UE 2.2-1- Grossesse 1.1- Objectifs et Rappel des pré-requis 1.2- Modifications de l organisme maternel 13 1.3- Hygiène de vie de la grossesse 1.4- Notions de législation et grossesse 1.5- Suivi médical de la grossesse Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 1 1.5- Suivi médical de la grossesse Plan 1.5.1. Calendrier de suivi de la grossesse normale 1.5.2. La 1 ère consultation prénatale 1.5.3. Les consultations intermédiaires 1.5.4. Les consultations des 8 ème et 9 ème mois 1.5.5. Pour en savoir plus Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 2 1.5- Suivi médical de la grossesse Le législateur a prévu ce suivi médical dans la 2 partie du code de la santé publique consacrée à la santé de la famille, de la mère et de l enfant. La grossesse normale peut être suivie par : -un médecin ou - une sage-femme En cas de dépistage de pathologie, la sage-femme doit en référer au médecin et assurer le suivi qu il prescrit. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 3 1
La Haute Autorité de Santé a émis de nombreuses recommandations de bonne pratique sur le suivi. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 4 1.5.1. Calendrier de suivi de G Normale Dernières règles Dans le code de la Santé publique 2 Début de grossesse 5 10 1 2 1 examen 1 ère consultation au 1 trimestre Si possible avant la 10 SA, sinon avant 15 SA 3 15 4 2 examen 20 5 3 examen 25 6 4 examen Consultations intermédiaires 30 35 7 8 5 examen 6 examen 9 7 examen Consultation du 9 mois 40 Accouchement examen postnatal dans les 8 sem Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 5 HAS Recommandations 2005, 2007 et 2009 1 échographie 11 13 SA et 6 jrs 2 échographie 22 SA et 6 jrs Dernières règles 2 5 1 10 15 20 25 2 3 4 5 6 Consultation pré-conceptionnelle Début de grossesse 1 examen avant 10 SA 1 consultation avant 15 SA 2 consultation 3 consultation 4 consultation 3 échographie 32 SA et 6 jrs 30 35 40 7 8 9 5 consultation 6 consultation 7 consultation Accouchement Consultation postnatale dans les 8 sem Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 6 2
1.5.2. La 1 consultation prénatale Période : Au cours du 1 er trimestre Objectifs : - Confirmer le diagnostic de grossesse - Evaluer le terme de la grossesse - Ouvrir le dossier obstétrical - Envisager les modalités de suivi - Indiquer la nécessité d un suivi médical - Présenter la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) - Donner les premiers conseils d hygiène de vie - Prescrire les premiers examens nécessaires Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 7? Interrogatoire : - Motif de consultation?. Retard de règles. Tension mammaire. Test de grossesse à domicile. Nausées - Recherche des éléments du diagnostic de G. Date 1er jour des dernières règles?. Cycles réguliers? Retard de règles?. Moyen de contraception? Rapports sexuels?. Tension mammaire?. Pesanteur pelvienne?. Test de grossesse à domicile?. Modifications de l appétit? Nausées?. Modification du sommeil?. Sensibilité aux odeurs? Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 8 Examen : - Examen général. TA, 56.6 kg. Poids,. Taille,. IMC,. Morphologie générale,. Etat des membres inférieurs. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 9 3
- Examen obstétrical. Seins tendus et sensibles. Changement de forme de l utérus: aplati => sphérique. Augmentation de volume de l utérus 1 mois de G = Mandarine 2 mois de G = Orange 3 mois de G = Pamplemousse Toucher vaginal combiné au palper abdominal. Eventuellement, perception du RCF avec effet doppler Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 10 A chaque consultation 56.6 kg Pesée Recherche de protéinurie et glycosurie Mesure de la tension artérielle Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 11 Prescriptions à l issue de la 1 ère consultation prénatale Mme Dupont Armande Sage femme Bordeaux, le 15 juillet 2010 Mme DURAND Amélie, 26 ans, 56 kgs Enceinte de 2 mois Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 4
Prescriptions de la 1 ère consultation prénatale Analyses sanguines obligatoires (HAS Mai 2007).Gr Rh (A,B,O, phénotype Rhésus complet et Kell) En l absence de carte avec les 2 déterminations complètes.recherche d agglutinines irrégulières (R.A.I), sauf contre antigènes A,B. Si RAI +, Identification et titrage obligatoires.rubéole en l absence de documents écrits prouvant l immunité,.toxoplasmose en l absence de documents écrits prouvant l immunité,.syphilis. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 13 Prescriptions de la 1 ère consultation prénatale Analyses sanguines à proposer systématiquement (HAS Mai 2007).VIH 1 et 2.Dosage des marqueurs sériques pour le dépistage de la trisomie 21 entre 11sa +0j et 13sa +6j - PAPP-A et - sous unité de l HCG Analyses sanguines proposées en fonction des risques (HAS Mai 2007) - pour les dépistage de l anémie chez les femmes à risque (Drépanocytose, végétarienne, difficultés socio-économiques, ).Hémogramme - pour les femmes à risque (Comportement sexuel à risque, Entourage porteur du VHB, Addiction, ATCD transfusionnels, Professions à risque de contamination).ac Anti HBs si vaccinée, sinon Antigène HBs.VHC Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 14 Prescriptions de la 1 ère consultation prénatale Analyses urinaires.albuminurie.glycosurie.cytobactériologie des urines, si infections urinaires à répétition Frottis cervico-utérin de dépistage, si > à 2 ans Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 15 5
- Echographie obstétricale entre 11 et 13 sa + 6jrs Nombre de foetus Mesure - de la longueur cranio-caudale caudale - du bipariétal - de la longueur fémorale Mesure de la clarté nucale Ici 2 fœtus G gémellaire Evaluation du risque de trisomie 21 Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 16 1.5.3. Les consultations intermédiaires des 4, 5, 6, et 7 mois Période : 1 par mois Objectifs : - Vérifier la bonne tolérance de la grossesse par la mère - Evaluer le croissance et la vitalité du fœtus Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 17 Déroulement des examens successifs : - Interrogatoire - Mesure de la hauteur utérine - Palper - Auscultation - Toucher vaginal - Prescriptions éventuelles - Traçabilité dans le dossier Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 18 6
- Interrogatoire Etat depuis la dernière consultation? Fatigue? Contractions utérines? Pertes vaginales anormales? Signes fonctionnels urinaires? Perception des mouvements fœtaux? Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 19 -Palper Mesure de la hauteur utérine : Evolution de la croissance fœtale. Repérage de la position du fœtus : - Repérage du dos - Repérage de la tête fœtale Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 20 - Auscultation du cœur foetal Vérification de l activité cardiaque pour s assurer de la vitalité fœtale. -Toucher vaginal Etat du col utérin : position, on, consistance, stanc longueur, ur, ouverture Pertes vaginales - Examen des membres inférieurs Recherche de la présence d oedèmes et / ou varices Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 21 7
Prescriptions au cours du suivi du 4 au 7 mois Analyses sanguines. Rubéole si femme négative j 18 SA. Toxoplasmose si femme non immunisée (Mensuel). Agglutinines irrégulières si femme Rh-. Antigène Hbs au 6 mois. Numération sanguine au 6 mois. Test O Sullivan au 6 mois Analyses urinaires.albuminurie.glycosurie.cytobactériologie des urines, si infections urinaires à répétition Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 22 - Echographie obstétricale entre 20 et 25 SA (HAS Mai 2007) Vérification de la morphologie du fœtus Ici les 4 cavités cardiaques Biométries du fœtus : - longueur fémorale - diamètre bipariétal - périmètre céphalique - périmètre abdominal Localisation du placenta Evaluation de la quantité de liquide amniotique Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 23 - Echographie obstétricale entre 30 et 35 SA (HAS Mai 2007) Contrôle de la croissance fœtale par le suivi de l évolution de la biométrie fœtale. Localisation placentaire Quantité de liquide amniotique Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 24 8
1.5.4. Les consultations des 8 et 9 mois Objectifs : - Vérifier la bonne tolérance de la grossesse par la mère - Evaluer le croissance et la vitalité du fœtus - Evaluer le pronostic de l accouchement - Envisager la conduite à tenir pour la naissance - Prescrire les derniers examens de suivi Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 25 Eléments pris en compte : - Etat général de la mère - Vitalité foetale - Dimensions et présentation du fœtus - Localisation placentaire - Dimensions du bassin osseux - Qualité de l utérus : - Muscle - Col Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 26 Conclusion : - Modalités de l accouchement. Voie basse favorable consignes. Voie basse contre-indiquée RDV / césarienne.? Consignes - Valider le lieu d accouchement : Type I, II, ou III - Prévoir l anesthésie. Bilan sanguin. Consultation préanesthésie - Prescrire les éléments de suivi de fin de grossesse, notamment le prélèvement vaginal /strepto B (8 mois) - Noter les CAT particulières sur le dossier pour l équipe obstétricale qui recevra la patiente Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 27 9
En savoir plus 1- Code de la santé publique, dont Art L2122-1 et L 2122-5 et le décret 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal. 2- HAS Comment mieux informer les femmes enceintes Recommandations professionnelles - Avril 2005 3- HAS Préparation à la naissance et à la parentalité Recommandations professionnelles- Novembre 2005 4- HAS Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées Recommandations professionnelles- Mai 2007 5- HAS Evaluation a priori du dépistage de la syphilis en France Recommandations en santé publique- Mai 2007 6-Arrêté du 23 juin 2009 fixant les règles de bonne pratique en matière de dépistage et de diagnostic prénatals avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 28 7- Arrêté du 23 juin 2009 relatif à l information, à la demande et au consentement de la femme enceinte à la réalisation d une analyse portant sur les marqueurs sériques maternels et à la réalisation du prélèvement et des analyses en vue d un diagnostic prénatal in utero prévues à l article R. 2131-1 du code de la santé publique. 8- HAS Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer Information pour les professionnels- Septembre 2009 9- HAS Surveillance sérologique et prévention de la toxoplasmose et de la rubéole au cours de la grossesse Octobre 2009 10- HAS Dépistage prénatal de l hépatite B Octobre 2009 Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 29 10