La Lithiase Urinaire DES de radiologie 2005-2006 2006
Notions généralesg Pathologie ancestrale: 7000 à 3000 ACN 15 % des hommes et 6 % des femmes Facteurs favorisants Déshydratation Régimes hyperprotéin inés,, exercice physique, médicamentsm Présentation clinique Douleur lombaire Hématurie microscopique Douleur de moins de 12 heures Conservation de l appl appétit Confirmation dans plus de 81 %
Démarche diagnostique Crise de colique néphrn phrétique? Lieu de l obstacle l? Cause de l obstacle l? Taille : < 5 mm, élimination spontanée Depuis quand? Aspect de l uretl uretère d amont d et d aval d?
Colique néphrn phrétique : diagnostic UIV : ancien examen de référencer rence Long Fiabilité faible pour les diagnostics alternatifs Irradiant : 0.8-5.6 msv ( moyenne : 2.5 msv) TDM : examen de référence r rence actuel Meilleure sensibilité que l UIVl (95%) Fiabilité importante pour les diagnostics alternatifs Plus irradiant que l UIVl : 2.8-8.1 msv (6.6 msv et 3.5 msv si basse dose) Echographie et ASP Sensibilité plus faible que la TDM (77%) Echographie et ASP + TDM si doute Irradiation plus faible Coût t plus faible que TDM en 1ère 1 intention
UIV : 3 clichés s : 1.5 msv Néphrogramme retardé,, intense et prolongé Opacification pyélique retardée Extravasation d urine d opaque 20 minutes et puis Notion fonctionnelle 3 minutes 15 minutes ou plus
US & Pathologie rénaler Obstacle colique néphrn phrétique néoplasie Infection haute Infarctus
US Morphologie Dilatation Calcul Liquide périrénal Doppler Indice de résistancer Phénom nomène ne du jet
Sortie du bassinet Sites d enclavement de calculs urinaires Région pré-méatique
Matériel et méthodem examen Doppler: rénal: moyenne de 3 indices de résistance r par rein Pic Systolique Max Pic Diastolique Min / Pic Systolique Max pathologique si diff. d-g >ou = à 0.05 jet urétéral: ral: normalité absence permanence
US et CNN Quelle est la capacité de l él échographie (US) à reconnaître le syndrome obstructif d origine d lithiasique? à identifier le calcul responsable?
Dc US correct du syndrome obstructif: 90 % (46/51) Identification US du calcul obstructif: 74 % (38/51)
AUS nécessaire n au diagnostic: 4 cas ( 8 %) UIV nécessaire n au diagnostic 1 cas ( 2 %) Couple AUS et US : diagnostic complet dans 98 % des cas
Doppler Modification de l indice l de résistance: r diff >ou = à 0.05: présent dans 26/51 cas ( 51 %)
Doppler Jet urétéral ral analysé dans 21/51 cas ( 41 %) anormal dans 13 cas ( 25% du total ) 12 x absent 1 x permanent
Calcul identifié dans 38 des 51 cas Topographie des calculs US et calculs bassinet 3/3 ( 100 %) u. lombaire 7/11 ( 64 %) u. pelvien 8 /16 ( 50 %) méat 20 / 22 (91 %)
US obstruction : 90 % US calcul : 74 %
Conclusion Couple AUS / US Dc complet du syndrome obstructif lithiasique dans 98 % des cas
CT 4.6 msv Calcul et Rim Sign Dilatation Modifications de la graisse périrénale 5 minutes
Stades UIV : «None» = pas de délai; «Low» : endéans 15 min; «High»: au-delà de 15 min. Stades CT : (I) pas de modification de la graisse péri R, (II) infiltration discrète, 1 à 2 collections, fascia discrètement infiltrés, (III) nombreuses bandes d infiltration péri-r, + de 2 collections ou une volumineuse, net épaississement des fascia. Boridy et al. Radiology,, 1999, 213:663-667 667
Période de deux mois de garde: 34 CNN, dont 24 hommes et 10 femmes Dr GH // Bassinet : 15 mm Taille du calcul : 4,6 mm (1,7 à 9 mm)
CT in detecting urinary tract calculi: : influence on patient imaging and clinical outcome: Gottlieb Radiology,, 2002 CT : positif dans 62 % des cas suspectés s (317/512) CT: autre diagnostic dans 6 % (30/512) Diverticulite (7) Colite autre (4) PID (3) Cholécystite (3) Entérite (1) Masse abdominale (3) / gynécologique (6)
CT in detecting urinary tract calculi: : influence on patient imaging and clinical outcome: (Gottlieb,, in Radiology,, 2002) Recours au CT à blanc dans ce contexte: 26,7 % d actes d RX en plus (US, CT, UIV, RX) Réduction du nombre total d UIVd de l ordre l de 76,5 % Pas de modification du taux d hospitalisation d (13,4%)! Patients à risque: > 40 ans Histoire oncologique Fièvre ou hyperleucocytose Préférer rer l él échographie quand clinique douloureuse chez une jeune femme
CNN, US et TDM 44 dossiers (Sheaforr Sheaforr, Radiology,, 2000) Détection du calcul urétéral ral obstructif: US : 14/23: sensibilité de 61 % CT: 22/23: sensibilité de 96 % US et CT: spécificit cificité: : 100 % Détection des anomalies associées Hydronéphrose +-+ calcul obstructif US : Sensibilité 92 % CT: Sensibilité 100 %
CNN, US, RX et TDM 96 dossiers (Catalano Catalano,, AJR, 2001) Détection du calcul urétéral ral obstructif: US et RX: sensibilité de 77 % CT: sensibilité de 92 % US et RX: fiabilité 83 % CT: fiabilité 94 % VPN CT : 87 % US et RX : 68 %
IRM
Colique néphrn phrétique 1-2% de l activitl activité des services d urgencesd Buts de l imageriel Confirmation du diagnostic Taille et localisation du (des) calcul(s) Eliminer d autres d diagnostics Urinaires Extra-urinaires
Imagerie et CNN Réponse à trois questions Y a-t-il a une lithiase urétérale rale? Quelle est sa localisation? Quelle est sa taille? CT : meilleure sensibilité AUS: après s le CT Si calcul > 4 mm Si à plus de 2 cm du méatm
Chez la femme: US et AUS ( un cliché) Si suspicion clinique faible US puis CT Suivi: AUS (un cliché)
Irradiation Etude anglaise en 1989 : TDM 2% des examens radiologiques mais 20% de l irradiationl Actuellement : TDM représente 40% - 66% de l irradiation Dose effective = CTDI 100 x L x V x k x f Dose effective = n CTDI x mas x L x V x k x f mas : ma x temps de rotation / pitch V : facteur de correction tenant compte de l él énergie du rayonnement f : facteur de conversion dépendant d de l organel k : facteur de conversion dépendant d de la qualité du rayonnement CTDI w (abdomen : 35 mgy)
Diminution de l intensitl intensité du courant in vivo Augmentation du bruit Diminution de la détection d des lésions l extra-urinaires à bas contraste 240 mas CTDI : 18.3 mgy 100 mas CTDI : 7.6 mgy 50 mas CTDI : 3.8 mgy
Lithiase urinaire : difficultés s et remèdes Lithiase du méat
Lithiase versus calcification vasculaire
Calculs multiples
Infection urinaire ascendante : signes de pyélite
Infarctus rénal droit complet Rein gauche normal
Thrombose artérielle tronculaire - échographie Doppler couleur - angiographie
Affections vasculaires en CT Infarctus rénal
Thrombus veineux
En conclusion Lithiase urinaire symptomatique = pain quotidien de la médecine m d urgenced = activité RX en urgence = CT en première intention dans les situations typiques = US quand situation pas claire ou chez la femme