La dyschésie : diagnostic et traitement

Mini-revue La dyschésie : diagnostic et traitement doi: 10.1684/hpg.2012.0712 Dyschezia: from diagnostic to treatment Veronique Vitton (1), Henri Damon (2), Jean-Luc Faucheron (3) 1 Hôpital Nord, service de gastroenterologie, unite d exploration fonctionnelle digestive, 13915 Marseille Cedex 20 2 Hôpital Edouard Herriot, Exploration fonctionnelle digestive, 69437 Lyon ; Clinique protestante, 69 300 Caluire et Cuire 3 CHU de Grenoble, clinique universitaire de chirurgie digestive, unite de chirurgie colorectale, 38043 Grenoble cedex e-mail : <vittonv@yahoo.com> HEPATO GASTRO et Oncologie digestive y Tires a part : V. Vitton Resume La dyschesie est un trouble digestif frequent, defini par un ensemble de symptômes et affectant 13 % a 20 % de la population des pays occidentaux. Sur le plan physiopathologique, la dyschesie peut être fonctionnelle («a perinee normal»), ou secondaire a une anomalie anatomique (trouble associe de la statique pelvienne). Les deux mecanismes sont souvent lies et des troubles de la statique pelvienne sont presents chez 80 % des patients. L interrogatoire et l examen clinique sont fondamentaux. L interrogatoire ne doit pas meconnaître un antecedent d abus sexuel, en cas de dyschesie severe, resistante au traitement. La prescription d examens complementaires n est pas systematique. Les explorations sont proposees en cas d echec d un traitement de premiere intention et adaptees au mecanisme suspecte. La manometrie anorectale est l examen fonctionnel de reference pour mettre en evidence un asynchronisme abdomino-pelvien. Elle permet aussi de realiser un test d expulsion du ballonnet et d evaluer la sensibilite rectale. Si un trouble de la statique pelvienne estsuspecte, la colpo-cysto-defecographie reste l examen de reference pour le diagnostic et l evaluation quantitative. L IRM dynamique permet d apporter des informations interessantes, et d autres techniques plus recentes se developpent comme l echographie endo-anale dynamique. Le traitement peut faire appel a des regles hygieno-dietetiques en fonction de la qualite des selles. Il ne faut pas oublier une prise en charge psychologique, en particulier en cas d abus sexuel. Sinon, le traitement repose en grande partie sur la reeducation anorectale par biofeedback avec des taux de succes allant de 44 a 100 % des cas. Plus rarement, et seulement en cas d echec des traitements precedents, lorsqu une cause anatomique a ete observee, et apres un bilan fonctionnel et morphologique, un traitement chirurgical peut être envisage. n Mots cles : asynchronisme abdomino-pelvien, trouble de la statique pelvienne, manometrie anorectale, colpo-cysto-defecographie, biofeedback Abstract Dyschezia is a frequent disorder, defined by different symptoms and affecting 13 to 20% of the population. The mechanism of dyschezia may be only functional dyschezia with normal perineum) or related to an anatomical disorder (pelvic floor disorder). However, these two mechanisms are often associated and 80% of the patients suffering from a dyschezia have pelvic floors disorders. A careful symptomatic assessment and a good clinical examination are important in dyschezia. A sexual abuse may be searched at the inquiring. Further investigations are not systematically prescribed. They will be made if a first intention treatment has failed and they will be adapted to the mechanism suspected. Ano-rectal manometry remains the gold-standard to diagnose anismus. A balloon test expulsion will also be done as well as the measurement of the rectal sensibility. If a pelvic floor disorder is suspected, the colpo-cystodefecogrpahy remains the gold standard for the diagnosis of pelvic floor Pour citer cet article : Vitton V, Damon H, Faucheron JL. La dyschesie : diagnostic et traitement. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 263-271. doi : 10.1684/hpg.2012.0712 263

disorders. However, dynamic MRI is a recent interesting exploration in this indication. There are also some emerging investigations as dynamic endo anal ultrasonography but this latter is still, for the moment limited to some medical teams. Treatment of dyschezia may need changes in the dietary habits and laxatives prescription according to the quality of the stools. However, the biofeeback training is the most specific treatment of dyschezia with a success rate from 44 to 100%. Finally, after failure of a conservative treatment, when a pelvic floor disorder is diagnosed, and after functional and morphological evaluation, a surgical treatment may be indicated. n Key words: anismus, pelvic floor disorders, anorectal manometry, colpo-cysto-defecography, biofeedback training Définition La dyschesie est un trouble digestif frequent affectant 13 % a 20 % de la population des pays occidentaux, et majoritairement des femmes [1, 2]. Elle fait partie du syndrome de constipation fonctionnelle et est egalement appelee constipation terminale ou d evacuation. La dyschesie n est pas definie par un seul symptôme mais plutôt par un ensemble de signes cliniques pouvant être ou non associes entre eux. Elle est decrite comme une difficulte d evacuation des matieres fecales, une exoneration longue ou en plusieurs temps, des efforts de poussee importants ou prolonges et, parfois, le recours a des manœuvres digitales d aide a l evacuation, endoanales ou endovaginales. Elle peut se manifester comme la necessite d un recours frequent a l administration de suppositoires ou de lavements evacuateurs [3, 4]. Si cette affection est frequente, et a l origine d un absenteisme moyen de 12 jours par an, il n en demeure pas moins que 53 % des patients ayant une dyschesie n ont jamais consulte pour ce motif. De plus, chez les patients ayant consulte, des explorations fonctionnelles n ont eterealisees que dans 0,3 a 3,6 % des cas [1, 2, 5]. La dyschésie est décrite comme une difficulté d évacuation des matières fécales, une exonération longue ou en plusieurs temps, des efforts de poussée importants ou prolongés et, parfois, le recours à des manœuvres digitales d aide à l évacuation, endoanales ou endovaginales Le diagnostic de la dyschesie, de son mecanisme, et d eventuelles maladies associees, est fondamental a poser au travers de l interrogatoire, de l examen clinique et d eventuels examens complementaires, afin d orienter la prise en charge la plus adaptee. Physiopathologie Il existe deux groupes physiopathologiques : soit la dyschesie est fonctionnelle («a perinee normal») ; soit elle est secondaire a une anomalie anatomique (trouble de la statique pelvienne associe). Ces deux groupes sont souvent intriques, et des troubles de la statique pelvienne sont presents chez 80 % des patients rapportant une dyschesie [6]. Dyschésie fonctionnelle Lorsque la dyschesie est purement fonctionnelle, deux causes principales sont possibles : l asynchronisme abdomino-pelvien et l hypertonie instable du canal anal. L asynchronisme abdomino-pelvien (egalement appelee anisme) correspond a une contraction paradoxale de la sangle puborectale et du sphincter externe lors de la manœuvre de Valsalva, au lieu de la relaxation que l on devrait normalement observer. Le patient, au cours de la defecation, va devoir affronter une barriere de pression qui n existe pas normalement et qu il devra vaincre par des efforts repetes de poussee. Cet asynchronisme abdominopelvien peut être mis en evidence cliniquement et par les explorations fonctionnelles. La manometrie anorectale montre une augmentation des pressions au niveau du sphincter anal lors des efforts de poussee. La rectographie dynamique et l IRM pelvienne dynamique peuvent mettre en evidence une fermeture de l angle anorectal durant la poussee volontaire. Les ondes ultralentes ou hypertonie instable du canal anal representent la deuxieme cause de dysfonctionnement sphincterien responsable de dyschesie (figure 1). Chez certains sujets constipes, la pression anale de repos peut être tres elevee. Il existe par ailleurs des variations cycliques de grande amplitude de la pression de repos du canal anal. Il est alors plus difficile de relaxer un canal anal tres tonique 264

Dyschésie Figure 1. Ondes ultralentes visualisees sur un enregistrement manometrique. qu un appareil sphincterien dont la pression de fermeture est normale. Dans certains cas, il peut exister une dyschesie severe sans cause fonctionnelle evidente : il s agit de l akinesie rectale, nouvelle entite decrite par A. Dubreuil et J.L. Faucheron [7]. Cette entite correspond a un debit d evacuation particulierement lent, mais sans obstacle fonctionnel ni anatomique, et survient pratiquement exclusivement en cas d antecedents de chirurgie pelvienne. Dyschésie par troubles de la statique pelvienne Ces troubles peuvent être isoles ou le plus souvent associes entre eux. Les plus frequemment observes sont le prolapsus rectal interne (30 %) et la rectocele (19 %). On peut egalement trouver une enterocele (19 %), un veritable prolapsus rectal (13 %) et un perinee descendant (10 %) [8, 9]. Le prolapsus rectal interne, en dehors des symptômes fonctionnels induits, peut egalement être a l origine d un ulcere solitaire du rectum. La dyschésie est associée à des anomalies anatomiques dans 80 % des cas Démarche clinique Interrogatoire L interrogatoire a une place fondamentale dans la demarche diagnostique de la dyschesie. Les antecedents obstetricaux (duree de l accouchement par voie basse, dechirure, extraction instrumentale), de chirurgie pelvienne (en particulier l hysterectomie) et de chirurgie digestive sont importants a preciser. Les maladies generales, les prises medicamenteuses et les habitudes hygieno-dietetiques doivent egalement être documentees. La realisation de manœuvres digitales d aide a l evacuation doit systematiquement être cherchee car souvent non evoquee spontanement par les patients. Il peut s agir de manœuvres endovaginales (assez specifiques d une rectocele), de manœuvres de maintien du perinee ou de manœuvres endo-rectales d extraction. 265

En dehors des symptômes mêmes de la dyschesie, il faut preciser le nombre de selles, leur consistance, l emission de glaires ou de sang, des douleurs ou une pesanteur perineale, et des signes d incontinence anale associee. Il faut egalement identifier une atteinte des autres «compartiments» du perinee en cherchant une dyspareunie, une dysurie, des imperiosites mictionnelles ou une incontinence urinaire. Enfin, il faut egalement penser apreciser le contexte social et psychologique du patient (chômage, difficultes familiales), et evaluer le retentissement des symptômes sur les differentes dimensions de la qualite de vie. Il faut chercher, avec pudeur et precautions, un antecedent d abus sexuel. En effet, Leroi et al. ont montre que la prevalence des abus sexuels est quatre fois plus frequente chez les patients ayant des troubles digestifs de la partie terminale de l intestin (essentiellement une constipation) que chez ceux se plaignant de troubles moteurs de la partie proximale du tube digestif [10]. La prévalence des abus sexuels est quatre fois plus fréquente chez les patients ayant des troubles digestifs de la partie terminale de l intestin (essentiellement une constipation) vs ceux se plaignant de troubles moteurs proximaux Examen clinique Son rôle est majeur, en particulier dans la recherche de troubles de la statique pelvienne associes, avec une tres bonne valeur predictive negative [11]. Le patient peut être initialement examine en position genupectorale ou en decubitus lateral gauche, mais l examen doit se poursuivre en decubitus dorsal pour une meilleure evaluation de la poussee. La position genu-pectoral sous- evalue les prolapsus pelviens. Le premier temps de l examen proctologique est l inspection, d abord au repos puis en poussee. Elle cherche une cicatrice, une fissure, un prolapsus mucohemorroïdaire ou rectal. L inspection permet egalement d apprecier la trophicite vulvovaginale et de mettre en evidence une colpocele affleurant la vulve. La poussee permet d apprecier une descente perineale qui peut prendre l aspect d une ballonnisation perineale. La mise en evidence d un prolapsus rectal n est pas toujours possible a l examen en raison de la gêne occasionnee [3]. L examen se poursuit par un toucher rectal qui permet de chercher un fecalome ou la presence de selles dans le rectum. Il apprecie le tonus sphincterien et peut montrer l absence de relâchement sphincterien lors de la poussee. Le toucher rectal avec l index en crochet cherche la presence d une rectocele a la face anterieure du rectum. La palpation bidigitale demasque une elytrocele devant l ecartement des deux doigts lors de la poussee liee a la descente des anses digestives. L examen a l anuscope peut mettre en evidence un ulcere solitaire du rectum et peut voir s engager un prolapsus rectal interne en poussee. L examen se poursuit en decubitus dorsal, a nouveau au repos et a la poussee afin de mettre en evidence une colpocele. L examen clinique a un rôle fondamental dans la dyschésie Examens complémentaires La realisation d examens complementaires n est pas systematique dans la dyschesie, surtout dans un premier temps. Il n y a pas de consensus concernant la realisation des explorations complementaires dans la dyschesie. Leur indication est la confirmation du diagnostic (explorations fonctionnelles) et surtout la recherche de troubles de la statique pelvienne associes (explorations morphologiques), afin de mieux comprendre le ou les mecanismes impliques dans les symptômes et de proposer ainsi un traitement adapte. La réalisation d examens complémentaires n est pas systématique dans la dyschésie, surtout dans un premier temps Il n y a pas de consensus concernant la réalisation des explorations complémentaires dans la dyschésie En revanche, il est necessaire, en particulier en cas d apparition recente des symptômes ou de signes d alarmes, de ne pas negliger l elimination d une maladie organique par une coloscopie et/ou une imagerie pelvienne. Explorations à la recherche d une anomalie fonctionnelle Elles peuvent être proposees apres echec du traitement initial medical pour confirmer le diagnostic de trouble de l exoneration et comprendre le mecanisme a l origine des symptômes. 266

Dyschésie Manométrie anorectale La manometrie anorectale permet d evaluer de maniere quantitative et qualitative le fonctionnement anorectal. Elle reste l examen fonctionnel de reference pour chercher une asynergie abdomino-perineale ou dyssynergie rectosphincterienne. Neanmoins, cet examen peche par son manque de standardisation et de reproductibilite avec une mauvaise sensibilite [12]. Anomalies manométriques à rechercher en cas de dyschésie Mesure du tonus de repos et contraction volontaire Les pressions anales sont le plus souvent normales chez les patients dyschesiques [13]. Recherche des réflexes rectoanal inhibiteur (RRAI) et rectoanal excitateur (RRAE) (figure 2) En effet, l absence de RRAI ne permet pas d affirmer une maladie de Hirschprung ; le RRAI est parfois techniquement non detectable (seuil de declenchement trop eleve). L absence de RRAI traduit une maladie de Hirschsprung qui est tres rarement observee a l ^age adulte, sauf parfois dans sa forme courte. En cas de doute et avant de conclure chez l adulte, il faut s assurer de la qualite de l enregistrement (absence de fecalome, megarectum, probleme technique). Défécation simulée En cas d asynergie abdomino-perineale, l effort de poussee s accompagne, soit d une augmentation paradoxale de la pression anale, soit d une absence de relaxation ou d une relaxation incomplete (figure 3). Ces anomalies peuvent ^etre associees a une contraction paradoxale isolee du sphincter anal externe ou associee a une contraction paradoxale du muscle puborectal. Il est important de noter que si le diagnostic d absence d asynergie manometrique a une bonne valeur predictive negative, il existe 15 % de faux positifs chez les volontaires sains. Il est possible de mesurer le defaut de relaxation par la formule suivante : pourcentage de relaxation anale = pression anale la plus faible au cours de l effort de poussee/(pression anale au repos 100) [14]. Test d expulsion du ballonnet Ce test utilise un ballon gonfle avec 50 ml d eau environ. Le patient doit pouvoir expulser le ballonnet sur une chaise Figure 2. Le reflexe rectoanal inhibiteur apparaît comme une relaxation du sphincter anal interne lors de la distension rectale. 267

Figure 3. Asynchronisme abdomino-pelvien avec contraction paradoxale du sphincter anal externe lors de l effort de poussee. percee dans un temps allant de 10 secondes a 3 minutes) [14]. L absence de standardisation de ce test en fait un element dont la place reste controversee. De plus, le volume de 50 ml, arbitrairement fixe, pourrait fausser l interpretation des resultats. Dans ce sens, un travail publie dans Gastroenterology en 2004 avait utilise des volumes de ballonnets correspondant au volume necessaire pour obtenir une sensation de besoin soutenue [15]. Dans ce travail, la specificite et la valeur predictive negative du test pour eliminer une asynergie etaient respectivement de 89 et 97 %, ce qui est particulierement interessant et pourrait ^etre applique de maniere generalisee. Mesure de la sensibilité rectale et évaluation de la compliance rectale L augmentation de la compliance rectale avec conservation du RRAI evoque un megarectum fonctionnel. La pertinence clinique de cette anomalie n est pas formelle. Neanmoins, le megarectum fonctionnel est souvent la consequence d une dyschesie tres ancienne, il peut egalement s observer en cas de maladie neurologique. Il est important de diagnostiquer ce tableau, car l alteration de la sensibilite rectale est accessible a la reeducation par sonde rectale a ballonnet. Inversement, une dyschesie severe avec des seuils de sensibilite rectale diminues evoque une hypersensibilite viscerale associee. Mesure du temps de transit colique (figure 4) La mesure du temps de transit avec des marqueurs radioopaques est une methode simple, peu onereuse, facilement disponible. Differents protocoles existent. Cet examen presente neanmoins un manque de sensibilite et de reproductibilite inter et intra-individuelle avec un allongement du temps de transit colique observe chez 38 a 80% des patients souffrant de constipation [16]. La mesure du temps de transit colique peut permettre d orienter vers le mecanisme de la constipation et de chercher un trouble du transit associe a la dyschesie. En cas de constipation de transit, les marqueurs persisteront dans l ensemble du cadre colique, alors qu une accumulation des marqueurs 268

Dyschésie Explorations à la recherche d une anomalie anatomique.11.40.14 Figure 4. Marqueurs radio opaques sur un cliche d abdomen sans preparation pour mesure du temps de transit colique. dans la partie distale du côlon sera en faveur d un trouble de l evacuation. En cas de constipation de transit, les marqueurs persisteront dans l ensemble du cadre colique, alors qu une accumulation des marqueurs dans la partie distale du côlon sera en faveur d un trouble de l évacuation Électrophysiologie périnéale En cas d anisme, l etude electromyographique peut montrer un renforcement de l activite EMG du muscle strie lors de la poussee. Neanmoins, eu egard a sa faible concordance avec les autres investigations et a la douleur pouvant être ressentie lors de la realisation de cet examen, l etude EMG n a pas sa place en pratique courante dans le diagnostic de la dyschesie [17]. Les explorations morphologiques sont essentiellement indiquees, en cas d echec de la prise en charge initiale de la dyschesie et lorsqu une indication chirurgicale est a discuter. Elles permettent d authentifier et de quantifier un trouble de la statique pelvienne, de chercher des associations pouvant modifier le geste chirurgical telles que la presence d une elythrocele, ou une anomalie des autres compartiments. Les explorations morphologiques permettent d authentifier et de quantifier un trouble de la statique pelvienne, de chercher des associations pouvant modifier le geste chirurgical telles que la présence d une élythrocèle, ou une anomalie des autres compartiments Colpo-cysto-défécographie La colpo-cysto-defecographie (CDD) reste l examen de reference dans la recherche de troubles de la statique pelvienne. Elle est le plus souvent realisee avec une quadruple opacification de l ampoule rectale, du sigmoïde, du vagin, des anses ileales et doit comporter trois etapes : repos, retenue et evacuation. La CCD evalue l angle anorectal ainsi que sa position par rapport aux reperes osseux au cours des trois etapes. Elle apprecie egalement la qualite de la vidange rectale. L asynchronisme abdomino-pelvien correspond a une contraction de la sangle puborectale et du sphincter externe lors de la manœuvre de Valsalva, au lieu de la relaxation que l on devrait normalement observer [8, 9]. IRM pelvienne dynamique (IRMd) Tout comme la CDD, l IRMd permet de chercher des troubles de la statique pelvienne associes a la dyschesie. Elle doit comporter deux phases : statique et dynamique. L IRMd a pour avantage d être non irradiante, peu invasive, reproductible. De plus, elle permet d etudier les parties molles et les sphincters de l anus. Ses performances diagnostiques sont equivalentes pour le compartiment anterieur et moyen mais restent inferieures a celles de la CDD pour le compartiment posterieur. En particulier, le diagnostic de prolapsus rectal intra-anal peut être difficile en IRM. Le choix de l une ou l autre des deux techniques d imagerie depend essentiellement des habitudes des equipes et de leur disponibilite respective [18, 19]. 269

Échographie endo-anale dynamique (EEAd) L EEA n a pas d indication systematique dans le bilan d une dyschesie. Elle est l examen de reference en cas d incontinence anale associee et en cas d antecedent de traumatisme sphincterien afin de chercher des lesions qui pourraient se demasquer apres un traitement chirurgical. L utilisation de sondes lineaires (ou biplan) a permis le developpement de l EEAd qui permet de chercher des troubles de la statique pelvienne. C est un examen simple, de courte duree, peu onereux et reproductible. Des travaux ont montre une bonne concordance diagnostique entre l EEA et la defecographie dans le diagnostic des troubles de la statique pelvienne. Une etude plus recente a montre que l EEAd et l IRMd obtenaient des performances similaires en restant toutes deux moins performantes que la defecographie. Cet examen, s il reste fait seulement par certains centres pour des raisons de disponibilite, pourrait s averer être un examen simple et d une aide interessante dans le diagnostic des troubles de la statique pelvienne [20, 21]. La Traitement manométrie anorectale reste l examen fonctionnel de référence Traitement médical Le traitement medical par laxatifs est indique en fonction de la qualite des selles (echelle de Bristol) et de la presence d une constipation de transit associee. L objectif du traitement laxatif est d obtenir des selles de consistance molle et de volume suffisant pour faciliter l evacuation spontanee. En cas d echec, des suppositoires a delitement gazeux ou des microlavements peuvent être prescrits. Enfin, il ne faut pas oublier que, dans le cas d un syndrome anxiodepressif associe, la prise en charge psychologique est fondamentale, ainsi qu en cas d antecedent d abus sexuel. En cas d un syndrome anxiodépressif associé, la prise en charge psychologique est fondamentale, ainsi qu en cas d antécédent d abus sexuel Rééducation périnéale La reeducation perineale par biofeedback a une place importante dans le traitement de la dyschesie. Elle peut être proposee en deuxieme intention, apres echec du traitement medical. C est une methode active necessitant la comprehension et l implication du patient ainsi qu une grande experience du therapeute. Le but du traitement est de restaurer une defecation correcte en retablissant la coordination entre le rectum et les sphincters de l anus. Une seance de reeducation dure en moyenne 30 minutes et 4 a 6 seances sont generalement preconisees dont l efficacite a long terme peut être renforcee par des seances d entretien [22]. Le biofeedback dit «sensitif» peut permettre la correction par la reeducation des troubles de la sensibilite rectale qui est necessaire chez certains patients. Son but est d ameliorer le seuil de perception de la sensibilite rectale pour favoriser une meilleure perception du besoin de defecation [22, 23]. Le principe est fonde sur l utilisation d un ballonnet de reeducation avec lequel on peut realiser des insufflations breves a volume decroissant. Ceci a pour but de permettre au patient de ressentir des volumes de plus en plus faibles. Cette technique necessite des seances repetees pendant plusieurs semaines. La plupart des etudes portant sur l efficacite du biofeedback, malheureusement le plus souvent non randomisees et heterogenes, rapportent des taux de succes de 44 a 100 % des cas avec une amelioration subjective mais egalement objective des parametres fonctionnels anorectaux [23, 24]. On dispose de peu de travaux sur l efficacite a long terme mais plusieurs etudes montrent un maintien des resultats avec des suivis allant de six mois a cinq ans.la reeducation permet de diminuer le nombre, le temps et l intensite de la poussee [25] et semble obtenir de meilleurs resultats chez les patients presentant un transit normal [26]. Enfin, la reeducation permet une amelioration de la qualite de vie ainsi que des parametres d anxiete, de depression et de somatisation [27]. La rééducation périnéale par biofeedback peut être proposée en deuxième intention, après échec du traitement médical Traitement chirurgical En cas de dyschesie, le traitement chirurgical se discute si le traitement medical et la reeducation perineale ont echoue et qu une cause anatomique a ete observee : rectocele, prolapsus rectal. Il peut être propose par voie haute (generalement par cœlioscopie) ou par voie basse (transanale, perineale ou vaginale). Dans les formes severes de constipation de transit, on peut, de façon exceptionnelle, envisager une resection colique (colectomie subtotale avec anastomose ileo-rectale) apres avoir eventuellement propose des irrigations coliques par voie retrograde ou anterograde. Cette indication ne sera posee qu apres l echec de toutes les therapeutiques non chirurgicales, l exclusion de toute pathologie psychiatrique 270

Dyschésie et l evaluation complete de la motricite digestive. Dans tous les cas l indication chirurgicale pour constipation doit être prise avec la plus grande prudence, et apres avoir realise un bilan fonctionnel precis. Conflits d interêts : aucun Références T ake home messages & La dyschesie peut être purement fonctionnelle ou secondaire a la presence de troubles de la statique pelvienne. & La manometrie anorectale est l examen fonctionnel de reference en cas d echec du traitement de premiere intention. & Un antecedent d abus sexuel doit systematiquement être cherche en cas de dyschesie severe. & La reeducation par biofeedback est la pierre angulaire du traitement. & Le recours a la chirurgie doit être fait avec prudence et ne se fera qu en cas de troubles anatomiques associes et apres exploration fonctionnelle et morphologique. Les references importantes apparaissent en gras. 1. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. 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