Les thromboses veineuses des membres inférieurs Dr E. MICHEL RECH Dr E. MICHEL RECH Laboratoire d explorations cardio-vasculaires Définitions Thrombose veineuse (plutôt que phlébite): c est la présence d un caillot frais oblitérant partiellement ou totalement une veine soit profonde soit superficielle. Embolie pulmonaire: c est la migration du thrombus, en partie ou en totalité, dans l arbre pulmonaire d où le terme de maladie veineuse thrombo-embolique veineuse. Embolie paradoxale: c est une embolie dans la circulation systémique provenant d une TVP et qui a échappé au filtre pulmonaire. 1
Epidémiologie La MVTE occupe le 3 ème rang des maladies cardio-vasculaires. En France, 150 000 TVP des MI sont diagnostiquées et elles sont responsables de 20 000 décès/an par EP L incidence: avec l âge 2 /ooo avant 20 ans; 1% après 75 ans. Pronostic: À court terme: risque d embolie pulmonaire À long terme: risque de maladie postthrombotique Physiopathologie 3 facteurs pathogéniques Altération pariétale Troubles de l hémostase Ralentissement circulatoire Situations à risque: Présence d un cathéter,de varices, de séquelles pariétales GR; déficit inh. de coagulation; présence d un anticoagulant circulant Immobilisation, grossesse, ins. card. ou veineuse 2
Facteurs de risque FDR inhérents Âge > 40 ans Obésité Varices Immobilisation Grossesse et postpartum Troubles hématologiques ATCD de TVP Situations aiguës Traumatisme ou chirurgie pelvienne Cancer, chimiottt Défaillance cardiaque Accident vasculaire cérébral, paralysie des MI Distal Morphologie du thrombus veineux Sens de l écoulement du sang Proximal 3
Anatomie veineuse des MI Réseau veineux profond: v.jambières v.poplitée v.fémorale v.iliaque v.cave inf. Réseau veineux superficiel: veines saphènes TV superficielles Localisation: v.superficielle Souvent terrain variqueux Clinique: cordon induré rouge et douloureux Traitement: antiinflammatoires, compression veineuse ++, parfois HPBM Evolution: souvent régressive mais récidive fréquente Risque faible d E.P. 4
TV profondes Localisation: v.profondes surtout jambières Physiopathologie: HT veineuse d amont P intravasculaire œdème Diagnostic clinique: difficile Diagnostic clinique Douleur Œdème S. de Homans Fièvre Dilatation v. superficielles T cutanée Sensibilité (%) 89 76 66 28 49 72 Spécificité (%) 47 47 88 88 64 24 5
Examens paracliniques Dosage des D-dimères: pas de TVP quand < 500µg/l Echo-Doppler veineux: examen de 1 ère intention Phlébographie: rarement utilisée actuellement Scanner spiralé: réf. pour EP I.R.M: sensibilité excellente mais coût élevé. Diagnostic différentiel Œdème d autre origine: cardiaque, hépatique, rénale, nutritionnelle, médicamenteuse, allergique Œdème de cause périphérique: lymphœdème, claquage musculaire, kyste poplité Hématome Erysipèle 6
Diagnostic étiologique Contexte à risque: Période post-op ou post-partum Immobilisation: AVC, paralysie, plâtre Insuffisance cardiaque ou respiratoire Cancer sous-jacent «phlébite du transport» Bilan étiologique: cancer, hémopathie, maladies de système, agénésie de la VCI, contraception, anomalies de l hémostase Traitement préventif Hygiène veineuse: cales aux pieds du lit, surélévation des jambes Lutte contre la stase: lever précoce, mobilisation active, compression élastique Traitement anticoagulant: héparine 7
Traitement curatif Traitement anticoagulant: héparine puis AVK Compression élastique souple: classe 3 (20,1 à 30 mm Hg) Posée le matin et retirée au coucher Racine des orteils au-dessus de tête du thrombus Associée à une déambulation précoce Durée: minimum comme le TTT anticoagulant et après en fonction des séquelles et de la clinique. Thrombolyse Filtre cave Chirurgie: Embolectomie pulmonaire Ligature de la crosse saphène Evolution et complications Evolution locale: Régression complète: 30-40% Régression partielle: 50-60% Extension: 5-10% Complications précoces: embolie pulmonaire voire décès Complications tardives: Syndrome post-thrombotique Récidives Cœur-pulmonaire chronique 8
Physiopathologie microcirculatoire Syndrome post-thrombotique Complication encore trop fréquente Clinique: Fatigabilité et lourdeurs de jambe Œdème chronique Tr. trophiques Prévention: Précocité du diagnostic et du ttt de TVP Compression veineuse +++ 9
Traitement du syndrome post-thrombotique Compression élastique +++ Mobilisation active de la cheville Protection contre les traumatismes Rarement chirurgie: stents, valvuloplasties Compression élastique Principe: réduction permanente des calibres veineux et capillaires Moyens: collant, bas ou bandes de compression d intensité faible, moyenne ou forte, étalonnées ou non. Mécanismes: calibre veineux fermeture valvules et vitesse circulatoire avec diminution de stase P. tissulaire favorisant la résorption de l œdème inflammation et de douleur 10
Compression élastique En pratique: Bandes étalonnées, bas, collants Poser avant le lever et enlever au coucher Recouvrement au 1/2 ou 2/3 partiel Compression élastique 11