PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : QUELLE VOIE D ABORD D CHOISIR? T MOSER, X BUY, J JEANTROUX, CH TOK, F IRANI, A GANGI Strasbourg - France
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : QUELLE VOIE D ABORD D CHOISIR? Les procédures de radiologie interventionnelle de la ceinture pelvienne sont nombreuses et variées : Biopsies Injections tests et thérapeutiques (anesthésiques, corticoïdes ) Cimentoplasties Ablation tumorale Ponctions et drainages Ostéosynthèse percutanée Les voies d abord sont multiples et moins bien systématisées qu au niveau rachidien. Les modalités de guidage sont également plus complexes L objectif de cette présentation est de proposer une systématisation des procédures interventionnelles du bassin en rappelant les points d anatomie indispensables, en présentant les principales techniques et en décrivant les voies d abord assurant une sécurité maximale
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : RAPPELS ANATOMIQUES La ceinture pelvienne est un anneau constitué du sacrum, des os coxaux et des fémurs proximaux, réunis par les articulations sacroiliaques, coxo-fémorales et la symphyse pubienne Chaque os coxal a une configuration hélicoïdale avec un étage supérieur iliaque et un étage inférieur pubo-ischiatique réunis au niveau de l acétabulum Le bassin comporte de nombreux orifices de passages musculotendineux et vasculo-nerveux, essentiellement représentés par l arcade crurale en avant et l échancrure sciatique en arrière Cette anatomie complexe est difficile à appréhender en fluoroscopie et nécessite souvent le scanner comme technique de guidage
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : REPÈRES RES ESSENTIELS Àl étage iliaque, les repères essentiels sont le nerf fémoral (dans le dièdre ilio-psoas), les vaisseaux iliaques et le tronc lombo-sacré (en avant des ailerons sacrés), les racines dans les foramens sacrés, les viscères pelviens. Approche antérieure (aile iliaque) Approche postérieure (tubérosité iliaque, sacro-iliaque) Approche postérieure (aileron sacré) Approche trans-iliaque (promontoire)
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : REPÈRES RES ESSENTIELS Au niveau de la grande échancrure sciatique, les repères essentiels sont le nerf fémoral et les vaisseaux iliaques externes, les vaisseaux iliaques internes et les branches glutéales, le plexus sacré en avant du piriforme, les viscères pelviens. Zone dangereuse!!! De nombreux vaisseaux traversent l échancrure sciatique Approche postérieure (muscle piriforme, nerf sciatique) Approche postérieure (accès viscéral pelvien)
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : REPÈRES RES ESSENTIELS Au niveau du toit de l acétabulum, les repères essentiels sont le nerf fémoral et les vaisseaux iliaques externes, le nerf sciatique, les viscères pelviens. Accès facile au toit de l acétabulum tant que la tête fémorale n est pas visible!!! Approche antérieure à éviter (trans-péritonéale) Approche latérale Approche postérieure
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : REPÈRES RES ESSENTIELS Au niveau de l articulation coxofémorale, les repères essentiels sont le paquet vasculo-nerveux fémoral, le nerf sciatique, les viscères pelviens. Approches antérieure et postérieure strictes proscrites! Approche antéro-latérale (pilier antérieur) Approche postéro-latérale (pilier postérieur)
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : REPÈRES RES ESSENTIELS Au niveau de l ischion, les repères essentiels sont le paquet vasculonerveux fémoral et le nerf sciatique Approche antérieure (symphyse pubienne) Approche latérale (grand trochanter) Approche postérieure (nerf sciatique) Approche postérieure (nerf pudendal)
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : INJECTIONS Il existe une grande variété d injections à but diagnostique (test anesthésique) ou thérapeutique. Les cibles sont articulaires (sacroiliaques, coxo-fémorales, symphyse pubienne, néo-arthrose iliotransversaire ), nerveuses (pudendal, sciatique, cutané latéral de la cuisse ) ou musculo-tendineuses (piriforme, ilio-psoas, glutéaux ) On utilise des aiguilles fines (22G parfois 20G) permettant une approche directe avec un risque balistique négligeable Le guidage fluoroscopique ou échographique est le plus efficace (mais scanner pour le nerf pudendal) Les produits injectés sont habituellement un mélange d anesthésique local (effet immédiat) et de corticoïde retard (effet prolongé). La viscosupplémentation de la hanche représente un cas particulier
Patiente de 45 ans présentant des douleurs périnéales gauche. Quelle est votre attitude? Infiltration du nerf pudendal sous contrôle scanner L aiguille spinale est positionnée au contact du nerf pudendal dans le canal d Alcock L injection de produit de contraste confirme la bonne position dans le dédoublement du fascia obturateur interne
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : BIOPSIES Grande variété de lésions osseuses tumorales ou pseudo-tumorales localisations métastatiques (tumeurs solides, hémopathies) lésions bénignes Sarcomes Le choix de l aiguille est fonction de la minéralisation lésionnelle et de la lyse corticale L approche évite les éléments vasculo-nerveux et viscéraux et respecte les principes carcinologiques en cas de suspicion de sarcome Les biopsies articulaires (sacro-iliaques) sont réalisées en cas de suspicion d infection Les biopsies des parties molles sont moins fréquentes Le scanner est la technique de choix pour guider les biopsies
Lésion lytique de l aile iliaque chez une femme de 60 ans aux antécédents de cancer mammaire. Quelle approche choisir pour la biopsie? Biopsie sous contrôle scanner par voie antérieure dans l axe de l aile iliaque Cette approche permet de réduire le trajet extra-osseux (donc le risque hémorragique) et d échantillonner un maximum de la lésion Une tréphine 14,5 G est utilisée dans ce cas pour franchir la corticale résiduelle Diagnostic : métastase d un carcinome mammaire
Lésion lytique de l ischion révélée par une pseudo sciatique chez un homme de 75 ans sans antécédents. Quelle approche choisir pour la biopsie? Biopsie sous contrôle scanner par voie postérieure avec une aiguille coaxiale semiautomatique 16G L approche doit éviter les paquets vasculaires fémoral et obturateur en avant et le nerf sciatique en arrière Diagnostic : métastase d un carcinome à cellules claires (rein)
Lésion lytique du petit trochanter révélée des douleurs inguinales chez une femme de 49 ans aux antécédents de cancer du sein. Quelle approche choisir pour la biopsie? Adducteurs Ischion Gluteus major Biopsie sous contrôle scanner par voie postérieure évitant le nerf sciatique avec une aiguille coaxiale semi-automatique 16G Diagnostic : métastase d un carcinome à cellules claires (rein)
Lésion lytique du pubis chez un homme de 53 ans. Quelle approche choisir pour la biopsie? Biopsie sous contrôle scanner par voie antérieure évitant les pédicules fémoraux et obturateurs avec une aiguille coaxiale semi-automatique 16G Diagnostic : hémangioendothéliome épithélioïde osseux
Homme de 58 ans avec maladie exostosante. Ostéochondrome sacré suspect de dégénérescence sarcomateuse. Quelle approche choisir pour la biopsie? Biopsie sous contrôle scanner par voie postérieure avec inclinaison cranio-caudale du statif (20 ) L abord coaxial trans-sacré entre l articulation sacro-iliaque et les foramens sacrés permet d éviter le passage par l échancrure sciatique qui est proscrit pour des raisons carcinologiques
Patiente de 27 ans enceinte au troisième trimestre avec suspicion de sacroiliite infectieuse gauche. Quelle est votre attitude? Biopsie sacro-iliaque gauche sous contrôle IRM La patiente est installée en décubitus latéral Une aiguille non ferromagnétique est utilisée Diagnostic : prélèvements négatifs
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : PONCTIONS - DRAINAGES Les ponctions drainages permettent le diagnostic étiologique et le traitement des collections du bassin Les collections du bassin siègent habituellement dans la fosse iliaque et sont en rapport avec une sacro-iliite infectieuse ou parfois l extension paravertébrale d une spondylodiscite Le calibre des aiguilles (18G) et des drains (14F) doit être suffisant pour permettre l écoulement d un liquide purulent L approche extra-péritonéale rasant la face interne de l aile iliaque est la plus sure
Patient opéré en 1975 d une scoliose avec prise de greffe iliaque. Ostéite iliaque avec fistulisation cutanée en 1995. Fièvre et psoïtis en 2007. Quelle est votre attitude? Drainage Ostéite chronique avec abcès de la fosse iliaque gauche Drainage 14F par ponction directe sous contrôle scanner évitant les vaisseaux épigastriques et iliaques
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : CIMENTOPLASTIES La cimentoplastie permet de consolider un os fragilisé par l ostéoporose ou une tumeur Le promontoire, les ailerons sacrés, les tubérosités iliaques et l acétabulum peuvent être renforcés car le ciment procure uniquement un soutien en compression Le matériel est le même que pour la vertébroplastie (trocarts de 10-15G, ciment acrylique) La fluoroscopie est indispensable pour l injection du ciment Le scanner est utile pour guider la mise en place des aiguilles et apprécier la répartition du ciment
Patiente de 83 ans présentant des douleurs du bassin empêchant la marche. Quelle est votre attitude? Cimentoplastie pour fracture par insuffisance des ailerons sacré et de la tubérosité iliaque gauche La mise en place des aiguilles ne présente pas de difficulté technique. L injection du ciment est prudente pour éviter la fuite dans les foramens sacrés et bénéficie du contrôle scanner
Patiente de 69 ans présentant un myélome multiple et des douleurs du bassin. Quelle est votre attitude? Cimentoplastie Mise en place des trocarts 10G selon une approche postéro-latérale sans risque particulier Injection du ciment sous contrôle fluoroscopique pour éviter toute fuite articulaire
Patient de 44 ans présentant un cancer bronchique et des douleurs de la hanche droite. Quelle est votre attitude? Cimentoplastie seule en l absence de masse des parties molles Après repérage du nerf sciatique, mise en place d un trocart 10G sous contrôle scanner et injection de ciment sous contrôle fluoroscopique
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : ABLATION TUMORALE Différentes méthodes permettent l ablation tumorale percutanée : radiofréquence, laser, cryothérapie Les applicateurs (électrodes / aiguilles / sondes ) sont insérés dans la tumeur sous contrôle du scanner Les principales indications sont palliatives à but antalgique (métastases osseuses, myélome) Les indications curatives concernent certaines tumeurs bénignes pour lesquelles la chirurgie serait délabrante (ostéome ostéoïde) et parfois les métastases uniques quand la maladie est contrôlée
Patiente de 54 ans présentant une métastase hyperalgique d un cancer bronchique. Quelle est votre attitude? Ablation par radiofréquence Les électrodes sont introduites dans l axe de l aile iliaque et progressivement retirées pour couvrir toute la tumeur Une technique bipolaire est employée pour éviter de brûler les structures adjacentes L injection de sérum glucosé entre la lésion et le caecum permet de protéger celui-ci
Patient de 29 ans présentant une douleur de hanche droite avec un diagnostic de synovite non spécifique porté en arthroscopie. Quelle est votre attitude? T2 Dyn Gd Ablation par laser L imagerie révèle le nidus d un ostéome ostéoïde Une approche postérieure évitant le nerf sciatique est utilisée pour mettre en place l aiguille contenant la fibre optique
Patient de 56 ans présentant une métastase douloureuse du petit trochanter (carcinome bronchique). Quelle est votre attitude? Ablation par radiofréquence Comme le nerf sciatique ( ) est au contact de la masse tumorale, une aiguille fine est positionnée à l interface pour injecter du CO2 et refouler le nerf L électrode est ensuite introduite et la radiofréquence est réalisée en toute sécurité
Patient de 65 ans présentant une localisation douloureuse d un myélome multiple. Quelle est votre attitude? Ablation par radiofréquence et cimentoplastie combinées L électrode de radiofréquence est introduite dans l axe de la tubérosité iliaque à travers le trocart de vertébroplastie qui est retiré au maximum (risque de brûlure cutanée) L injection de ciment est réalisée après refroidissement (risque de polymérisation accélérée)
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN : QUELLE VOIE D ABORD D CHOISIR? La connaissance de ces repères anatomiques essentiels permet de réaliser une large gamme de procédures interventionnelles en toute sécurité Le scanner est véritablement la modalité de choix pour le guidage de ces procédures La fluoroscopie est nécessaire pour les injections de ciment L échographie est parfaite pour guider les injections thérapeutiques musculo-tendineuses et articulaires