Paludisme Généralités - Paludisme (palus = marais), Malaria (= mauvais air). - Protozoaire (être unicellulaire) - Hématozoaire du genre Plasmodium. - Une 100 aine d espèces, parasites de l ensemble du règne animal : Mammifères, oiseaux, reptiles, poissons. - 4 espèces concernent l Homme : P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae. - Seule l infection par P. falciprum est mortelle. - Maladie vectorielle : Anophèle femelle, pique la nuit. - Cycle : 1 5 2 4 3 1-Sporozoïtes phase brève de 20 2-Schizogonie intra-hépatique Multiplication asexuée Incubation (7 jours minimum pour P. falciparum) 3-Schizogonie intra-erythrocytaire Multiplication asexuée 4-Gamogonie chez hôte et vecteur Multiplication sexuée 5-Sporozoïtes dans les glandes salivaires de l anophèle 1
Aspects cliniques du paludisme NON compliqué Généralités 95% des cas : accès «cliniquement simples», 2% : asymptomatiques ; 1% : Paludisme viscéral évolutif 2 à 5% : accès «graves», létalité :0,4%. > 80% infection à P. falciparum (Données 1998-2000. Med Trop 2002 ;62 : 214-8) 90% des diagnostics se font dans le mois qui suit le retour ; la médiane est de 6 jours pour P. falciparum. P. falciparum : 96%, 99% respectivement à 2 et 4 mois Toutes espèces confondues :78, 87, 92% respectivement à 1, 2, 4 mois «Primo-invasion» Situation clinique correspondant à la majeure partie des accès palustres observés dans les pays occidentaux (premiers contacts avec le paludisme). Syndrome fébrile T > 39 C (en règle) Céphalées, algies ± diffuses frissons, sueurs : inconstants retentissement sur l état général variable fréquent : «gastro-entérite» nausées, vomissements, épigastralgies diarrhée < 5 selles/24h «Reviviscences» Succession d épisodes rythmés (toutes les 48 ou 72 heures) de l association de frissons importants suivis de chaleur (t >40 C) puis de sueurs profuses. Situation clinique plus fréquemment retrouvée chez des patients vivants en zone d endémie et régulièrement impaludés. Fièvre tierce (J1-J3) : P. falciparum P. vivax, P. ovale Fièvre quarte (J1-J4) : P. malariae Paludisme viscéral évolutif Splénomégalie isolée ± fièvre 2
Circonstances imposant la recherche du paludisme Y penser devant toute fièvre associée à un séjour en zone d endémie palustre avec retour il y a moins de 2 mois. Ceci quelque soit les signes cliniques associés (ex :une angine) ou la notion d une prophylaxie antipalustre même bien suivie. Eléments à rechercher systématiquement - Notion de voyage en zone d endémie? - Quel pays? - Dates, durée et type de séjour - Chimioprophylaxie, si oui, était-elle adaptée et correctement suivie? Eléments fréquemment retrouvés Cliniques - Fièvre, céphalées, tbles digestifs, courbatures. Biologiques généraux : thrombopénie +++ Anémie variable, leucopénie, VS basse, CRP élevée Transaminase et LDH modérément élevées Toute suspicion de paludisme doit obligatoirement et dans les plus bref délais amener à demander une recherche de plasmodium dans un laboratoire d analyse médicale (si possible expérimenté dans ce domaine). 3
Diagnostic du paludisme Prescription des examens complémentaires en cas de suspicion de paludisme (fièvre et retour de zone d endémie) - Recherche de Plasmodium (bien préciser sur l ordonnance, à l intention du biologiste, le ou les pays visités même il y a plusieurs mois ou années, durée du dernier séjour, date de retour, chimioprophylaxie -laquelle-bien ou mal suivie) - FNS plaquettes - CRP - Hémostase (TP/TCA) - BES + créatinémie - Hémoculture +ECBU Techniques de diagnostic - Frottis mince : Goutte de sang étalée sur une lame de verre qui permet de visualiser après coloration les trophozoîtes à l intérieur des globules rouges. Lecture facile faite au microscope, sensibilité : 100 à 300 parasites/µl. - Goutte épaisse : Goutte de sang séché et coloré. Lecture au microscope, difficile, sensibilité : 10 à 20 parasites/µl - QBC : technique qui associe une concentration et une coloration des erythrocytes parasités à l intérieur d un capillaire. Lecture facile, mais technique onéreuse réservée au CHU. Sensibilité : 10 à 20 parasites /µl - Bandelettes antigéniques : Détection sur une bandelette par une technique immunochromatographique de la présence d antigènes spécifiques de Plasmodium falciparum (HRP2) et ou du genre Plasmodium (LDH) présent dans le sang du patient. Très facile d utilisation, quelques faux positifs, sensibilité de 50 à 100 parasites/µl. - PCR : en cours de développement. Critères de gravité et d hospitalisation Tout critère de gravité doit entraîner une hospitalisation en urgence directement dans une unité de réanimation. Critères de gravité d un paludisme - tout signe neurologique : troubles de la conscience, convulsions, signes déficitaires, troubles d allure psychiatrique - Œdème pulmonaire - Choc, acidose métabolique, CIVD - Insuffisance rénale aiguë(créatinémie>265µmol ) - Anémie grave (Hb<5g/l), - Hémoglobinurie 4
La présence d un critère d hospitalisation (en dehors d un critère de gravité) doit entraîner une hospitalisation dans un service d urgence d un centre hospitalier départemental ou régional ou directement dans un service spécialisé de Maladies Infectieuse et Tropicales. D une façon générale le traitement à domicile est possible mais il faut rester extrêmement prudent. Critères d hospitalisation - hyperpyrexie ; - vomissements ; - facteurs socioculturels compromettant la bonne observance du traitement ; - terrain à risque : jeune enfant, grand âge, grossesse, splénectomie, pathologie sousjacente (surtout cardiaque) ; - personnes vivant seules ; - parasitémie > 5% ; - éloignement d un Centre hospitalier ; - absence de médicaments immédiatement disponibles en Pharmacie ; - impossibilité pour le médecin généraliste d exercer une surveillance régulière du patient, notamment au 3 ème et 7 ème jour du traitement ; - paludisme contracté dans une zone de polychimiorésistance (Asie du SE) Attitude thérapeutique et planification du suivi du patient atteint d un paludisme non compliqué Indications : vue d ensemble Administration per os du traitement possible? OUI NON Espèce plasmodiale retrouvée? P. falciparum Autres Quinine per os Malarone Lariam Halfan Chloroquine Quinine IV (Relais traitement per os dès que possible)!!! :Ne plus utiliser la chloroquine pour traiter un accès à P. falciparum ; beaucoup de résistance 5
Descriptif des molécules Quinine Quinimax :100% d éq. quinine-base Quinine Lafran :80 % d éq. quinine-base Présentation : cp ou injectable IV Posologie : 8 mg de quinine-base / kg x3 /j. Si IV perfusion lente 4 heures risque : hypoglycémie ++ Durée : 5 à 7 jours Toxicité : tble du rythme cardiaque si surdosage effets secondaires fréquents : acouphènes, hypoacousie, vertiges, nausées... d où des difficultés d observance Contre indications : hypersensibilité à la quinine. Grossesse : pas de contre indication Atovaquone + proguanil (Malarone ) Traitement curatif de l accès palustre non compliqué chez le sujet âgé >12 ans. Activité sur les formes intra-hépatiques de P. falciparum, mais non de P. vivax et P. ovale Posologie : 4 comprimés (250 mg /100 mg) en une prise, 3 jours de suite. Présentation : cp Effets indésirables les plus fréquents : vomissements, diarrhée ; Contre-indications : rares Hypersensibilité à l un des composants Clairance créatinine < 30 ml/mn Grossesse : possible si nécessaire Chloroquine (Nivaquine ) Posologie : 10mg/kg J1 et J2 puis 5mg/kg J3 à J5 Durée : 5 jours Présentation : cp et sirop Effets indésirables : prurit, sinon rares Contre-indications : rares (hypersensibilité) Grossesse : pas de contre indication Méfloquine (Lariam ) Posologie : 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8h (750-500-250 mg pour un sujet de plus 60 kg), Durée : un seul jour. Présentation : cp Complications neuro-psychiatriques sévères dans 1 /200 à 1 / 1700 traitements curatifs Contre-indications : antécédents psychiatriques, comitialité ; enfant de moins de 5 kilos ; traitement préalable par halofantrine Grossesse et allaitement : déconseillés. Halofantrine (Halfan ) : «A utiliser avec la plus grande prudence.» Rares accidents cardiaques mortels, sur torsades de pointe. Vérifier l absence de :. syncope inexpliquée. cardiopathie même stabilisée. traitement allongeant QT ECG recommandé avant toute prescription Posologie : 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6h à prendre à distance des repas. Présentation : cp et sirop Durée : un seul jour, avec répétition de la cure une semaine plus tard Contre-indications : toute cardiopathie, allongement du QT congénital ou médicamenteux, traitement préalable par méfloquine hypokaliémie, avitaminose B1. Grossesse et allaitement : déconseillés. Surveillance de traitement - Etre extrêmement vigilant pendant les 2 premiers jours Risque toujours possible de développer une forme grave de paludisme. Risque d hypoglycémie surtout chez les enfants et les femmes enceintes - Contrôler FNS plaquettes et parasitémie 48 h après le début du traitement 6
Mise en œuvre des mesures de prophylaxie Se renseigner sur les risques Au moindre doute prendre contact avec un centre de conseil aux voyageurs. Le risque dépend de la saison (si saison) faible en saison sèche, fort en saison des pluies Le risque dépend du type de voyage : deux jours dans un hôtel climatisé au centre ville ne correspond pas aux même risques que 15 jours en «brousse» sac au dos. Eviter de se faire piquer = prévention antivectorielle (le plus efficace) Se couvrir le soir et la nuit (manche longue et pantalon), l anophèle ne pique que la nuit. Utiliser des répulsifs (spray ou lotions) Dormir sous des moustiquaires imprégnées de répulsif Chimioprophylaxie Les zones d endémie palustre sont divisées en 3 groupes correspondant au niveau résistance de à P. falciparum à la chloroquine. Arbre décisionnel Pays du groupe I : Pas de chloroquinorésitance (nb de pays peu important) Pays du groupe II : Chloroquinorésitance modérée Pays du groupe III : Chloroquinorésitance élevée ou multirésitance Risque faible Risque modéré ou élevé Prévention antivectorielle et chimioprophylaxie Contrées sans chloroquinorésistance Contrées avec chloroquinorésitance modéré forte multi-résistance Prévention antivectorielle seule Chloroquine Savarine ou Malarone Malarone ou Lariam Malarone ou Doxycycline Femmes enceintes : chloroquine et Savarine possible Séjour >3 mois : prophylaxie pendant les 3 premiers mois, puis traitement curatif si crise. 7
Posologies Chloroquine : 100mg/jour à commencer le jour du départ et à poursuivre 1 mois après le retour. Savarine (chloroquine+proguanil) : 1cp par jour à commencer le jour du départ et à poursuivre 1 mois après le retour. Malarone : 1cp par jour pendant à commencer le jour du départ et à poursuivre pendant 7 jours après le retour. Lariam : 1cp par semaine à commencer une semaine avant le départ et à poursuivre 1 mois après le retour Doxycycline : 100mg/jour à commencer le jour du départ et à poursuivre 1 mois après le retour.!!! : Ce qui est vrai aujourd hui ne l est pas forcement demain : les zones de chimioresistance et le niveau des résistances sont en perpétuel changement. Il est donc important d actualiser régulièrement ses connaissances. Une bonne prophylaxie n est jamais efficace à 100%. Penser à informer le voyageur des autres risques et des moyens de protections. 8