Surveillance post-radique des cancers pharyngo-laryngés par scanner cervical F Cenoui, R Latib, L Jroundi, I Chami, M N Boujida Service de radiologie. Institut national d oncologie. Rabat. Maroc
Objectifs. Pouvoir différencier les aspects habituels, les complications et les récidives après traitement du cancer du pharyngo-larynx.
Matériel et méthodes. Patients atteints de cancer pharyngo- laryngé recrutés dans notre formation. Les patients ont bénéficiés d un scanner cervical dans le cadre de leur suivi post- radique et/ou postopératoire. Il est réalisé en mode hélicoïdal, coupes de 3mm d épaisseur, après injection de produit de contraste avec des reconstructions coronales et sagittales.
Le traitement repose sur la radiothérapie associée ou non à une chimiothérapie ou chirurgie. La taille des champs est fonction du stade T et de la probabilité d atteinte ganglionnaire. La dose totale dépend du degré de différentiation et du taux de régression tumorale pendant l irradiation
Résultats. La TDM montre: Des remaniements tissulaires habituelles: œdème, fibrose, troubles salivaires, fibrose pulmonaire et épaississement pharyngolaryngé.
Des complications post-opératoires: opératoires: la nécrose; la fibrose; la myélopathie tardive et la récidive locale, ganglionnaire ou à distance. L interprétation scanographique est difficile pour distinguer les remaniements tissulaires locaux des récidives.
L oedème: ASPECT HABITUEL - Maximal à la fin du traitement - varie de 3 mois à plus d un an pour les doses élevées. - Évolution: disparition complète, fibrose.
*Peau : Les changements symétriques, apparaissent dans les 5 premiers mois. l œdème se traduit par: - un épaississement du revêtement cutané, - une infiltration réticulaire de la graisse sous-cutanée. - Une trabéculation prononcée doit être différenciée d une lymphangite carcinomateuse. TDM cervicale en coupe axiale C+
*Muscle : aspect de myosite : - muscle épaissi, hyperhémié - prise de contraste hétérogène. TDM cervicale en coupe axiale C+
*Muqueuse : - épaississement diffus - épaississement du mur pharyngé postérieur oblitération de la lumière. - rehaussement intense TDM cervicale en coupe axiale coronale et C+
*Espace graisseux : œdème: - des espaces parapharyngés, - de la loge pré-épiglottique - des espaces graisseux périjugulocarotidiens. TDM cervicale en coupe axiale C+
La fibrose 1- La fibrose cervicale: densité proche du muscle ne prenant pas le contraste. comprime les structures vasculaires notamment les veines jugulaires. TDM cervicale en coupe axiale C+
2- Fibrose pulmonaire apicale: Deux phases: - La pneumonie - La fibrose, localisation bi-apicale. La pneumonie: condensation parenchymateuse bien limitée avec bronchogramme aérique. TDM thoracique en coupe axiale C+
La fibrose: opacités en bande responsables de traction bronchovasculaire. TDM thoracique en coupe axiale C+
Épaississement de la coiffe pleurale: TDM thoracique en coupes axiales fenêtre médiastinale et parenchymateuse: Épaississement bilatéral de la coiffe pleural.
L atteinte salivaire Si glandes salivaires figurant dans le champ d irradiation. Deux phases: précoce: sialadénite aigue: Glande augmentée de taille, rehaussée intensément. tardive: sialadénite chronique: atrophie glandulaire avec involution graisseuse. TDM cervicale en coupe axiale C+ passant par les glandes sous maxillaires: sialadénite aigue
COMPLICATIONS La chondro-nécrose Laryngée: - lyse fragmentaire du cartilage thyroïde, - Erosion perméative du cartilage aryténoïde - présence de micro-bulles aériques autour de la structure cartilagineuse.
Ostéoradionécrose: - Surtout mandibule. - bombement inflammatoire adjacent à l os atteint, - ulcérations profondes contenant de l air, - aspect fragmenté et soufflé de l os, - formation de fistule.
AUTRES COMPLICATIONS Nécrose, surinfection tissulaire et récidive peuvent être isolées ou associées. Les complications vasculaires surtout carotidienne. Les complications neurologiques à type de plexopathie post-radique est rare et doit faire rechercher une récidive ganglionnaire
LA RECIDIVE évoquée sur les critères suivants Syndrome de masse ulcération : non spécifique, suspecte lorsqu elle est associée à une prise de contraste. oblitération de la lumière aérodigestive ; infiltration des plans graisseux, musculaires ou osseux adjacents. apparition ou progression des images ganglionnaires cervicales. TDM cervicale en coupe axiale C+: récidive: bourgeon tumoral endoluminal
Métastases ganglionnaires Image ganglionnaire de petit diamètre > à 10 mm, plutôt sphérique que ovalaire parfois en rupture capsulaire. Au maximum: infiltration interstitielle latérocervicale > à 35 mm, simulant parfois un abcès. Au minimum: regroupement d au moins trois ganglions contigus de faible diamètre.
TDM cervicale en coupes axiales C+: Coulées d adénopathies cervicales D allure maligne TDM cervicale en coupes axiales C+: -Épaississement circonférentiel laryngé -Coulée d adénopathies nécrosées.
Récidives à distance : pulmonaires (66 à 86 %), osseuses (20 à 31 % ) hépatiques (6 à 10 % ).
TDM thoracique FP : métastases pulmonaires chez un patient irradiée pour cancer du larynx. -Nodules pulmonaires multiples -hors champ d irradiation -siégeant aux terminaisons vaisculaires -aspect en verre dépoli au niveau du fowler droit.
CONCLUSION Le scanner cervical est la meilleure technique pour la surveillance post-thérapeutique du cancer du pharyngo-larynx, notamment après radiothérapie. la sémiologie scanographique est importante à connaître pour différencier les remaniements inflammatoires d une éventuelle récidive.
BIBLIOGRAPHIE 1- Stines J, Marcy PY, Henrot P. Cancers ORL. Chapitre 6. Imagerie et surveillance posthérapeutique en oncologie. Paris : Masson, 1999. 2-Marcy PY, Bensadoun RJ, Chevallier P, Bruneton JN. Imagerie et surveillance post-thérapeutique des carcinomes du larynx. EPU. JFR octobre 2000 : 1-8. 3-A. Grégoire, C. Clair, P. Bontemps, J.-M. Badet, B. Kastler, G. Genin. Surveillance post-radique du cancer du pharyngo-larynx par scanner cervical. Feuillets de Radiologie Vol 44, N 5-6 - décembre 2004.pp. 307-334
Test d évaluation 1- l œdème post-radique: A- Peut toucher le pharyngolarynx et les plans cutanés B- Évolue toujours vers la fibrose cervicale compressive. C- Peut disparaître complètement D- Peut poser le problème de diagnostic différentiel avec une lymphangite carcinomateuse 2- au cours d une radiothérapie du pharyngolarynx: A- Une fibrose pulmonaire apicale est habituelle B- Les ganglions sont considérés comme des métastases C- Des modifications salivaires peuvent être visibles
3- la principale complication de la radiothérapie pharyngolaryngée: A- La nécrose et la surinfection tissulaire. B- Les complications vasculaires. C- Les complications neurologiques. D- radio-chondro-nécrose Laryngée. 4- une récidive est suspectée devant: A- Une ulcération, ou syndrome de masse. B- envahissement osseux, cartilagineux, ou des parties molles. C- Un épaississement symétrique D- Des adénopathies.
Réponses 1- A,C,D. 2- A,C. 3-D. 4- A,B,D.
Points importants à retenir Les aspects habituels post-radiques sont: l œdème muqueux et des parties molles; la fibrose cervicale et pulmonaire bi-apicale. Les principales complications sont: radio-chondronécrose Laryngée,la nécrose et la surinfection tissulaire, les complications vasculaires, les complications neurologiques. La récidive est suspectée devant: ulcération, syndrome de masse, oblitération de la lumière aérodigestive ; infiltration des plans graisseux, musculaires ou osseux adjacents. apparition ou progression des images ganglionnaires cervicales.