 51,2 100 52,5 98 40,6 100 21,8 100 Anethésie- Réa 27 5 30,4 56 30,2 58 39 68 19,6 14 0 0 Stomatologie 27,5 12 80 79 35,8 49 58,2 50 30,1 100 36,5 100 Orthopédie 20,4 80 28,8 78 34,7 90 52,4 96 46 100 30,6 45 Urologie 23,9 90 35 99 48 91 65,3 96 51,3 99 26,6 100 Chir. Vasculaire Chir. Viscérale 16,7 58 0 0 19 100 28,7 100 70,1 100 35,1 100 Gastroentérologie 14,6 68 26,5 21 13,8 50 24 86 6,9 15 0 0 Gynéco-Obs 33,4 64 51,1 17 37 92 48,7 80 59,3 16 43,6 51 ORL 22,4 62 31 63 23,4 50 32,3 72 37,2 27 45,3 55 Médecine Générale Gynéco. Méd. 48,7 4 51,2 3 51 6 26,7 11 30 6 38,6 4 0 0 50,1 21 54,2 5 47,9 34 56,5 5 0 0 Part d honoraires avec dépassement et part d honoraires secteur 2 en Aquitaine par CPAM en 2006 % DH = taux de dépassement / tarif conventionnel (secteur 2) % S2 = part des honoraires Secteur 2 sur l ensemble des honoraires de la spécialité % S2 «Le Point sur les dépassements d honoraires» 6

IV. PRISE EN CHARGE DES DÉPASSEMENTS D HONORAIRES Il paraît utile de rappeler dans un premier temps les conditions de prise en charge des actes à tarifs opposables avant d aborder celles des dépassements pour déterminer ce qui compte in fine pour les patients : le Reste à Charge (RAC). La prise en charge des actes à tarifs opposables par les régimes de base est de 70 % pour les consultations et de 80 % pour les hospitalisations à l hôpital ou en clinique.. Mais les différents systèmes d exonérations, et notamment le régime des ALD (plus de 8 millions de personnes qui mobilisent plus de 30 % des actes), ainsi que l exonération des hospitalisations comportant des actes techniques supérieurs à 91 euros (sauf la franchise de 18 euros), amènent le taux de prise en charge publique (en tenant compte du forfait de 1 euro) à 78, 4% pour les non-ald, et à 91,3 % pour les ALD (cf rapport du HCAAM). Le RAC moyen sur ces honoraires à tarifs opposables est de 138 euros par an et par ménage en moyenne. L essentiel de ce RAC est pris en charge par les dispositifs complémentaires, 92 % des ménages détenant une couverture maladie complémentaire, dont 7 % au titre de la CMU. A noter la loi du 13 août 2004 mettant en place un dispositif d aide au paiement d une complémentaire santé pour les personnes dont les ressources n excèdent pas de plus de 20% le plafond de la CMU complémentaire (100 euros pour les moins de 25 ans, 200 de 25 à 59 ans, 400 pour les plus de 60 ans). La quasi-totalité des contrats prennent en charge le ticket modérateur en cas de consultation ou de visite à tarif opposable, ainsi que le forfait journalier hospitalier (au-delà des 30 jours pour 4/5 e des contrats). A noter que pour être qualifié de «responsable», et ainsi bénéficier d aides fiscales et sociales, un contrat ne peut pas proposer de garanties inférieures au ticket modérateur, d où cette bonne couverture En résumé, le RAC pour les actes de cabinet et hospitalier à tarif opposable se résume pour la grande majorité des ménages (avec contrats complémentaires de «base») au forfait de 1 euro pour les consultations et visites, et de 18 euros pour les actes supérieurs à 91 euros (sauf ALD). Concernant les DH, ils sont à la charge des organismes complémentaires et des ménages et constituent donc l essentiel du RAC. Globalement, pour l ensemble de la population, le pourcentage de dépassements pris en charge par les OC serait de l ordre du 33 à 40 % pour le HCAAM, d 1/3 pour l UNOCAM. Mais les niveaux de garantie sont très dispersés. En prenant le cas d une consultation de spécialiste en cabinet de ville, deux tiers des contrats limitent le remboursement au tarif conventionnel (TC), et 31 % vont au-delà. La prise en charge de ces DH est proposée dans 60 % des contrats collectifs (constitués par des institutions de prévoyance dans 77% des cas), et dans seulement 24 % des contrats individuels (essentiellement mutuelles et sociétés d assurance). Pour les contrats collectifs, le remboursement moyen est de 154 % du TC contre 113% pour les contrats individuels, les mutuelles remboursant globalement moins que les institutions de prévoyance et les sociétés d assurance (la Mutualité française recommande de ne pas prendre en charge les DH en dehors du parcours de soins, mais énonce dans sa charte adoptée en juin 2006 que les mutuelles «doivent assurer des remboursements supprimant les restes à charge, à défaut les limitant dans le cadre de montants déterminés, notamment sur la base de tarifs négociés avec les professionnels de santé» ). «Le Point sur les dépassements d honoraires» 7

Concernant l hospitalisation, la moitié des contrats prévoient une participation pour les DH, mais seuls 16 % des contrats proposent des garanties sup à 150 % du TC, et dans un tiers des cas entre 100 et 150 %. Quelle mutuelle pour quel patient? Le prix moyen du contrat «de base» s échelonne en fonction de l âge de 288 euros pour les 16-24 ans à 667 euros pour les 60 ans et plus. On comprendra que le niveau de couverture s élève avec la catégorie sociale : 24 % des cadres et des professions intellectuelles n ont pas de couverture complémentaire ou un contrat «faible», mais ce taux est de 59 % parmi les ouvriers non qualifiés (Tableau 8) : Un cadre sur 3 peut accéder via son entreprise à un contrat collectif «fort», contre seulement un non cadre sur 5. En résumé, 92 % de la population cotise pour une assurance complémentaire. Le montant moyen que les ménages consacrent à une complémentaire santé est de 950 par an, soit 3.5 % du revenu annuel moyen (27500 ), ce qui n est pas négligeable. Pourtant, selon le rapport de la DREES de mai 2007, les organismes complémentaires (constitués de 59.2 % de mutuelles, 25.5 % de société d assurance, 15.3 % d institution de prévoyance) ont versé en 2005 19.3 milliards d euros, soit seulement 12.8 % de l ensemble des dépenses de soins, (77.1 % étant versés par la sécurité sociale et 8.7 % par les ménages), et seul 1/3 des contrats prévoient une prise en charge au-delà du Tarif Conventionnel! On peut donc s accorder avec l IGAS sur «l incapacité des Organismes Complémentaires, et particulièrement les Mutuelles, à couvrir correctement les soins médico-chirurgicaux». Etre d accord avec le HCAAM qui qualifie d «industrie du ticket modérateur» (70 % de leurs prestations allant au complément du régime de base) les OC. Et penser que les OC pourraient peut-être faire un effort pour rendre accessibles au ménage moyen des contrats prenant en charge un montant raisonnable de dépassement d honoraire. En effet, d après le HCAAM, le chiffre d affaire des OC a progressé de 2001 à 2005 de 39 %, pendant que les prestations ont crû de 31 %. Ce qui fait que le solde entre cotisations perçues et prestations versées est passé de 2001 à 2005 de 2,1 Md à 4,3 Md! Quoiqu il en soit, il faut donc constater qu une minorité de patients bénéficie d une prise en charge complémentaire suffisante pour couvrir correctement les DH moyens, et que ce sont les ménages à revenus les plus modestes qui les financent donc par eux-mêmes. Cette notion doit rester à l esprit du praticien au moment de fixer ses tarifs. «Le Point sur les dépassements d honoraires» 8

Mais un rapport récent de l OCDE montre que c est en France que les ménages mettent le moins la main au porte-monnaie pour se faire soigner, et que les dépenses de santé y sont moins financées par une source privée que dans tous les autres pays développés! (Tableau 9) V. INÉGALITÉ D ACCÈS AUX SOINS? Le HCAAM, dans son rapport du 24 mai 2007, rappelle ce qu un patient est en droit d attendre du système de soins, et notamment le droit à l accès aux médecins dans des conditions tarifaires cohérentes. Il note que l offre au tarif opposable reste globalement dominante, et que dans la plupart des cas, le montant du dépassement n excède pas quelques euros ou dizaines d euros (76 euros par an et par ménage en moyenne), et énonce que «l existence de dépassements très élevés, qui sont massivement le fait de ménages très aisés, ne pose pas de problème d équité dans l accès aux soins «(10 % de la population supportant les plus forts montants). Concernant les dépassements sur les consultations, le rapport note qu ils sont fréquents en nombre mais que leur valeur unitaire est modeste en regard des budgets des ménages, et lorsqu ils sont à leur charge directe, ils ne sont pas de nature à bouleverser leur budget et ne semblent pas entraîner de renoncement caractérisé aux soins. Concernant les actes techniques, le plus souvent réalisés en établissement, les dépassements peuvent alors atteindre des montants plus significatifs pour le budget de ménages modestes sans complémentaires de niveau suffisant, mais ces actes ne sont pas répétitifs, et le RAC sur une longue période est modéré. Le rapport du HCAAM ajoute que le recours aux médecins du secteur 2 et le RAC correspondant sont corrélés au revenu et à la catégorie socioprofessionnelle, les revenus les plus élevés étant exposés aux DH les plus importants. Praticien en secteur 2 ne signifie pas dépassement systématique et aveugle, voire dépassement tout cours, et la réalité des tarifs pratiqués démontre le caractère «raisonnable» de la majorité de la profession, dans la majorité des régions. La bonne pratique veut que la fixation des tarifs n ait pas un caractère systématique, et qu elle s adapte aux conditions économiques des patients. Les patients ne doivent pas penser que le fait d être soigné par un praticien en secteur 2 engendrera obligatoirement des frais! Le HCAAM conclue donc que le système actuel de prise en charge permet dans l ensemble l accès à un médecin à des conditions financières cohérentes. Mais reconnaît que dans certaines spécialités et dans certaines régions, le recours aux médecins de secteur 2 peut être fortement contraint, et les patients exposés à des dépassements significatifs avec un RAC élevé pour des assurés modestes, si ils sont confrontés à des praticiens ne respectant pas les règles déontologiques. «Le Point sur les dépassements d honoraires» 9

Mais ce problème ne serait réel que si le patient n avait pas d autre choix que de s adresser au secteur privé, ce qui est une situation rare en France du fait de l étendue du réseau hospitalier dans notre pays! Mais l IGAS ne semble pas considérer l hôpital public comme une offre alternative. On peut donc affirmer contre l avis de l IGAS, au vu de la réalité des pratiques en France, que les dépassements, si ils sont pratiqués selon le tact et la mesure, ne peuvent pas constituer un obstacle à l accès aux soins. VI. UN CODE DE BONNE CONDUITE? L article 53 du code de déontologie énonce que «les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières». En pratique, il n existe pas d encadrement légal au dépassement d honoraire. Le Conseil National de l Ordre estimait dans un rapport en 2005 que les critères directeurs du tact et mesure tiennent à la prestation effectuée, au temps consacré et au service rendu au patient, à la notoriété du praticien, à la difficulté de l acte, et aussi à la situation financière du patient. Le CNOM précise par ailleurs que «le tarif opposable ne saurait constituer le juste prix» de l acte médical. Le tact et mesure est donc une notion subjective laissée à l appréciation du médecin qui doit adopter une pratique tarifaire lui paraissant «juste» eu égard à l acte effectué, en respectant les règles du code de déontologie. Il paraît manifeste que la pratique de DH subit une réputation exécrable en raison de comportements marginaux, limités à certains individus et dans certaines régions, mais médiatisés sans nuance, amalgamés à l ensemble des professionnels, conduisant à jeter l opprobre sur l ensemble des praticiens du secteur 2, et sur une pratique par ailleurs parfaitement justifiable et réalisée dans la grande majorité des cas de façon raisonnable et adaptée. Il n est pas possible de rester sourd aux témoignages qui se multiplient concernant des pratiques qui s éloignent de beaucoup du minimum d éthique que l on pourrait espérer de médecins ayant prononcé le serment d Hippocrate («tu soigneras l indigent»). Pour lutter contre la mauvaise image des DH, et donc des médecins qui les pratiquent, et plus globalement sauver le secteur 2 dont l existence est menacée par des rapports tels que celui de l IGAS, qui a beau jeu de dénoncer les DH en stigmatisant certaines déviances malheureusement réelles, les praticiens libéraux doivent «faire le ménage chez eux» en rappelant quelques règles de bonne conduite des DH afin que ceux-ci soient compris et acceptés par les patients. Le point le plus important est donc celui de l information préalable. En effet, la pratique des DH souffre d un manque évident de transparence, et notamment d un défaut d information préalable des patients, aboutissant au sentiment d être piégé, pris en otage, dans l impossibilité de choisir. L affichage clair (en euros) du ou des tarifs de consultation dans la salle d attente est obligatoire, et la remise d un «devis» écrit avant un acte technique doit faire partie des habitudes du praticien, au même titre que le formulaire de consentement éclairé. Le PLFSS 2008 récemment voté comporte un amendement qui devrait rendre obligatoire la remise d un tel devis à partir d un certain niveau d acte. Et obliger ainsi les praticiens à assumer sans complexe leurs tarifs, à les argumenter si nécessaire et à jouer complètement le jeu de la transparence. Et on ne devrait pas être choqué que les patients, et les correspondants d ailleurs, disposent des différents tarifs pratiqués par le praticien auquel ils sont adressés, leur permettant ainsi un véritable choix. Certes, cela instituerait un élément de concurrence, mais celle-ci ne devrait pas faire peur à des médecins qui se disent «libéraux». Par contre le risque serait que le choix du patient ne se fasse que sur des arguments financiers empêchant le praticien de faire valoir ses autres arguments! L autre point est celui de la fixation du tarif de l acte. Comme nous l avons vu plus haut, la principale justification du DH est l adaptation du tarif de l acte au coût réel estimé par le praticien. Si un tarif a été clairement établi et accepté par le patient après une information délivrée suffisamment en amont de l acte, on ne voit pas pourquoi existerait une limite, sauf celle du tact et mesure, notion déontologique mais correspondant à des critères définis plus haut. Ce prix doit donc être parfaitement argumentable par le praticien, lui permettant de l afficher «sans complexe», et sera alors considéré comme «juste» par le patient eu égard au service rendu (à condition que cela soit le cas ). Il est cependant indispensable d un point de vue déontologique, et c est ce qui fait l honneur de la profession et nous différencie des autre corps de métiers, que le praticien sache revenir au tarif opposable face à des patients à revenu modeste (étudiants, chômeurs, ), souvent dépourvus de complémentaires prenant correctement en charge les DH. «Le Point sur les dépassements d honoraires» 10

VII. CONCLUSION 1) Justification des dépassements d'honoraires Le recours au dépassement d honoraire se justifie pleinement par l inadaptation des cotations des actes à leur coût réel, et à l absence de revalorisation significative en comparaison notamment de l évolution des techniques, des charges et du coût de la vie. Il permet d adapter le tarif d un acte selon les critères du tact et mesure, et représente aussi le prix d une «valeur ajoutée», à condition bien sûr que le praticien mette tout en œuvre pour que cette «différence» soit effective. 2) Etat des lieux Les dépassements d honoraires représentent aujourd hui en France une minorité des honoraires totaux. Il n y a pas de «flambée des dépassements», la part d actes facturés avec dépassement n augmente pas, et il existe même un fléchissement depuis 2005. Si l essentiel des installations en chirurgie se fait en secteur 2, la part des dépassements des praticiens en secteurs 2 ne représente que 32 % des honoraires totaux (pour 20 à 30 % de charges supplémentaires). Pour un taux moyen de dépassement de 47 % en 2004 (de 25% en 1990). Mais les plus gros dépassements sont essentiellement le fait de certains praticiens hospitaliers! Ces chiffres «raisonnables» sont malheureusement masqués par des pratiques marginales antidéontologiques, déplorables pour la réputation de l ensemble de la profession, véritable chiffon rouge agité à la face de nos tutelles et des associations de patients qui crient haro sur les dépassements et le secteur 2! 3) Les Organismes Complémentaires Les Organismes Complémentaires ne jouent pas leur rôle, ne prenant pas en charge «au juste prix» les soins médico-chirurgicaux, et pratiquant des tarifs rendant difficilement accessibles les contrats couvrant correctement les dépassements d honoraires pour les ménages à revenu modeste. 4) L'accès aux soins Les dépassements d honoraires ne sont pas responsables d une inégalité d accès aux soins! Secteur 2 ne signifie pas dépassement systématique et aveugle et la pratique en France est globalement raisonnable, la majorité des praticiens respectant les principes déontologiques en tenant compte de la situation financière des patients. De plus, il existe en France un tissu hospitalier public non négligeable en densité ( ) constituant une offre de soin alternative sérieuse parfaitement utilisable par les ménages les plus démunis qui auraient peur, le plus souvent à tort, de devoir faire face en secteur privé à des praticiens pratiquant des tarifs sans nuance. Il reste néanmoins vrai que, une fois encore, l image donnée par les pratiques dans certaines régions et dans certaines spécialités peut faire penser à un système tarifaire aveugle aux montants exorbitants s exerçant sans pitié sur les plus faibles, obligeant les plus démunis à renoncer aux soins (ça fait pleurer hein?!). Alors que la réalité est loin d être celle-là en France! 5) Code de bonne conduite Nous devons militer pour un dépassement d honoraire juste et transparent Pour cela, les praticiens doivent faire l effort de délivrer une information préalable sur leur tarif la plus claire possible le plus en amont possible. Fixer un tarif qui leur paraît juste, leur permettant de le présenter au patient sans avoir peur d en discuter avec lui (ne doit plus exister le dépassement honteux présenté à la sortie du patient sans information préalable par la secrétaire ou le personnel administratif de l établissement qui aura à subir éventuellement les foudres du patient mécontent!). Respecter l éthique humaniste pour laquelle nous avons prêté serment, qui fait que notre métier ne peut se confondre avec la vente de chaussures ou d entrecôtes (métiers respectables par ailleurs s il en est), et accepter de réduire nos justes prétentions financières face à des patients manifestement démunis, rentrant ainsi parfaitement dans le cadre du "tact et de la mesure" défini par notre code de déontologie. Rapport rédigé par le Docteur F. CORDET Commission spécialiste de l URMLA «Le Point sur les dépassements d honoraires» 11

Bibliographie : - Rapport de l Igas d avril 2007 : «les dépassements d honoraires médicaux» - Rapport du Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie de juillet 2007 - Note et Avis du HCAAM de mai 2007 : «Avis sur les conditions d exercice et de revenus des médecins libéraux» - Rapport de la Cour des Comptes de juillet 2007 : «Les médecins libéraux : démographie, revenus et parcours de soins» - Point de repère de l UNCAM n 13 de décembre 2007 : «démographie et honoraires des médecins libéraux en 2005» - Bulletin de la DREES n 578 de juin 2007 - Bulletin du CREDES n 1521 d avril 2004 : «Accès à la couverture maladie en France : une comparaison des niveaux de remboursement» - Bulletin du CREDES n 32 d octobre 2000 : «La complémentaire maladie en France : qui bénéficie de quels remboursements?» - Bulletin de l INSEE n 1142 de juin 2007 : «La complémentaire santé : une généralisation qui n efface pas les inégalités.» «Le Point sur les dépassements d honoraires» 12