INFECTION URINAIRE CHEZ L ENFANT INTRODUCTION L infection urinaire est l agression microbienne de l arbre urinaire par une colonie monomorphe de germe et qui se traduit à l ECBU par l existence d une bactériurie 10 5 / ml et une leucocyturie 10 4 /ml. On distingue 2 types: Infection urinaire haute ou pyélonéphrite aigue (PNA) avec atteinte parenchymateuse rénale Infection urinaire basse ou cystite: qui est une infection de la vessie Les germes les plus fréquents sont: E coli, Protéus mirabilis Infection urinaire récidivante : 3épisodes en 6mois ou 4 épisodes en 1 an Intérêt - Fréquence: infection relativement fréquente chez les enfants ; prédominance masculine durant les premiers mois de vie et féminine ensuite. atteint plus les filles (3-5% des cas) que les garçons (1-2%) - Mode de révélation des malformations des voies urinaires - Grave surtout la pyélonéphrite aigue (PNA) avec risque de passage à l état septicémique, d IRA et HTA et décès - Traitement repose sur les ATB et dépend de l âge ; en plus la résistance de plus en plus observée Page 1
Plan I- Signes II- Diagnostic III- Traitement Conclusion I- SIGNES 1-1 TDD : Pyélonéphrite aigue de l enfant de plus de 3 ans a) Circonstance de découverte L infection urinaire est suspectée devant des signes cliniques : - fièvre au long cours - douleur abdominale fébrile - Troubles digestifs - Retard de croissance - Anorexie - Signes urinaires : dysurie, brûlure mictionnelle, énurésie, polyurie, rétention d urine, pyurie - HTA, IRA b) Interrogatoire Il recherche : Page 2
- Les troubles de la miction en précisant le caractère du jet qui doit être régulier, rapide, sans effort, sans fuite post mictionnelle - Le comportement mictionnel habituel de l enfant : acquisition de la propreté, la régularité et l espacement des mictions, leur déroulement, le volume, dysurie, énurésie - La notion de miction goutte à goutte, d incontinence urinaire - L aspect des urines : clair, trouble, hématique - La notion de miction en 2 temps - La date du dernier déparasitage (oxyure) - Les ATCD d infection urinaire, d uropathie personnelle ou familiale - Notion de constipation chronique c) L examen physique Il doit être complet - Rechercher une fièvre, un état général altéré - Prendre la TA, FR, FC, poids - Rechercher un globe vésical - Palper les loges rénales pour rechercher une douleur lombaire et apprécier le volume rénal - Examen soigneux des organes génitaux externes, a la recherche de : chez le garçon : un méat hypospade, éventuellement rétréci un phimosis des adhérences prépuciales une cryptorchidie chez la fille un écoulement urinaire vaginal, témoin d un abouchement ectopique de l urètre dans le vagin ou la vulve Page 3
une coalescence des petites lèvres qui peut entretenir une inflammation - rechercher une hypoplasie de la paroi musculaire abdominale souvent associée à une dilatation des voies urinaires supérieures (syndrome de PRUNE BELLY) - si possible faire uriner l enfant - Dans les 2 sexes, palper les points urétéraux à la recherche de douleur - Epreuve des 3 verres en cas d hématurie chez le grand enfant - Bandelette urinaire: recherche les nitrites, des protéines, hématies et leucocytes. Si la bandelette urinaire est négative, le diagnostic d infection urinaire est peu probable (faux négatif < 10 %). si La bandelette urinaire est positive (un seul paramètre) doit faire pratiquer un ECBU : Nitrite+ : Infection urinaire presque certaine (spécificité 98 % ; faux positif 2 % seulement). Leucocytes + : moins performant (spécificité 90 % ; faux positif 10 %) d) Bilan paraclinique ECBU C est l examen clé du diagnostic dont les résultats dépendent de la fiabilité du prélèvement Méthodes de prélèvement Page 4
La ponction sus-pubienne (sous échographie) est la technique la plus fiable. - Mise en place par voie percutanée d une dérivation urinaire temporaire ou définitive au moyen d un cathéter introduit dans la vessie par voie suspubienne. La condition nécessaire à la réalisation est le globe vésical. - Il est contre indiqué en cas d infection au niveau cutané sus-pubien, de troubles de la coagulation, faible capacité vésicale, parois vésicales minces et en cas d absence de globe vésical - Technique : Après repérage du globe vésical, désinfecter et anesthésier localement si nécessaire. La pénétration du cathéter se fait perpendiculairement à la paroi cutanée au-dessus du bord supérieur du pubis en position debout ou assise et l entrée dans la vessie est marquée par un jet. - C est un acte médical qui expose à peu de risques, mais il est invasif, douloureux, exige du temps et des ressources Le prélèvement par cathétérisme en utilisant une sonde souple, pré lubrifiée est fiable mais les risques d infection urinaire iatrogène et de lésions urétrales chez le garçon existent. - Matériel : Kit de cathétérisme sus-pubien, nécessaire pour anesthésie locale ( Xylocaïne à 1%, aiguille de transfert (jaune), aiguille intramusculaire (verte), seringue de 10 ml), poche collectrice d'urines, seringue de 10 ml, eau stérile pour préparation injectable (EPPI) 10 ml, Champ troué stérile, compresses stériles, antiseptique, gants stériles, pansement sec Page 5
- Technique de pose: 1- Préparation et hygiène selon les règles en vigueur dans l'établissement (lavage des mains, antisepsie de la peau, champ stérile etc...) 2- Repérage : Le repère de ponction se situe à 2 travers de doigts au dessus de la symphyse pubienne, en pleine matité sus-pubienne correspondant à la vessie, contrôlé si disponible par l'échographie au lit du malade Le prélèvement d urines en milieu de jet : plus souvent utilisé. C est une technique non invasive et le risque de contamination par la flore péri-urétrale est réduit par une désinfection soigneuse de la vulve, du prépuce ou du gland au dakin avec lavage soigneux à l eau. C est la technique à utiliser chez les enfants ayant des mictions volontaires. Le prélèvement utilisant une poche à urine = technique la plus utilisée chez les enfants qui ne peuvent uriner à la demande. Il expose à une contamination par la flore commensale du tube digestif. La poche adhésive doit être enlevée dès l émission des urines et, de toute façon, ne doit pas rester en place plus de 30 minutes. Une technique rigoureuse de désinfection et un temps de pose bref réduisent le risque de contamination mais ne l excluent pas. Résultat de l ECBU - Infection urinaire certaine : Bactériurie 10 5 / ml et une leucocyturie 10 4 /ml, - La culture permet d isoler le germe et de faire l antibiogramme Page 6
- Une leucocyturie significative sans bactériurie fait évoquer : TBC Infection à Chlamydiae ECBU au début d une antibiothérapie On parle de : - Souillure en cas de présence de plusieurs germes - Résultats douteux si la bactériurie est comprise entre 10 3 et 10 5 / ml : il faut reprendre le prélèvement NFS : hyperleucocytose à PN CRP +, VS accélérée e) Evolution Eléments de surveillance : Clinique : T, TA, FR, FC, diurèse, l aspect des urines, œdèmes Paraclinique : BU, ECBU, NFS L urée et la créatinine plasmatique (normale ou élevée) permet d apprécier la fonction rénale Evolution proprement dite : - En cas de diagnostic précoce et de prise en charge adéquate l évolution est favorable - L évolution peut se faire vers des séquelles définitives sous formes de réparation qui peuvent exposer l enfant à : o Insuffisance rénale chronique o Une HTA Page 7
o Abcès rénal L évolution est aussi fonction de l existence de malformation avec risque de récidive 1-2 Les formes cliniques a) Formes selon la topographie Les infections urinaires hautes ou pyélonéphrite aigue C est le type de description Les infections urinaires basses Elles ne constituent pas une menace pour le parenchyme rénal. C est une pathologie touchant principalement la fille : c est la cystite aigue. Elle se traduit par : - des signes vésicaux : dysurie, cystalgie, pollakiurie, brulure mictionnelle, hématurie macroscopique, odeur nauséabonde des urines, - la fièvre est absente ou < 38 5C - les signes biologiques sont absents b) Formes selon l âge Formes du nné et du NRS avant 3 mois Elle touche 2 à 3 fois plus souvent les garçons et révèle souvent une uropathie malformative. La contamination se fait par voie hématogène et elle réalise toujours une infection urinaire haute dans un tableau de septicémie parfois - La fièvre est élevée - AEG - Ictère à bilirubinémie mixte prolongé avec hépatomégalie - Rechercher d autres foyers infectieux (méningite) Page 8
Formes du NRS La fièvre s associe à des troubles digestifs : anorexie, vomissement, diarrhée On note une stagnation pondérale c) Formes évolutives Cystite aigue bénigne occasionnelle de la fille C est la plus fréquente et la plus banale. La symptomatologie est évocatrice Il n ya souvent pas de récidive Infection urinaire récidivante idiopathique de la fillette - Fréquence particulière chez la fille au delà de 4 ans - Type clinique de cystite ou de bactériurie asymptomatique, l un ou l autre pouvant e succéder indifféremment chez le même enfant - Parfois il s agit d une découverte fortuite - Existence de troubles mictionnels - Evolution prolongée souvent jusqu à la puberté sans atteinte de l arbre urinaire et de la fonction rénale II- Diagnostic 2-1 Diagnostic positif L infection urinaire est suspectée devant des signes cliniques (signes d appel) : - fièvre Page 9
- douleur abdominale - Symptômes vésicaux - Troubles digestifs Examen physique Il est confirmé par l ECBU et antibiogramme qui montre : - Bactériurie 10 5 /ml - leucocyturie 10 4 /ml, - isolement ou non du germe 2-2 Diagnostic différentiel Devant les douleurs abdominales associées à une fièvre - Infection respiratoire aigue - Infections digestives - Affections chirurgicales Devant la fièvre - paludisme, - otite - pneumonie - Toutes infections 2-3 Diagnostic topographique Il se fait grâce aux techniques suivantes : Echographie rénale et des voies urinaires Page 10
o Elle doit être systématique à la recherche d uropathie, apprécie l aspect des reins o Recherche un calcul ureteral UCR : urétro-cystographie rétrograde ou cystographie mictionnel (nom actuel) o Permet de rechercher un reflux vésico- urétéral. UIV : urographie intra veineuse o Permet de voir les malformations, les lithiases, apprécie les cavités pyélo-calicielles La scintigraphie au DMSA 2-4 Diagnostic étiologique a) Etiopathogénie Modes de contamination La contamination peut se faire par voie ascendante, à partir de la flore fécale et urétrale. La contamination de l'arbre urinaire nécessite l'adhésivité de la bactérie sur la muqueuse urétrale et la virulence des germes. La contamination par voie hématogène est très fréquente chez le nouveau-né et le jeune nourrisson Facteurs favorisants : essentiellement les uropathies malformatives reflux vésico-urétérale (R.V.U.) c est le reflux d urine vésicale dans l urètère entrainant une PNA récidivante par contamination du haut appareil à partir de la vessie. On distingue 5 grades : - grade I : reflux uniquement urétéral Page 11
- grade II : reflux vésico-urétéro-pyélocalicielle sans dilatation des cavités - grade III : dilatation modérée sans disparition du relief papillaire - grade IV : dilatation des cavités pyélocalicielles avec émoussement du relief des papilles - grade V : dilatation importante avec perte du relief papillaire faible débit urinaire, résidu post mictionnel, obstruction et dilatation congénitale de l'appareil urinaire par : - valves de l'urètre postérieur, - maladie du col : c est un hypertrophie du col vésical caractérisée par la multiplication du tissu fibreux autour de l urètre postérieur - méga-uretère obstructif - hydronéphrose secondaire - syndrome de la jonction pyélo- urétérale : caractérisé par le rétrécissement de la jonction pyélo-calicielles. Il entraine une dilatation progressive du bassinet et des calices, une hydronéphrose. Il se traduit par : o un gros rein o des douleurs lobaires o des poussées fébriles o traitement : résection et anastomose - urétérocèle : c est une distension du segment sous muqueux de l urètre terminal due à l atrésie de l orifice méatique. Il se traduit par une pyurie Page 12
uretère rétro cave : l urètre s enroule autour de la veine cave et peut être comprimé abouchement ectopique de l urètre urètre court, proche de la région péri-anale chez la fille ----> cystite à répétition. vessie immature, instable -----> cystites à répétition facteurs physico chimique de l urine : l osmolarité urinaire < 6 osmol/l et le ph acide < 6 influencent la croissance d E. Coli vessie neurologique primitive ou secondaire à un spina bifida, une lithiase constipation : le rectum plein de matières en permanence favorise l apparition d une instabilité vésicale responsable d infection urinaire et parfois de reflux Les germes en cause Bacille Gram Négatif - E. Coli (70 à 80%) - Protéus mirabilis (10%) - Klebsiella pneumoniae, - Pseudomonas et autres (5 à 10%) Page 13
Cocci gram+ - Staphylocoque aureus - streptocoque III- Traitement 3-1 Traitement curatif BUT - stériliser le milieu - éviter les complications - éviter les récidives - lever les obstacles METHODES Médicaux - Antibiotiques : Amoxicilline + acide clavulanique 80 à 100mg/kg/j C3G : CEFTRIAXONE 50 à 100 mg/kg/j Aminoside : NETHILMICINE 6mg/kg/j ou AMIKACINE 15mg/kg/j - Antiseptiques urinaires Nitrofurantoïne : (Furadoïne - Furadantine ) : 1 mg/kg/j chez le grand enfant en une prise vespérale. Nitroxoline (Nibiol) = 10 mg/kg/j ; Acide nalidixique (Négram) = 20 mg/kg/j. - Mesure d hygiène Page 14
Instrumentale : sonde vésicale à demeure Chirurgie INDICATIONS a) En cas de Pyélonéphrite aigue L antibiothérapie est probabiliste en attendant l antibiogramme NRS de moins de 3 mois: HOSPITALISATION C3G: ceftriaxone (rocéphine) 50mg/kg/j ou céfotaxime (claforan) 100mg/kg/J pendant 10 jours + Nétromicine 6mg/kg/j ou genta 3 mg/kg/j pendant 3 jours Critère hospitalisation des enfants de plus de 3 mois - Fièvre mal tolérée - troubles digestifs importants avec déshydratation, - insuffisance rénale, - existence de signes de bactériémie quelque soit l âge, - mauvaise surveillance parentale, - uropathie connue ou dépistée sur l échographie aux urgences, - impossibilité de réaliser le traitement antibiotique initial en ambulatoire Page 15
Enfants de plus de 3 mois : - Ceftriaxone (Rocéphine ) : 50 mg/kg, une fois par jour (sans dépasser 1 g), IV en 5 minutes - + Nétromicine (Nethilmicine ) : 6 mg/kg, une fois par jour, en perfusion de 30 minutes, pendant 3 à 4 jours Relais per os par céfixime (Oroken) 8 mg/kg/j pour un total de 10 jours de t3 b) En cas de Cystite - CTM à 40 mg/kg/j en 2 prises (rarement utilisé à cause des résistances) - céfixime 8 mg/kg/j en 2 prises pendant 05 jours+++ - Boisson abondante+++ 3-2 Prévention Prévention primaire - Circoncision des garçons - Traitement précoce des vulvites et des vaginites - Traitement des constipations - Dépistage précoce des malformations rénales et des voies urinaires pendant la grossesse et a la naissance en vue de leur prise en charge adéquate - Déparasitage systématique (oxyurose) Prévention secondaire - Prise en charge adéquate de l infection urinaire Page 16
- En cas d uropathie : traitement prophylactique par du CTM jusqu à correction de l uropathie Prévention tertiaire Prise en charge des complications : insuffisance rénale Conclusion L infection urinaire est fréquente chez les enfants. Les signes cliniques sont polymorphes et non spécifiques. L ECBU doit être facile en cas de doute et la recherche d une uropathie malformative doit être systématique Page 17