Les recommandations et la prise en charge en 2016 (et quid des nouveaux traitements?) Paccou Julien Service de Rhumatologie CHRU Lille EA4490 PMOI Physiopathologie des Maladies Osseuses Inflammatoires 16 ème journée APHNEP 10 Mars 2016
L étude de prévalence conduite par T. BARDIN et al. (2014) 0,9 % soit près de 600 000 patients en France 0,91 % en Italie, 1,4 % en Allemagne 2,49 % (2,48 2,51) auuk en 2012 (Kuo C.F. et al. ARD 2014) soit + 63,9 % par rapport à 1997 Jusqu à 5 % aux U.S.A.!
Le terrain de survenue Les ATCD familiaux (1/3 cas ) L homme de la cinquantaine, en surpoids L association Goutte Syndrome métabolique +++
Le diagnostic positif Le Gold standard = identification (dans le LS) des cristaux d urate de sodium En pratique? Un diagnostic sur un faisceau d arguments LESQUELS?
Quel bilan biologique minimum? Goutte primitive Vs Gouttes secondaires! Quand doser l uricémie? Les comorbidités
Principales gouttes secondaires non iatrogènes Toutes les I. rénales (urée, créatinine, clairance ) Syndromes myéloprolifératifs (NFS, plaquettes) Psoriasis étendus... L hyperuricémie Recherchée à distance de la crise + (8 à 10 jours plus tard ) Les comorbidités Diabète dyslipidémie
Le traitement de la crise de goutte Les traitements locaux Le traitement symptomatique Les mesures associées?
Le traitement de la crise de goutte Les traitements locaux Repos Glaçage de l articulation AINS par voie locale?
Le traitement de la crise de goutte Les traitements symptomatiques Colchicine AINS Corticoïdes (infiltrations locales)? La colchicine À partir de quand? À quelle dose? Pour quelle durée?
Le traitement de la crise de goutte La colchicine Dès les prodromes + (EULAR 2014) : 1 mg, puis 0,5 mg 1 h après efficacité à 2 mg/j dès J1 3 à 5 jours (EULAR 2014)
Traitement de la crise de goutte Les recommandations EULAR 2006 (W. Zhang et al. ARD 2006;65:1312-24) Recommandation 4 La colchicine orale et/ou les AINS constituent les traitements de 1ère intention lors des accès aigus ; en l absence de contre-indication, le recours à un AINS est une option thérapeutique ayant un bon rapport bénéfices/risques. Recommandation 5 La colchicine à dose élevée ayant de fréquents effets indésirables, une faible dose (par exemple 0,5 mg trois fois/j) peut être suffisante chez certains patients pour traiter les accès.
Répondeurs (%) Patients avec effets indésirables (%) Colchicine : une petite dose peut suffire! Essai Clinique Randomisé comparant 2 doses de colchicine données tôt (< 12h), 180 patients 1.8 mg/j* (1.2 + 0.6 1h après) versus 4.8 mg/j* (1.2 + 0.6 /h x 6) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Forte dose (n = 52) Faible dose (n = 74) Placebo (n = 58) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * * * EI EI gastrointestinaux % de répondeurs (douleur > 50 %) à 24 h en fonction de la dose de colchicine Forte dose (n = 52) Faible dose (n = 74) Placebo (n = 59) * p 0,05 en comparant forte dose avec faible dose et avec placebo Diarrhée Nausées * Dosages disponibles aux USA (Terkeltaub et al. Seminar Arthritis Rheumatism. 2009. 38(6) : 411-9)
Le traitement de la crise de goutte Les mesures associées La diurèse alcaline (eaux bicarbonatées) Les cas sévères (goutte polyarticulaire échec de la colchicine ) Association colchicine + AINS Recours aux corticoïdes (Recours aux biomédicaments anti-il1 / anakinra et canakinumab)
Les règles hygiéno-diététiques La perte de poids +++ Quelle(s) boisson(s)? Quel(s) aliment(s) à éviter? Quel(s) aliment(s) à recommander? Quelle efficacité?
Risque relatif de Goutte LA GOUTTE Les règles hygiéno-diététiques Poids et goutte : une association «étroite»! 5 4,41 4 3 3,26 2 1 2,35 1,40 1 21-22,9 23-24,9 25-29,9 30-34,9 35 IMC (kg/m 2 ) (Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103)
Risque relatif de Goutte LA GOUTTE Les règles hygiéno-diététiques A EVITER : la bière les sodas! 3,0 2,5 2,51 Risque relatif de goutte entre des hommes consommant 2 boissons alcolisées ou plus par jour comparé à ceux consommant moins d une fois par mois 2,0 1,6 1,5 1,0 0,5 1,05 Risque augmenté Risque diminué 0,0 Bière Alcools Vin (n=45) (n=64) (n=18) Choi HK, et al. Lancet 2004; 363(9417):1277-1281.
Eviter les boissons riches en fructose! Résultats de la Nurses Health Study (H. Choi et al. ACR 2010, L5) Fréquence < 1 / mois 2 4 / s 1 / j 2 / j p Sodas 1,0 0,98 1,74 2,39 < 0,001 RR (IC 95 %) (référence) (0,79 1,2) (1,19 2,55) (1,34 4,26) Jus d orange 1,0 1,3 1,41 2,42 0,02 (référence) (0,99 1,7) (1,03 1,93) (1,27 4,63) Diet sodas 1,0 1,05 1,18 1,18 0,27 (référence) (0,84 1,3) (0,93 1,51) (0,87 1,58)
Risque relatif de Goutte LA GOUTTE Les règles hygiéno-diététiques EVITER les aliments riches en purines (viandes, poissons) 2,0 1,5 1,41 1,51 Risque relatif de goutte dans le quintile d apport le plus élevé d aliments riches en purines et de produits laitiers, comparé avec le quintile d apport le plus bas. 1,0 0,5 0,96 0,56 0,58 1 Risque augmenté Risque diminué 0,0 Viande (n = 161) Fruits de Mer et poissons (n = 171) Végétaux riches en purine (n= 133 ) Produits laitiers (n = 102)* Produits laitiers allégés (n = 101)* Produits laitiers entiers (n = 142)* Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
Les règles hygiéno-diététiques Quelle efficacité? une réduction moyenne de l uricémie de 10 mg/l Les comorbidités associées ++ Diabète Dyslipidémies
Le traitement de fond Quand le débuter? Lequel? Comment le prescrire? Quelle durée? Quel objectif? Quelle observance?
Le traitement de fond «Quand le débuter?» (Recommandations EULAR 2014) Crises récidivantes Goutte tophacée Arthropathies uratiques Lithiase rénale et 1 ère crise chez un sujet jeune (< 40 ans), avec uricémie élevée (> 80 mg/l) et présence de comorbidités CV
Le traitement de fond «Lequel?» Allopurinol Vs Febuxostat Le schéma de prescription Les effets secondaires (allergiques CV ) L efficacité La notion d insuffisance rénale modérée associée ou non Le coût Febuxostat > Allopurinol
% patient % patient Allopurinol Vs Febuxostat Essai randomisé double aveugle allopurinol vs placebo et febuxostat Etude APEX (6 mois) : Proportion de patients avec uricémie 60,0 mg/l (< 360 μmol/l) aux 3 dernières visites Population totale * 48 % * 65% *p<0,001 Vs placebo et allopurinol Insuffisants rénaux 44% 45% 22% 0% 0% 0% Placebo Febuxostat 80 mg (n=262) Febuxostat 120 mg (n=269) Allopurinol 300/100 mg (n=258/10) Placebo Febuxostat Febuxostat 80 mg 120 mg (n=9) (n=11) Allopurinol 100 mg (n=10) * Groupe combiné allopurinol 300/100 g, allopurinol 100 mg efficacité: 0%; allopurinol 300 mg efficacité: 23%. Critère inclusion ITT population: Uricémie 8.0 mg/dl à J -2 Critère exclusion:intolérance à l allop. Schumacher et al Arthritis Care Res 2008; 11: 1150-8
Le traitement de fond LA GOUTTE «Comment le prescrire?» A distance de la dernière crise (notion controversée ) A faible dose et posologies croissantes 100 mg d allopurinol augmentation de 100 mg/j toutes les 2 à 4 semaines Sous couvert de colchicine : 0,5 à 1 mg/j pendant un minimum de 6 mois ( > si tophus ) «A VIE» ( pas d arrêt même lors des crises!)
Nombre moyen de crises de goutte chez les patients traités par allopurinol TRAITEMENT DE FOND : LA COLCHICINE EN PROPHYLAXIE Une prophylaxie par la Colchicine pendant l initiation du traitement hypo-uricémiant réduit la fréquence et la sévérité des crises aiguës 3,5 3,0 2,5 Colchicine (n=21) Placebo (n=22) 2,91 2,0 1,5 1,91 1,05 1,0 0,5 0,0 0,57 0,52 0 0-3 mois 3-6 mois Total (Borstad GC, et al. J Rheumatol 2004; 31(12):2429-32.)
Le traitement de fond «Quel objectif?» Uricémie 60 mg/l voire 50 si goutte sévère, tophacée Posologie moyenne d allopurinol de 400 mg/j (Mees et al.) 80 à 120 mg/j de febuxostat SINON Echec? (développement de co-traitements = lesinurad ) Défaut d observance +++ ETP Doser l uricémie 1 à 2 x/an (comme Hb glyquée et diabète)
New Drug Approval Zurampic (lesinurad) gained FDA approval for treatment of hyperuricemia associated with gout, when used in combination with a xanthine oxidase inhibitor Inhibits uric acid reabsorption in the kidney Most common side effects include headache and reversible increased SCr 12/22/2015 FDA.gov
Zurampic (lesinurad)
Conclusion
LESINURAD (Zurampic ) 200 mg Selective uric acid reabsorption inhibitor (SURI) that inhibits the urate transporter, URAT1, which is responsible for the majority of the renal reabsorption of uric acid. By inhibiting URAT1, Zurampic increases uric acid excretion and thereby lowers sua. In combination with a xanthine oxidase inhibitor (XOI) for the adjunctive treatment of hyperuricemia in adult gout patients (with or without tophi) who have not achieved target serum uric acid (sua) levels with an adequate dose of an XOI alone.
CANAKINUMAB Arthrite goutteuse : Canakinumab (Ilaris) est indiqué dans le traitement symptomatique des patients adultes présentant des crises fréquentes d'arthrite goutteuse (au moins 3 crises au cours des 12 mois précédents) chez qui les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la colchicine sont contre-indiqués, mal tolérés ou n'entraînent pas de réponse suffisante et chez qui des cures répétées de corticoïdes ne sont pas appropriées (cf Pharmacodynamie).