Transplantation Rénale Maïté JAUREGUY 20/11/2013
Transplantation rénale Avantages * Moins de contraintes -Temps - Régime, restriction hydrique * Restauration fonction endocrine (possibilité de grossesse) * Qualité de vie * Meilleure survie * Coût Inconvénients * Risques anesthésique et chirurgical * Traitement à vie (observance ++) * Complications du traitement IS - Toxicité / effets secondaires - Infections -Cancers - Risque cardiovasculaire * Insuffisance rénale chronique Indications : IRC terminale ou préterminale (greffe préemptive)
Contre-indications Absolues - Cancer évolutif ou < 5 ans - Maladies neuropsychiatriques graves Relatives - Sérologie HIV (+) - Age Temporaires - Infection
Transplantation rénale
Greffes rénales en France Evolution 10 % Rapport Agence de la Biomédecine 2012
Donneur vivant apparenté Parent, enfant, fratrie, conjoint > 2 ans, don croisé Avantages - délai d attente - qualité du greffon - durée d ischémie froide - chirurgie programmée Inconvénients - intervention chez un sujet sain - conséquences psychologiques
Receveur Bilan pré-transplantation Chirurgical Bilan urologique (vessie, uretères, reins natifs) Bilan vasculaire (calcifications +++) Médical Infectieux Néoplasique Cardiovasculaire +++ Immunologique Groupe ABO Groupe HLA (antigènes du soi) Anticorps anti-hla? transfusions, grossesses, greffes antérieures
Immunologie Cross match : étape finale avant la greffe Sérum receveur (Anticorps) Lymphocytes du donneur (Antigène HLA) Cross match positif = contre-indication à la greffe
Immunosuppresseurs (1) Traitement à vie +++ Prévenir la survenue d un rejet aigu Blocage de la réponse immunitaire Traitement d induction Sérum antilymphocytaire ou anti-récepteur interleukine 2 Bolus corticoïdes Traitement d entretien: double ou triple Corticoïdes Anticalcineurines Ciclosporine, Tacrolimus Anti-métabolites Lymphocyte T Mycophénolate mofétil Inhibiteurs de m-tor Everolimus, Sirolimus Receveur Antigène HLA donneur Cellule présentatrice de l antigène
Immunosuppresseurs (2) Halloran, N Engl J Med 2004
Complications du traitement 1. Effets secondaires / toxicité Néphrotoxicité (anticalcineurines) HTA Diabète Dyslipidémie Hirsutisme, alopécie Troubles digestifs, diarrhées Fragilité cutanée, osseuse Risque CV 2. Complications infectieuses bactéries (pyélonéphrites greffon), virus (CMV), parasites (pneumocystose), champignons Rejets Toxicité Infections Cancers 3. Complications néoplasiques Tumeurs cutanées ++++ Lymphomes ++ Tous les cancers Sur-immunosuppression
Complications néphrologiques (1) 1. Rejet hyper aigu premières 24 h souvent détransplantation en urgence extrêmement rare prévention : cross-match ++ 2. Rejet aigu Toxicité Infections Cancers premiers mois(< 1 an) fréquent(15% des greffes) diagnostic dégradation de la fonction rénale biopsie greffon traitement : ttt immunosuppresseur évolution récupération partielle ou complète fonction rénale Sous-immunosuppression risque progression vers la néphropathie chronique du greffon Rejets
Complications néphrologiques (2) 3. Néphropathie chronique d allogreffe (ou du greffon) 1 ère cause de perte du greffon (en dehors des décès) détérioration progressive de la fonction rénale mécanismes multiples +++(immunologiques et non immunologiques) prévention prise en charge des FDR CV : HTA, dyslipidémie, diabète néphrotoxicité chronique de certains ttt (anticalcineurines) 4. Récidive de la maladie initiale sur le greffon Situation rare Pas de perte de greffon le plus souvent
Causes de mortalité USRDS (1988-1997) EDTA-ERA (1991-1999) Cardiovasculaires 42 % 47 % Cancers 9 % 15 % Infections 18 % 15 % Autres 31 % 23 % Buell et al., Transplantation 2005
Survie globale du greffon rénal (1993-2011) n = 42 710 Survie 1 mois 1 an 5 ans 10 ans 15 ans Période 1993-2011 95,9% 91,2% 79,5% 63,1% 47,4% Rapport Agence de la Biomédecine 2012
Survie transplantation vsdialyse Patients greffés (n=23 275) vs patients dialysés sur liste d attente (n=46 164) Wolfe et al., N Engl J Med 1999
Conclusion Traitement immunosuppresseur à vie Compatibilité immunologique Cross match Complications Cardiovasculaires +++ Immunosuppression : toxicité, infections, cancers Rejets Insuffisance rénale chronique Meilleure qualité de vie Meilleure survie