La micro-albuminurie : quelle place dans le bilan de l'hypertendu? Pr JP FAUVEL Hôpital E. Herriot Lyon Que représente une microalbuminurie? La microalbuminurie dans l HTA La microalbuminurie dans le diabète Thérapeutique 1
Glomérule Artériole A Tube distal Tube proximal Tube collecteur Urine < 30 mg/24 h Si on retrouve de l albumine dans les urines, elle provient obligatoirement du sang filtré Filtration glomérulaire d albumine Albumine Tube distal Distal Cellules juxta- glomérulaires rénine Artériole efférente Artériole afférente 2
Filtration glomérulaire d albumine Sang Urines Filtration glomérulaire d albumine Sang Urines 3
Facteurs influençant la Filtration Glomérulaire Pression Surface Qualité membrane Taille des pores SANG URINES Pore Physiopathologie de la Microalbuminurie pression capillaire intra-glomérulaire de la taille des pores de la paroi glomérulaire charge négative de la membrane basale glomérulaire réabsorption tubulaire proximal de l'albumine 4
Expression des résultats Modes de recueil 24 heures Urines de la nuit = 1 urines du Matin N importe quand = Spot urinaire Expression des résultats En concentration: mg/l En rapportant à la créatininurie: µg / mmol En débit : µg/min Fonction des sociétés savantes 9 Expression des résultats Couché Debout Poucentage de concordance (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mg/l µg/min mg/mmol 10 n = 124 hypertendus 5
Expression des résultats Échantillon urinaire Urines de 24 h Normo albuminurie < 20 mg/l < 30 mg/24h Micro albuminurie < 20 200 30-300 Macro albuminurie > 200 mg/l > 300 mg/24h Étude PREVEND en population générale PREVEND Prevention of Renal and Vascular ENdstage Disease Suivi sur 4 ans d une population de 40.000 sujets d une petite ville hollandaise (Groningen) µalbuminurie mg/l Age BMI µalbuminurie mg/l PAS PAD Évaluation de la microalbuminurie et de la morbi-mortalité CV et globale Glycémie Clearance de la créatinine Verhave JC, et al. JASN 2003;14:1330 6
Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease (PREVEND) Mortalité cardiovasculaire L excrétion urinaire d albumine prédit la mortalité CV et non CV dans la population générale. Albuminurie mg/l Mortalité non cardiovasculaire Hillege et al. Circulation 2002;106:1777 Albuminurie mg/l Figure 1. Estimated age- and gender-adjusted proportion of the cohort without a diagnosis of cancer as a function of follow-up time Jorgensen, L. et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:992-998 Copyright 2008 American Society of Nephrology 14 7
La cohorte PREVEND à 4 ans Atteinte Rénale Risque relatif de dégradation de la Filtration Glomérulaire Rénale (<60ml/min) en fonction de l albuminurie Verhave et al Kidney Int 2004;66(suppl 92):s18 Etude Prevend à 7 ans Relation entre albuminurie, la fonction rénale et la survenue d une complication CV 16 8
Microalbuminurie et HTA Profil tensionnel en fonction d une microalbuminurie chez l hypertendu MA+ MA- Bianchi et al. Am J Hypertens 1994;7:23-9 9
Risque d HVG ajusté à la PAS 3 * * p<0.01 OR risque d HVG 2,5 2 * 1,5 1 0,5 0 I II III IV V Quintiles microalbuminurie EUA µg/min I : 0.2-3.6 II : 3.7-5.6 III : 5.7-8.4 IV : 8.5-14.8 V : 14.9-250 Risk of Ischemic Heart Disease Related to SBP and Microalbuminuria (population based cohort) 6 N=2,085; 10 year follow-up Relative Risk 5 4 3 2 Normoalbuminuria Microalbuminuria 1 0 SBP <140 SBP 140-160 SBP>160 Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(8):1992-1997. www.hypertensiononline.org 10
Mortalité CV en fonction de la microalbuminurie classée en déciles LIFE study *adjusted for ECG LV mass, Framingham Risk Score, and study treatment allocation Ibsen H, et al. Kidney Int 2004;66(s92):s56-8 Wachtell K, et al. Ann Intern Med 2003;139:901 Hypertendus microalbuminuriques et facteurs de risques Génétique Antécédent familial d'hta Risque cardiovasculaire Pression artérielle systolique et/ou diastolique non "Dippers" Hypertension sensible au sel Hypertrophie ventriculaire gauche Rétinopathie hypertensive Dysfonctionnement endothélial, von Wildebrandt Factor élevé Facteurs de risque associés Dyslipidémie, hypercholestérolémie, LDL élevées, HDL abaissées Résistance à l'insuline Tabagisme Hyperuricémie Obésité androïde Hyperhomocysteinémie Apport alimentaire riche en protéines, urée urinaire élevée 11
Microalbuminurie et diabète Evolution naturelle de la néphropathie diabétique DFG ml/min Protéinurie 150 120 90 Hyperfiltration Fonction rénale normale Insuffisance rénale 3 g/24h 60 30 Microalbuminurie 30 à 300 mg/24h 5 10 15 20 Années d'évolution 1 g/24h 300 mg/24h 30 mg/24h 12
Mortalité liée à la progression de la néphropathie diabétique Modification annuelle du stade de néphropathie chez les diabétiques de type II Abs de Néphropathie 2.0% Microalbuminurie 2.8% Protéinurie>300 mg/24h 2.3% Insuffisance rénale 1.4% 3.0% 4.6% 19.2% M o r t a li t é UKPDS 64 Thérapeutique Prévention primaire Prévention secondaire 13
Prévention primaire de la microalbuminurie: Diabète de type II hypertendu: Etude Benedict Diabète de type II et 1 facteur de risque CV: Etude Roadmap Prévention de la Macroprotéinurie IDNT et IRMA 2 N =1204, hypertendus diabétiques de type II. normoalbuminuriques PA équivalentes Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51. 28 14
N =1204, hypertendus diabétiques de type II normoalbuminuriques Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51. 29 Réunion des Investigateurs, Paris, 5 Février 2005 Protocole 4000 Diabétiques type 2 normoalbuminurique ayant au moins 1 facteur de risque CV Randomisation Olmesartan 40 mg + autre anti HTA Traitement en double aveugle Diurétique, BB, I Calcique, But PA < 130/80 mmhg Durée 5 ans 15
Réunion des Investigateurs, Paris, 5 Février 2005 Protocole 1 Facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire Trouble lipidique défini par : cholestérol total > 200 mg/dl ou traitement aux statines HDL < 40 mg/dl Triglycérides > 150 mg/dl et < 400 mg/dl Hypertension : PAD 80 mmhg et/ou PAS 130 mmhg Obésité : IMC 30 kg/m 2 Tour de taille : > 102 cm pour les hommes, > 88 cm pour les femmes Tabagisme : plus de cinq cigarettes par jour Résultat présentés à l ASN. À suivre IDNT: Prévention de la macroprotéinurie Sujets (%) Protéinurie > 300 mg/24h 20 PA équivalentes Controles 15 10 Irbesartan 150 mg 5 0 Irbesartan 300 mg 0 3 6 12 18 22 24 Suivi en mois Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. 16
IRMA 2: Normalisation µalb: Réversibilité? Sujets (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 21 p = 0,006 24 34 5 0 Contrôle (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) Irbésartan Parving HH et al. N Engl J Med 2001;345:870-878 Effet du fosinopril sur la morbi-mortalité CV et rénale des sujets microalbuminuriques Patients microalbuminuriques, PA normale ou < 160/100 sans traitement antihypertenseur ni hypolipémiant, 2% de diabétiques. Asselbergs et al. PREVEND-IT. Circulation 2004;110:2809 17
Action des bloqueurs du SRAA Pression Filtration I.E.C. Sartans Angiotensine II Tube distal Distal Filtration Glomérulaire Albuminurie Microalbuminurie Intérêt Diagnostique Atteinte Microcirculation Conclusions Intérêt Pronostique risque rénal risque cardiovasculaire ++ risque de mortalité Intérêt Thérapeutique Fortes doses de bloqueurs du SRAA 18