Effet des traitements médicamenteux de l insuffisance cardiaque sur la capacité fonctionnelle à l effort P. Gibelin Nice
Ergométrie avec analyses des échanges gazeux
Introduction Evaluation de la capacité fonctionnelle à l éffort: Classification NYHA Echelles d activité spécifique Questionnaires de qualité de vie Test de marche de 6 mn Mesure de la consommation d o2
Test d exercise avec mesures des Parametres: échanges gazeux Informations quantitatives sur: Interets: Reserve cardiaque Reserve circulatoire (muscle,poumon, dysfonction endotheliale) Evaluation du pronostic Classification Evaluation debit à l effort Evaluation therapeutique
Méthodologie Test d exercice:bicyclette ou tapis roulant Augmentation de la charge:10w /mn Prise PA et Fc Masque étanche sur le visage Mesure directe de la consommation d O2 et du rejet de CO2 à chaque respiration Calcul de paramètres
Resultats Puissance en w Durée de l épreuve PA max,fc max Pic de VO2,pourcentage de VO2 Seuil anaerobie ou seuil ventilatoire Pente VE/VCO2 PETCO2,HRR1,oscillations,EOUS QR
6000 200 180 5000 160 VO2 / VCO2 (ml/min) 4000 3000 2000 1000 Plateau de VO2 140 120 100 80 60 40 VE (l/min) / FC (bat/min) 20 0 0 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 0 Durée (s) VO2 VCO2 FC VE
Resultats Pic de VO2: N > 25 ml /kg/mn (30 à 60 ) Baisse avec l age Plus bas chez la femme Plus elevé sur tapis roulant :10% Augmente avec l entrainement physique (20%) Bonne reproductibilité Plus objectif que classe NYHA Interet valeur pronostique: date de la greffe
Resultats Problème de valeur seuil (zone grise) Problème de l indexation Pourcentage de VO2:par rapport à une valeur théorique Seul paramètre relié à: Age,Sexe,taille,Poids Valeur de l abaque? N>50% Dependant de la motivation,test max,bb,icc à FE conservée
Resultats Seuil anaerobie: Sous maximal Direct:dosage de l acide lactique Indirect:seuil ventilatoire:séparation courbe VO2 et VCO2 N :60%à70% du pic VO2 Témoin de la bonne qualité de l épreuve
Facteurs pronostiques Gold standart: pvo2 Besoin d un paramètre: Independant de l effort,de la motivation (sous maximal) independant type Exercise Dysfonction Diastolique Pts sous BB sans zone grise VE/VCO2 slope meilleur indicateur du risque d evènement Efficacité ventilatoire à l exercice
VE/VCO2 Pente VE/VCO2 Efficacité ventilatoire à l effort ICC:augmentation de la réponse ventilatoire à l effort N :20 à 25 ICC > 35 Valeur pronostic+++ combiné avec la VO2 pour la zone grise ou quand VO2 >20 ml/kg /mn
180 160 140 120 VE (l/min) 100 80 60 40 Pente à 28 Hyperventilation finale 20 0 0 1 2 3 4 5 VCO2 (l/min)
90 VE (l/m in) 80 70 60 50 40 30 20 10 Pente globale à 50 Pente à 68 Pente à 37 0 0 1 2 3 4 VCO2 (l/min)
Classification ventilatoire Nouvelle classification (Arena R circulation 2008) VC I:<29,VC II:30 to 35.9; VC III:36 to 44.9 ; VC IV:>45. 448 Pts( 57 ans,78% M,32% FE,55% ischemiques) suivi 2 ans 81 evenements (mortalité,transplantation,device) Pente VE/VCO2 meilleur predicteur en analyse M
Pente VE/VCO2 Classification: Log rank superieur à classification VO2 (86.8 vs 35p<0.001) Sujets avec VE/VCO2 < 29 pronostic favorable quelque soit la VO2 Raisons:valeur pronostique de l effort sous maximal,significatif dans l insuffisance cardiaque diastolique, chez Pts sous BB
Frequence cardiaque de recupération Valeur pronostique de la frequence cardiaque de récupération à 1 mn (HHR1) Arena et al int j card 2008 520 pts, (58 ans,77% M,34% FE,56% ischemiques) Recupération active 1 min 79 décés d origine cardiaque HRR seuil 16 bts/min:très puissant facteur prédictif de mortalité RR 4.6 (95% CI 2.8-7.5 p<0.001) :Sans BB HR ( 9.1 ) ou avec BB (2.9) Analyse multivarié: plus puissant facteur predictif que VE/VCO2 s et FE Valeur pronostique synergique avec VE/VCO2 Pas difference mode exercice Anomalie du système nerveux autonome
PETCO2 de repos Arena R (am heart j 2008) 353 Pts :58.6 ans,72% M,EF 28%,50%ischemiques suivi 23.6 +/-17 M : 104 evenements cardia.majeurs(mortalité,device,transplantatio n ) Multivariée pour les variables de repos:nyha (chi22.8 p<0.001),ef( chi2 21.7 p<0.001),petco2(chi2 14.1 p<0.001) cox regression:petco2 ajoute valeur pronostique à VE/VCO2 slope (chi2:26.0 p<0.001) mais pas à pvo2
CPX score Myers et al Am Heart j (2008) score: VE/VCO2 >34 = 7 HRR <6 beats /min =5 PetCO2 <33 mmhg =3 pvo2 = 2 710 Pts (568 M,56 yrs,33%ef) FU 29 +/- 25 months Score > 15: 27% annual mortality with RR 7.6 Score < 5 0.4% mortality Score most acurrate predictor of events
CPX dans IC à FE préservée Diastolic VS systolic heart failure (Farr MJ: Am j cardiol 2008) 185 Pts EF < 50% (79% M,62.6 yr) 43Pts EF > 50%(54% m,67.4 yr)
CPX dans IC à FE preservée Resultats: VE/VCO2 slope: 32.2 +/-7.5 vs 34.0 +/- 8.3 Anormal et comparable
Interets Evaluation des thérapeutiques: Évaluation des thérapeutiques Introduction des médicaments Guide du re-entraînement (50% du pic VO2) et de son action Protocole d étude clinique
Stabilité: Evaluation de l éfficacité thérapeutique État clinique instable: variations spontanées Étude faite en période stable Traitement inchangé (en particulier les diuretiques) Max 2 à 4 semaines entre les 2 EE (dans les essais cliniques) Variations tolérées 10 à 15 % En tenir compte pour le calcul du nombre de sujets nécessaires
Évaluation de l efficacité Reproductibilité: VO2 reproductible thérapeutique Coefficient de variation pour une période brève (2 à 4 semaines):4,1à 6 % Dépend de la sévérité de la maladie et de la durée entre les 2 tests Test à la même heure de la journée TRT à la même heure,même dose Chaque labo doit faire son propre coefficient
Évaluation de l efficacité thérapeutique Variations des paramètres Les changements des paramètres (Pic VO2,pente VE/VCO2) doivent être exprimé en pourcentage de changement par rapport au chiffre de base Augmentation de 2 ml/kg/mn: modeste pour un patient avec une VO2 de départ à 20 ml/kg/mn (10%) Conséquente pour un patient avec 10 ml/kg/mn (20%) Sup au coefficient de variation
Évaluation de l efficacité thérapeutique Action de la thérapeutique Pas seulement sur les paramètres Effet sur les symptômes,sur la QOL Essais cliniques: Contre placebo: Importance de l opérateur Modification de la motivation Familiarisation avec le test Effet d entraînement pour les essais de longue durée
Effets des médicaments sur les paramètres Vasodilatateurs IEC augmentation du pic de VO2 :18 à 37% et durée de l effort (15 à 35 %) Augmentation du débit cardiaque et vasc sanguine périphérique Réduction du remplissage du VD et PAP Effet classe dépendant Effet voisin avec les ARA2 IEC:amélioration pente VE/VCO2 sous max Amélioration de la diffusion alveolo-capilaire du CO Du rapport perfusion ventillation Diminution de l espace mort
Effets des médicaments Association IEC-ARA2 Akbulut (ang 2006):enalapril +losartan Augmentation du pic VO2 (1209+/- 366 VS 1284 +/-398 ml/mn p<0,01) De la VO2 au SA De de la pente VE/VCO2 (35,1+/-6,2 VS 32,4+/- 5,6;p<0,0007):soit de 9%
Effets des médicaments IEC + ARA2: Guazzi: association énalapril+losartan Augmentation du pic VO2 de 15 %avec L De 16 % avec E + diminution de la pente VE/VCO2,amélioration de la fonction pulmonaire L+E augmentation du pic VO2 de 10% (<0,05) / E seul,de 11% /L seul Réduction du taux d adrénaline et d aldostérone Inhibiteurs calciques: Pas d effet sur VO2,augmentent la durée de l effort
Effets des médicaments Béta-bloquants: Amélioration de la tolérance à l exercice en sous max Pas d effet sur le pic VO2
Valeur du pic de VO2 sous chez les patients sous B bloquants O Neill ( Circ 2005) 2105 pts étude prospective:909 sous B bloquants: Plus jeunes Plus souvent coronariens et HTA FE plus élevée Vo2 identique
Pic Vo2 555 déces (26 %) et 194 transplantations sur un suivi de 3.5 ans Pic de Vo2 valeur pronostic avec ou sans B bloquants Utilisation des B bloquants est lie à un meilleur pronostic jusqu à des valeurs de pic vo2 très bas (10 ml/kg:mn) Revoir le cutt-off de 14 ml/kg/mn Peterson sur 540 pts :12 ml/kg /mn
Effets des médicaments Spironolactone:Agostini et coll (Eur H journal 2005) ICC chroniques: FE<35% 6 mois de TRT Augmentation de la DLCO :18,3+/-3,9 VS19,9 +/-5,5 ml/mn/mnhg Augmentation du pic de VO2:16,8+/-1,9 VS18,6+/-2,2 ml/kg/mn chez les patient ayant une DLCO basse avant TRT Bonne corrélation entre DLCO et pic VO2 (R=0,84;p<0,01) Effet en rapport avec l action sur la fibrose interstitielle
Inhibiteurs de l aldosterone Daniel et coll (congest heart fail 2009) 25 mg IC à FE preservée Suivis 4 mois Augmentation pic VO2 de 8,3 % (p=0,001) Amelioration de la qualité de vie Étude en cours:spifie et TOPCAT
conclusions Interet du test d exercice pour l étude des médicaments Précautions nécessaires à l interpretation: Stabilité,reproductibilité,variations des paramètres,valeur en pourcentage,contre placebo Problème des patients sous BB FE preservée Nouveaux paramètres plus performants