Médecine première année Anatomie Anatomie : Membre supérieure, l épaule I) Introduction Le membre supérieur est encore appelé membre thoracique. En effet, le membre thoracique à changé de fonction quand l homme est devenu bipède, il est devenu membre supérieur et à adopter les propriété de port des objets et de préhension des objet grâce à la pince polyci-digitale. II) Organisation générale des articulation du membre supérieur a) L articulation de l épaule. C est la principale articulation du membre supérieur. C est une articulation dite»directionnelle» qui permet des mouvements de grande amplitude. Cette articulation très mobile est aussi très fragile, elle subit de nombreux micro-traumatisme et on estime qu 1/2 personne souffrira dans sa vie de son épaule. b) L articulation du coude Elle permet de réguler la longueur du membre thoracique. Elle est moins mobile que l articulation du coude mais est plus solide. c) l articulation radio-ulnaire Elle permet l enroulement du radius sur l ulna dans les mouvements de prono-supination d) les articulations de la mains elles sont nombreuses et complexes, elles comprennent principalement les articulation du poignet et des doigts. De nombreux muscle peu puissants sont à l origine de la mobilité de ces articulations. III) Ostéologie de l épaule A) La clavicule C est un os allongé en forme de S italique, placé entre le sternum et la scapula. On lui décrits deux faces deux bords et deux extrémités. La clavicule est le seul os, solidarisant la scapula au grille costal ; la baguette articulaire joue donc le rôle de «gouvernail de la scapula» ( Winslow) a.1 les faces a.1.1 la face supérieure Elle regarde en haut et légèrement en avant. Elle est plus large latéralement. Elle donne insertion : - latéralement et en avant : au muscle deltoïde - latéralement en arrière au muscle trapèze - dans sa portion médiale : au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien (SCM) 1
a.1.2 la face inférieure - à sa partie latérale, la plus large, elle présente deux reliefs d insertion pour les ligaments qui l unissent à la scapula. la ligne trapézoïdale sur laquelle s insère le ligament trapézoïde le tubercule conoïde où s insère le ligament conoïde - à sa partie moyenne est creusé un sillon, où s insère le muscle sub-clavier ( le muscle sub- clavier ne joue pas de rôle moteur mais un rôle dans la stabilité de la clavicule, c est un repère anatomique) - à sa partie médiale insertion du ligament costo-claviculaire sur la tubérosité costale près du bord postérieur, insertion du chef claviculaire du muscle sterno-hyoïdien ( sterno-cléïdo-hyoïdien) Cf. cour sur le cou a.2 Les bords a.21 le bord antérieur sur le 1/3 latéral s insère le muscle deltoïde sur les 2/3 médiaux s insère le muscle grand pectoral a.22 Bord postérieur latéralement s insère le muscle du trapèze a.3 Les extrémités a.31 l extrémité acromiale ( latérale) elle s articule avec l acromion a.32 l extrémité sternale elle est articulée avec le manubrium sternale et la première côte B) La scapula C est un os plat appliqué à la face postérieur du thorax ( de la 1 à la 7 côte) On lui décrit deux faces, trois bords et trois angle. b.1 Les faces b.11 la face costale ( ou face antérieure) En regard de la cage thoracique, elle donne principalement insertion au muscle sub-scapulaire. On peut lui décrire un relief, appelé «pilier de la scapula» sur sa partie latérale. Son bords médiale donne insertion au muscle dentelé antérieur b.12 La face dorsale ( ou face postérieure) elle est séparée en deux partie par l épine de la scapula limitant : - au dessus: la fosse supra-épineuse (1/4 supérieur) - au dessous: la fosse infra épineuse (3/4 inférieurs) - l épine de la scapula C est une lame triangulaire à sommet médiale. Elle est placée perpendiculairement à la face dorso-latérale de la scapula, à l union du ¼ supérieur et des ¾ inférieurs. Elle fait saillie sous la peau et se continue par l acromion. (processus quadrangulaire de gros volume). face supérieure : insertion du muscle supra épineux face inférieure : insertion du muscle infra épineux bord latérale : insertion du muscle deltoïde bord postérieur : divisé en deux par une crête, donne en haut insertion au muscle du trapèze, en bas au muscle deltoïde bords antérieure - l acromion Il est perpendiculaire à l épine de la scapula. sur le bord médial en arrière : insertion du muscle du trapèze, en avant : insertion du ligament acromio-coracoïdien sur le bord postérieur : insertion du muscle deltoïde 2
- La fosse supra-épineuse Elle donne insertion au muscle supra-épineux - la fosse infra-épineuse sur les ¾ médiaux : insertion du muscle infra-épineux sur la partie ¼ latérale, elle donne en haut insertion au muscle petit rond, en bas insertion du muscle grand rond b.2 les bords b.21 le bord supérieur sur la partie moyenne du bord supérieur on observe l incisure scapulaire où passe le nerf supra scapulaire le bord supérieur donne naissance au processus coracoïde : forme d un doigt demi-fléchi vers l avant et en dehors. Insertion du muscle omo-hyoïdien b.22 le bord médial angulation en regard de l épine de la scapula donne insertion sur le ¼ supérieur au muscle élévateur de la scapula donne insertion sur les ¾ inférieurs au muscle rhomboïde b.23 Le bord latéral il s élargit en dehors se termine en haut sur une surface triangulaire : le tubercule infra-glénoïdal sur lequel s insère le muscle du triceps brachial cavité glénoïdale : s articule avec la tête de l humérus au dessus de la cavité glénoïdal : tubercule supra-glénoïdal : insertion du chef long du muscle biceps brachial au dessous de la cavité glénoïdale : tubercule infra-glénoïdale : insertion du chef long du muscle triceps brachial b.3 Les angles b.31 l angle latéral cavité glénoïdale processus coracoïde ( nombreuse insertion musculaires et ligamentaires, cf. suite du cours) b.32 L angle inférieur c est l angle le plus mobile b.33 L angle supérieur c est un angle droit qui donne insertion au muscle élévateur de la scapula. C) L humérus : extrémité proximale c.1 La tête de l humérus c est un 1/3 de sphère de 30millimètres de rayon, elle regard, en haut, en arrière et vers la ligne médiane Son axe forme avec celui du corps un angle de 130 : angle d inclinaison Elle est articulaire avec la cavité glénoïdale de la scapula Le pourtour de la tête de l humérus est limité par un sillon qui sépare les deux tubercules : c est le col anatomique c.2 Le tubercule majeur il est situé latéralement et en avant de la tête humérale il donne insertion aux muscles de la coiffe des rotateur : le muscle supra-épineux en haut, le muscle infra épineux, au dessous et le muscle petit rond en arrière c.3 Le tubercule mineur 3
il est médial par rapport au tubercule majeur et situé en avant de la tête humérale il donne insertion au muscle sous-scapulaire -- Les deux tubercule sont séparés par un sillon : le sillon inter-tuberculaire dans lequel passe le tendon du chef long du biceps brachial. IV) Arthrologie L épaule ne comporte pas une seule articulation mais cinq, qui constituent le complexe articulaire de l épaule 1. l articulation scapulo-humérale. C est l articulation vrai jouant le rôle principal. 2. Les articulation de la clavicule - articulation acromio-claviculaire - articulation sterno-claviculaire 3.deux espaces de glissement, jouant le rôle d articulation fonctionnelles» - l espace scapulo-thoracique ; sisarcose serato thoracique, serato scapulaire - - l espace de glissement sous le deltoïde : articulation sub deltoïdienne L ensemble de ces articulation contribuent à donner au complexe articulaire de l épaule une très grande mobilité, mais aussi une certaine fragilité. 1. L articulation sterno-costo-claviculaire C est une articulation par emboîtement réciproque unissant 1 coté, l extrémité sternal de la clavicule et le manubrium sternal. L existence d un disque articulaire transforme cette articulation peu mobile en une véritable énarthrose, permettant des mouvements de circomduction. 1. Les surface articulaires a. Surface claviculaire. Revêtue de cartilage, elle occupe les 2/3 inférieures de la très volumineuse extrémité sternal de la clavicule. Regardant vers la ligne médiane, en bas et un peu en avant, elle est légèrement concave d avant en arrière et convexe de haut en bas. Elle se prolonge sur la face inférieure de la clavicule par une facette articulaire convexe en bas. ( articulaire avec le premier os costal) b. Surface sternale Elle est moins étendue que la surface claviculaire ( qui déborde fortement en avant et en arrière). Regardant en haut, latéralement et un peu en arrière ; ses courbures sont inverses de celle de la surface claviculaire. c. Surface costale C est une étroite facette occupant l extrémité sternale de la face supérieure de la première côte. c. Fibrocartilage inter-articulaire.ou disque articulaire Les 2 surfaces ainsi constituées (claviculaire et sternale) ne se correspondent pas complètement un fibrocartilage améliore la concordance. Il est d épaisseur variable Il sépare l espace synoviale en deux cavités distinctes Il s insère sur la capsule articulaire 4
2. Les moyens d union a. La capsule Elle s insère sur les pourtour des 3 surfaces articulaires recouvertes de cartilage hyalin en présence. (mb. Ext. : mb. fibreuse et de stabilisation, mb. Int. : mb. synoviale glissement) b. Les ligaments Les ligaments antérieur et postérieur (interarticulaires), ou ligaments sterno-claviculaires :situés sur les faces antérieure et postérieure de l articulation, ils ont une direction globale oblique en bas et vers la ligne médiane Les ligaments supérieures. Le ligament inférieure ou ligament costo-claviculaire : court, solide, il est constitué de deux lames, antérieure et postérieure, séparées par un tissus cellulaire lâche où peut se développer une bourse séreuse. C est le ligament principale de l articulation, il assure la stabilité et la fixité de l articulation. Il est inséré en bas sur le premier arc costal, il se dirige en haut latéralement et se termine sur une partie rugueuse de la face inférieure de l extrémité sternal de la clavicule. 3. Les moyens de glissement. Ils sont assuré par les deux feuillets de la capsule. 4. Physiologie articulaire Deux types de mouvements sont possibles ; élévation-abaissement, projection antérieure-postérieure. Elévation - abaissement : ce sont des mouvements effectués dans le plan frontal selon un axe antéro-postérieur passant par l extrémité médiale de la clavicule. - l abaissement est limité par le contact de la clavicule sur la première côte - l élévation est limité par la torsion du ligament costo-claviculaire et le tonus du muscle sous clavier. Projection antérieure et postérieure. Ce sont les mouvements effectués dans le plan horizontale autour d un axe passant par la partie moyenne du ligament costo-claviculaire. - la projection antérieure est limité par la tension du ligament costo-claviculaire et du ligament antérieure. - la projection postérieure est limité par la tension du ligament costo-claviculaire et du ligament postérieure 2. L articulation acromio-claviculaire. C est une articulation à surface plane ou arthrodie, qui unit l extrémité acromiale de la clavicule à l acromion. 1. Surfaces articulaires. a. Surface acromiale Elliptique, située sur le bord médial de l acromion, à sa partie antérieure, elle regarde en haut et vers la ligne médiane. b. Surface claviculaire C est l extrémité acromiale de la clavicule, regardant en bas latéralement. c. Fibro-cartilage. Un disque articulaire. 2. Les moyens d union. 5
a. La capsule Elle s insère sur le pourtour de l articulation : en périphérie des cartilages articulaires. b. Les ligaments Ils sont répartis en deux groupes les ligaments acromio-claviculaires et les ligaments coraco-claviculaires. - Le ligament acromio-claviculaire C est un ligament puissant qui renforce la partie supérieure de la capsule. Ses fibres sont obliques en arrière et latéralement. - Les ligaments coraco-claviculaires Le ligament trapézoïde (en forme de trapèze) O : sur la partie postérieure et latéral de la base du processus coracoïde T : se termine sur les ¼ latérale de la face inférieure de la clavicule. Le ligament conoïde (en forme de cône) O : sur la partie médiale du segment horizontal du processus coracoïde. T : se termine sur le tubercule conoïde, situé à l union ¼ latéral, ¾ médiaux de la face inférieure de la clavicule. 3. Les moyens de glissements. La synoviale, tapisse la face profonde de la capsule, se réfléchit en regard de son insertion osseuse, pour se fixer sur le pourtour du cartilage. 4. Physiologie articulaire L articulation acromio-claviculaire est mobile dans 3 plans de l espace. Le ligament conoïde limite l ouverture de l angle entre la clavicule et la scapula. A l inverse le ligament trapézoïde limite les mouvements de fermeture. 3. L articulation scapulo-humérale. C est une articulation sphéroïde ( énarthrose), entre la cavité glénoïdale de la scapula et la partie articulaire de la tête humérale. Elle est très mobile mais aussi très fragile en témoigne la fréquence des luxations. 1. Surface articulaires. a. Le bourrelet glénoïdal. C est un fibro-cartilage prismatique situé sur le pourtour de la cavité glénoïdale et agrandissant la surface articulaire. Il permet de pallier à la non congruence des surfaces articulaires, cependant la surface articulaire ainsi augmentée reste inférieure à celle de l humérus (luxation) Ce fibro-cartilage présente : - Une surface périphérique, donnant insertion à la capsule articulaire et se continuant par les tendons du biceps brachial (en haut), du triceps brachial (en bas). - Une face latérale, articulaire - Une face médiale, adhérente à la périphérie de la cavité glénoïdale. b. La cavité glénoïdale (peu profonde) Elle est situé à l angle supéro-latéral de la scapula, c est la surface articulaire avec la tête de l humérus. Elle est recouverte de cartilage hyalin, ovalaire, elle regarde en avant, latéralement et un peu en haut. En son centre il existe une petite saillie :le tubercule glénoïdal. Sur son bord antérieur existe une incisure peu profonde : l incisure glénoïdale. 6
c. La tête de l humérus C est 1/3 de sphère de 30 mm de rayon. Elle regarde en haut, en arrière et vers la ligne médiane. Son axe forme avec celui du corps, un angle de 130, appelé angle d inclinaison du col, horizontalement un angle de 45 et en arrière un angle de 20. 2. Le moyens d union. a. La capsule C est un tronc de cône à la base humérale. Elle s insère : - sur la scapula autour de la cavité glénoïdale et sur la face périphérique du bourrelet glénoïdal, remontant en haut jusqu au processus coracoïde, englobant le tendon du chef long du biceps brachial (tubercule supra glénoïdale) qui est alors intra articulaire mais extra synoviale. En bas, se confondant avec le tendon du chef long du triceps brachial mais le laissant extra articulaire. - Sur l humérus. en avant, sur la lèvre latéral du col anatomique. En bas, plus loin vers le col chirurgical qui devient intracapsulaire à sa partie médiale. b. Les ligaments - les ligaments vrais, passifs. Le ligament coraco-huméral. (extra capsulaire) O : sur le processus coracoïde, sur le bord latérale du segment vertical et sur la partie postérieure du segment horizontal. T : (en deux faisceaux) en bas sur le tubercule mineur de l humérus en haut sur le tubercule majeur. Ces deux faisceaux sont réunis par le ligament huméral transverse. Les ligaments gléno-huméraux. Moins bien individualisés que le ligament coraco-huméral, ils se présentent comme simples renforcements antérieurs de la capsule. - Le ligament gléno-huméral supérieur : O : sur la partie supérieure de la cavité glénoïdale et du bourrelet glénoïdal. T : se termine sur l échancrure située au-dessus du tubercule mineur de l humérus (encoche de Welker) - Le ligament gléno-huméral moyen : O : sur la partie antérieure de la cavité glénoïdale et la partie adjacente du bourrelet glénoïdal. T : se termine sur la partie inférieure du tubercule mineur - Le ligament gléno-huméral inférieur : O : au-dessous du précèdent, sur le bord antérieur de la cavité glénoïdale et du bourrelet glénoïdal T : sur le bord médial du col chirurgical de l humérus Ces ligaments définissent entre eux deux orifices : - entre les ligaments moyen et supérieur c est le triangle à base latérale, espace comblé par un ligament de protection. - entre les ligaments moyen et inférieur : c est le triangle à base médiale. A ce niveau la capsule est fine et laisse passer la tête humérale dans des luxations de l épaule ( variété antéro-interne) - les ligaments actifs 7
Ils sont constitués par des muscles péri-articulaires et constituent la coiffe des rotateurs. Ce sont : - en haut, le tendon du muscle supra épineux. - en avant, le tendon du muscle sous scapulaire - en arrière les tendons des muscles infra-épineux et petit rond. 3. Les moyens de glissements La synoviale. Des bourse séreuses : - du muscle sub-scapulaire - bourse sous acromiale - bourse sous deltoïdienne 4. Physiologie articulaire L articulation scapulo humérale donne la plus grande partie de sa mobilité à l épaule. cependant les mouvements propres de la tête humérale, sont amplifiés par les mouvements de la scapula et de la clavicule. La résultante du travail des différentes articulations est de donner à l épaule un grand degré de liberté, lui permettant des mouvements selon les trois plans de l espace. - dans le plan sagittal : mouvement d antépulsion : portant le bras vers l avant et vers le haut avec une amplitude de 180 mouvement de rétropulsion, portant le bras en arrière, jusqu à 45 d amplitude - dans le plan frontal : mouvement d abduction, portant le bras latéralement, avec une amplitude de 180 mouvement d adduction : uniquement possible si le bras est porté en avant ou en arrière pour éviter l obstacle du tronc. Lorsque le bras est porté en avant l adduction est possible jusqu'à 30-45. Lorsque le bras est soulevé vers l arrière, seuls quelques degrés d adduction possibles. - dans le plan horizontal passant par le moignon de l épaule. On prend comme position initiale de référence un sujet le bras en abduction à 90. Mouvement d antépulsion et d adduction antérieure, le bras décrivant un arc de cercle de 140 vers l avant et vers la ligne médiane. Mouvement de rétropulsion et d adduction postérieure, le bars décrivant un mouvement de 30 d amplitude. Ces différents mouvements peuvent être combinés, aboutissant au mouvements de circomduction. 8