FORMULAIRE À COMPLÉTER DEMANDE D'AFFICHAGE DE FORMATION SUR LE SITE INTERNET DE L'AQP PROCÉDURES Le demandeur doit compléter la demande d affichage de formation fournissant tous les détails de la formation ainsi que toutes les pièces justificatives demandées. Une période de vérification de 5 jours ouvrables est requise avant toute autorisation d affichage. Le paiement sera automatiquement prélevé au moment de l autorisation d affichage. Une fois le paiement prélevé, aucun remboursement ne sera effectué. Toute demande de modification de contenu, même mineure, engendrera des frais au demandeur comme spécifié à la section Frais de demande d affichage. Veuillez prendre note qu aucune demande d affichage par voie postale ne sera acceptée. NOTES IMPORTANTES La demande doit porter sur une seule activité de formation qui peut être offerte à plus d une reprise. La demande doit porter sur une activité formelle d'apprentissage (cours, colloque, conférence, symposium, congrès, atelier pratique ou activité supervisée en milieu clinique). Le contenu et les objectifs d'apprentissage de l'activité doivent se rapporter au champ de pratique de la physiothérapie, être en lien avec les compétences reconnues dans le profil des compétences essentielles des physiothérapeutes au Canada et/ou celui du profil des compétences essentielles des thérapeutes en réadaptation physique au Québec. L AQP se réserve le droit de retirer à tout moment un affichage si elle juge que l activité de formation peut aller à l encontre des bonnes pratiques en physiothérapie. Toutes les responsabilités en lien avec l organisation de l activité de formation incombent au formateur et aux organisateurs. Formulaire demande d'affichage formation Page 1 sur 6
FRAIS DE DEMANDE D'AFFICHAGE 114,98 $ (100,00 $ plus taxes) Affichage d une activité de formation pour une période de 3 mois. 172,46 $ (150,00 $ plus taxes) Affichage d une activité de formation pour une période de 6 mois. 287,44 $ (250,00 $ plus taxes) Affichage d une activité de formation pour une période de 12 mois. Note : Aucun remboursement si les frais ont été engagés. Frais sujets à changement sans préavis. Toute modification à l affichage demandée après l approbation entraîne des frais administratifs supplémentaires allant de 25 $ à 75 $ selon l ampleur des changements demandés. MODE DE PAIEMENT Par chèque à l'ordre de : Association québécoise de la physiothérapie 606, rue Cathcart, bureau 620 Montréal (Québec) H3B 1K9 Par carte de crédit via PayPal (option disponible à partir de la mi-août 2016) PARTIE 1 : RENSEIGNEMENTS SUR L ACTIVITÉ DE FORMATION Formulaire demande d'affichage formation Page 2 sur 6
TITRE DE LA FORMATION : DATES, HORAIRE, LIEU : NOMBRE DE PARTICIPANTS : COÛT : _ HFC SUGGÉRÉES 1 : NOM DU FORMATEUR : ÉDUCATION : EXPÉRIENCE : INFORMATION SUR L'ACTIVITÉ : Organisé par le formateur Organisé par un organisme : Nom de l organisme : Autre Spécifiez : LANGUES : Langue d enseignement : Français Anglais Autres Matériel didactique fourni par le formateur : Français Anglais Autres 1 Notez que les HFC indiquées ne sont pas et n ont pas à être approuvées préalablement par l OPPQ. Elles pourront être reconnues par l OPPQ dans le portfolio professionnel lorsque les participants les consignent et les mettent en valeur en fonction de leurs propres objectifs de développement professionnel continu. Formulaire demande d'affichage formation Page 3 sur 6
DESCRIPTION BRÈVE DE L'ACTIVITÉ DE FORMATION OFFERTE : TYPE D ACTIVITÉ DE FORMATION: Cours Colloque Symposium Activité supervisée en milieu clinique Congrès Conférence Atelier pratique Autre (précisez) : FORMAT : Activité réalisée à distance (téléconférence, cours en ligne ou par correspondance, etc.) Activité régulière (donnée en présence des participants) À QUI S ADRESSE LA FORMATION : (cocher plus d une case au besoin) Physiothérapeutes (pht) Thérapeutes en réadaptation physique (T.R.P.) Autre (s) : OBJECTIFS DÉTAILLÉS DU COURS : INFORMATIONS POUR S INSCRIRE : Personne-ressource : Nom : Téléphone : Adresse courriel : Lien Internet (si inscription en ligne) : Formulaire demande d'affichage formation Page 4 sur 6
PARTIE 2 : RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR NOM DU DEMANDEUR : (formateur ou organisme) CATÉGORIE DU DEMANDEUR : Formateur (concepteur et gestionnaire de l'activité) Organisme responsable de la gestion de l'activité (Autre) Précisez: NOM DE LA PERSONNE-RESSOURCE : (si le demandeur est un organisme) TÉLÉPHONE (jour) : ( ) poste COURRIEL DE CORRESPONDANCE : INFORMATIONS DE FACTURATION DU DEMANDEUR : Nom : Adresse civique : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Courriel : Formulaire demande d'affichage formation Page 5 sur 6
PARTIE 3 : ÉLÉMENTS OBLIGATOIRES À FOURNIR AVEC VOTRE DEMANDE Curriculum vitae du (des) formateur(s) (format pdf) Photo du (des) formateur(s) (format jpeg ou png) Plan de cours détaillé (format pdf) Le plan de cours est un instrument pédagogique utile tant pour les participants (outil de communication) que pour le formateur (outil de planification) et il devrait inclure toutes les informations sur l'organisation, les objectifs généraux et spécifiques du cours, le déroulement et les exigences du cours. L AQP se réserve le droit de demander des documents supplémentaires, tels que les documents pédagogiques, la liste de référence ou tout autre document jugé nécessaire afin de vérifier si l affichage de la formation répond aux critères de compétences reconnues dans le profil des compétences essentielles des physiothérapeutes au Canada et celui du profil des compétences essentielles des thérapeutes en réadaptation physique au Québec. Le formateur ou l organisation responsable remettra aux participants les documents requis lors de la formation. L AQP se dégage de toute responsabilité à cet égard. Formulaire demande d'affichage formation Page 6 sur 6