Atelier : L HTA en EHPAD

Atelier : L HTA en EHPAD Pr Bénétos Dr Toulza 07 Juin 2012

Existe-t il des particularités de prise en charge de l HTA en EHPAD? Patients fragiles, Quand traiter.. Et jusqu où? Polypathologie iatrogénie Surveillance médicale meilleure, Contrôle tensionnel? Observance facilitée, Population peu «étudiée».

Cas clinique Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Galantamine Lp 16, Zopiclone 3.75, Paracétamol, Esoméprazole 20 ADL : 4/6, MMS : 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, Examen clinique normal Quelle est votre attitude?

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Galantamine Lp 16, Zopiclone 3.75, Paracétamol, Esoméprazole 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, 1. Diagnostic : HTA systolique isolée 2. S assurer qu il s agit bien d une HTA : MAPA, Automesure

Recommandations HAS 2007 Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou MAPA), afin de s assurer de la permanence de l HTA et pour rechercher une «HTA blouse blanche», avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux : en cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmhg et en l absence d une atteinte des organes cibles, de diabète, d antécédent cardio ou cérébro-vasculaire, ou d insuffisance rénale lors du bilan initial ; chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée, et chez qui la fréquence de l effet blouse blanche est importante. Chez ces patients, la mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet médical est recommandée, après s être assuré de sa faisabilité. Dans les autres situations, les alternatives à la mesure de la PA au cabinet médical ont un intérêt en cas d HTA résistante et dans l évaluation thérapeutique.

Automesure de la pression artérielle rielle Position assise devant une table 3 mesures le matin dans l heure qui suit le lever 3 mesures le soir dans l heure qui précède le coucher Au moins 3 jours consécutifs Moyenne de toutes les mesures sur la période

3 mesures le matin, 3 mesures le soir, 3 jours de suite. http://www.programme-pharaon.fr

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Reminyl Lp 16, Imovane 3.75, Paracétamol, Inexium 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, 1. Diagnostic : HTA systolique isolée 2. S assurer qu il s agit bien d une HTA : MAPA, Automesure 40% d HTA blouse blanche après 75 ans Pas toujours possible, notamment chez les patients dépendants ou présentant des troubles cognitifs : mesures répétées, hétéroauto mesure (automesure assistée) Moins d HTA blouse blanche en EHPAD? (Partage)

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Reminyl Lp 16, Imovane 3.75, Paracétamol, Inexium 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, 3. Quel bilan? Kaliémie, Créatininémie + BU + ECG atteinte organes cibles HVG, FA, Ischémie

HVG électrique : Indice de Sokolow = SV1 + RV5 < 35 mm après 35 ans < 45 mm avant 35 ans Indice de Cornell (+ sensible) = SV3 + RVL < 20 mm ( ) < 24 mm ( )

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Reminyl Lp 16, Imovane 3.75, Paracétamol, Inexium 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, 3. Quel bilan? Kaliémie, Créatininémie + BU + ECG atteinte organes cibles HTA secondaire HVG, FA, Ischémie

Les hypertensions secondaires : - rares chez le sujet âgé, (y penser devant : HTA résistante avec hypok, «sujet polyartériel», élévation créat. sous IEC ou ARA2, OAP récidivant sans cardiopathie sous jacente) - essentiellement : - sténose des artères rénales Aldostéronemie, Rénine plasmatique - hyperaldostéronisme primaire (Conn) Aldostéronemie, Rénine plasmatique

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Reminyl Lp 16, Imovane 3.75, Paracétamol, Inexium 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, Kaliémie normale, créat 65 (Cl Créat 72), ECG normal, BU normale 4. Doit-on traiter cette HTA? Oui, parceque c est grave!

HTA du sujet de plus de 80 ans Rappel historique et évolution des idées 1963 : «il faut traiter l hypertension du vieillard comme le vieillard lui-même : la respecter» LENEGRE 1974 : «les traitements de l HTA ne procurent pas de bénéfice chez les plus de 65 ans» FRY 1978 : «pas d antihypertenseur chez le malade âgé tant que les chiffres sont inférieurs à 200/100» édito BMJ

Le risque cardio-vasculaire absolu attribuable à l HTA est plus élevé chez le sujet âgé que chez le sujet jeune : < 60 ans, TA > 16/10 RCVA = 3% à 6 ans >80 ans, TA> 16/10 RCVA = 24,7% à 6 ans Framingham Heart Study JAMA 2005, 294:466-472

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Reminyl Lp 16, Imovane 3.75, Paracétamol, Inexium 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, 168/72 mmhg Kaliémie normale, créat 65 (Cl Créat 72), ECG normal, BU normale 4. Doit-on traiter cette HTA? Oui, parceque c est grave! Oui, si on se réfère aux recommandations internationales (HAS 2005, ESH-ESC 2009)

Reco ESH 2009 Le bénéfice relatif des antihypertenseurs est le même chez les sujets âgés comme chez les sujets plus jeunes, Il n y a pas de preuve pour un intérêt du traitement antihta chez les patients âgés dont la systolique est < à 160 mmhg. Cependant, le sens commun suggère d initier le traitement lorsque la systolique est > à 140 mmhg avec le souci d éviter la iatrogénie, La décision de traiter une HTA après 80 ans doit être prise sur une base individuelle et le traitement soigneusement surveiller En pratique après 80 ans : On traite à partir de 150 mmhg de systolique Une baisse de 20-30 mmhg est déjà un objectif satisfaisant

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Reminyl Lp 16, Imovane 3.75, Paracétamol, Inexium 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, 168/72 mmhg Kaliémie normale, créat 65 (Cl Créat 72), ECG normal, BU normale 4. Doit-on traiter cette HTA? Oui, parceque c est grave! Oui, si on se réfère aux recommandations internationales (HAS 2005, ESH-ESC 2009) Oui, depuis HYVET

- 39% AVC fatal, - 21% mort toute cause, - 23% décès cardio-vasculaire, - 64% insuff. cardiaque SUJETS AGES MAIS SELECTIONNES!!!!

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Reminyl Lp 16, Imovane 3.75, Paracétamol, Inexium 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, 168/72 mmhg 5. Quel traitement?

CHOIX D UNE D ASSOCIATION THERAPEUTIQUE β Bloquant ARA II IEC Diu. Thiazidique SUJET AGE ICa Association de classes thérapeutiques efficaces (effets additifs ou potentialisation) et validée par les études cliniques

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Reminyl Lp 16, Imovane 3.75, Paracétamol, Inexium 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, 168/72 mmhg 5. Quel traitement? Vous débutez un traitement par Amlodipine 5 puis 10 mg. Vous revoyez Mme D. 3 mois plus tard. Son traitement anti HTA associe maintenant Amlor 10 et Coversyl 5. Elle a toujours des chiffres tensionnels hauts sur l automesure (170 de systolique). Que faites-vous?

Stratégie d adaptation thérapeutique antihypertensive MONOTHERAPIE Effet indésirable ou absence de réponse (baisse de la PAS < 10%) Réponse tensionnelle insuffisante Changer de monothérapie Augmenter la dose Réponse tensionnelle insuffisante bithérapie trithérapie

Les associations antihypertensives ARA2 + Thiaz : 7 ARA2 + Ica : 3 ARA2 + Ica + Thiaz : 1 BB + diuretique : 7 BB + Ica : 2 IEC + Thiaz : 9 IEC + Ica : 3 32 associations

Objectifs thérapeutiques chez le sujet âgé (HAS 2005) - à atteindre progressivement - adapté à chaque patient (cf MMSE > 75 ans) 60 / 80 ans < 140/90 mmhg Sans hypota orthostatique +++ Sujet > 80 ans < 150 mmhg - baisse de 20-30 mmhg représente déjàd parfois un objectif satisfaisant HAS. Recommandations - Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artérielle essentielle- Actualisation 2005. 23

L inertie thérapeutique dans l HTA elle est définie comme la réticence ou l insuccès des cliniciens à modifier ou à intensifier le traitement choisi lorsque l hypertension n est pas contrôlée.

Inertie thérapeutique Dans l HTA : - parmi les sujets hypertendus, 2 sur 3 sont diagnostiqués, - parmi les patients diagnostiqués, seuls 50 % sont traités, - et parmi les sujets traités, moins de 40 % sont contrôlés. Phillips LS et al., Clinical inertia, Ann Intern Med2001; 135: 825-834. 27

La bithérapie permet de contrôler 70% des HTA du sujet âgé. Reste 30% de patients non contrôlés. Pas + de 3 anti-hta associés, s, à 1 dosage optimal, dont 1 diurétique

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Reminyl Lp 16, Imovane 3.75, Paracétamol, Inexium 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, 168/72 mmhg 5. Quel traitement? Vous débutez un traitement par Amlodipine 5 puis 10 mg. Vous revoyez Mme D. 3 mois plus tard. Son traitement anti HTA associe maintenant amlodipine 10 et perindopril 5. Elle a toujours des chiffres tensionnels hauts (170 de systolique). Que faites-vous? Amlodipine 10 + perindopril 5 + HCTZ 12.5

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Reminyl Lp 16, Imovane 3.75, Paracétamol, Inexium 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, 168/72 mmhg Vous revoyez Mme D. quelques semaines plus tard. Elle a présenté plusieurs chutes heureusement sans gravité. Que recherchez-vous?

Rechercher une hypotension orthostatique PAS 20 mmhg ou PAD 10 mmhg après 1 et 3 mn d orthostatisme Prévalence = 30 % (792 personnes, âge moyen 76 ans) Facteur indépendant de morbi-mortalité MALAISES HypoTAO PEUR DE LA CHUTE PERTE D AUTONOMIE CHUTES FRACTURES MORBIDITÉ MORTALITÉ ALTÉRATION DE LA QUALITÉ DE VIE INSTITUTIONNALISATION 14

Prise en charge de l hypotension orthostatique : Rechercher une deshydratation, IATROGENIE : neuroleptiques, L dopa, tricycliques Bas de contention, Diminuer les traitements antihta, Fludrocortisone : attention à l insuffisance cardiaque! Midodrine : CI si coronaropathie

Mme D. 83 ans Vit en EHPAD depuis 3 mois ATCD : maladie d Alzheimer (stade modéré), arthrose, RGO Ttt : Reminyl Lp 16, Imovane 3.75, Paracétamol, Inexium 20 ADL 4/6, MMS 20/30, marche seule Découverte de chiffres tensionnels hauts:169/74 mmhg, 184/76 mmhg, 178/62 mmhg, 168/72 mmhg L arrêt du perindopril a permis de mettre fin aux malaises. Les chiffres tensionnels sont maintenant : 161/72 mmhg, 148/69 mmhg, 149/70 mmhg. Restons en là!

C est parfois (souvent?) plus compliqué! Mr V. 82 ans Polypathologique : Ins cardiaque (FEVG = 25 %) Ins rénale sévère (Cl Creat = 28 ml/mn) BPCO Ins veineuse DTA modérée

Mr V 82 ans Cinq pathologies 8 médicaments IEC Ramipril 2.5 mg Furosémide 80 mg Insuline Anticholinestérasique Bronchodilatateurs Antalgique, Imovane, Seresta

Mr V 82 ans Cinq pathologies 8 médicaments Un tableau complexe HTA résistante 190/90 Des OMI cardiaques et veineux Une hyponatrémie à 122 Que faire???

Mr V 82 ans Cinq pathologies Cinq médicaments Un tableau complexe Que faire??? Majorer IEC? Mais insuffisance rénale Majorer diurétique? Mais hyponatrémie Ajouter anti calciques? Mais OMI Ajouter bétabloquants? Mais BPCO - HTA résistante 190/90 - Des OMI cardiaques et veineux - Une hyponatrémie à 122 Ajouter une classe non recommandée chez le sujet agé???

Alternatives à discuter : On ne peut pas le laisser à 190 mmhg de systolique! Béta bloquant cardiosélectif à petites doses (bisoprolo 1.25 par exemple) Inhibiteur calcique? Alpha bloquant (urapidil)? Central (rilmenidine)?

Conclusion Il faut traiter l hypertension du sujet âgé et très âgé, avec pour objectif un maintient de la qualité de vie Il faut se méfier de la fausse hypertension artérielle et de la vraie hypotension orthostatique Mais il faut aussi tenir compte des particularités de chaque malade, surtout après 80 ans Et savoir remettre en question un traitement devenu inadapté : la thérapeutique chez le malade âgé c est aussi savoir dé-prescrire