La Maladie cœliaque de l enfant

La Maladie cœliaque de l enfant Unité de Gastro- Entérologie Pédiatrique CHU Ibn Rochd Casablanca - Maroc 4 ème séminaire de la Francophonie - Cluj 22 23 Novembre 2013 Le 15 Avril 2011 Faculté de Médecine et de Pharmacie, Casablanca

Hétérogénéité clinique de la maladie cœliaque MC active Susceptibilité génétique DR3- DQ2 DR5- DQ2 DR4- DQ8 MC Silencieuse Lésions histologiques MC latente Muqueuse! normale D après A. Ferguson et coll. Gut 1993, 34.

Quels aspects cliniques actuellement? Présentation clinique Nourrisson Forme floride Présentation atypique Enfant Petite taille ± anorexie trouble comportement inconfort abd Monosymptomatique - Anémie ferriprive réfractaire - Constipation! Silencieuse (maladies à HLA identique) - Dermatite herpétiforme - DID - ACJ - Néphropathie à IgA

Particularités cliniques : forme classique

OBSERVATION 1 Abdelwahd. R âgé de 14 mois Admis en 2000 pour : Diarrhée chronique Stagnation pondérale Distension abdominale Fente du panicule adipeux Biopsie duodénale : atrophie villositaire totale Régime sans gluten : bonne évolution En 2008 épreuve de réintroduction : Disparition des symptômes initiaux Mais apparition d un syndrome polyuro- polydipsyque + Amaigrissement! DID

OBSERVATION 2 Mohamed Amine Né le 20/08/1999 Suivi depuis 2010 pour cassure staturo- pondérale Adressé pour cytolyse hépatique : GOT 5 x NL TP normal Gamma GT " sérologie hépatites Négatives GPT 2,5 x NL Échographie : pancréas hétérogène! TDM pancréas kystique Reprise de l interrogatoire : toux chronique + diarrhée chronique, huileuse et fétide 3-4 selles / j

OBSERVATION 2 Atteinte hépatique + pancréatique et respiratoire : mucoviscidose?! Elastase effondrée! Test de la sueur positif : 94 mmol/l! Diarrhée chronique! anticorps antitransglutaminase IgA élevés! Biopsie duodénale muqueuse normale! un autre dosage Ac anti TGt négatifs! Atteinte endocrinienne : glycémie élevée à jeun et en post- prandiale! DID

OBSERVATION 3 Nourrisson M. Fatim- zahra 17 mois Se présente aux urgences pour un amaigrissement qui évolue depuis 1 mois suite à une gastroentérite Une échographie abdominale permet la découverte d une image en cocarde ASP Insufflation Opacification Persistance de l image malgré une 2 ème l insufflation le 02/08/12! Exploration chirurgicale! Absence d invagination ADP

OBSERVATION 3 Nourrisson M. Fatim- zahra 17 mois Se présente aux urgences pour un amaigrissement qui évolue depuis 1 mois suite à une gastroentérite Une échographie abdominale permet la découverte d une image en cocarde ASP Insufflation Opacification Persistance de l image malgré une 2 ème l insufflation le 02/08/12! Exploration chirurgicale! Absence d invagination et d adénopathies

OBSERVATION 3 Fécolames, constipation! Consultation gastroentérologie pédiatrique! Reprise de l interrogatoire : Diarrhée parfois graisseuse Pâleur cutanéomuqeuse Nourrisson apathique Hb à 9,9 hypochrome Cholestérotémie basse à 0,5 g/l Ac antitransglutaminase IgA élevés à 87 UI Biopsie duodénale : atrophie villositaire totale! Bonne évolution sous régime sans gluten

Nourrisson Forme floride Particularités cliniques Présentation clinique Présentation atypique Monosymptomatique - Anémie ferriprive réfractaire - Constipation! Silencieuse (maladies à HLA identique) - Dermatite herpétiforme - DID - ACJ - Néphropathie à IgA Enfant Petite taille ± anorexie trouble comportement inconfort abd

Formes monosymptomatiques Diarrhée chronique ou intermittente Retard statural Retard pondéral Stagnation pondérale Retard pubertaire Aménorrhée Anémie ferriprive Nausée et vomissement Douleur abdominale chronique Constipation chronique Fatigue Aphtose récurrente Stomatite Dermatite herpétiforme Fracture sur ostéopénie Anomalie du bilan hépatique Rashid. Pediatrics 2005-754- 9 Simmons. J. Ped 2007

Observation 1 : Enfant Rania âgé de 5 ans. Sans antécédents Présente vomissements chroniques depuis l âge de 2ans Pas de notion d hématémèse ni troubles associées Poids normal; taille normale Adressée pour fibroscopie avec recherche d HP Fibroscopie OGD normale Étude histologique # HP ++ Trithérapie sans effet Léger ballonnement abdominal sur le profil # biopsie duodénale # AVT # RSG # disparition des vomissements

Observation 2 : Fille Yasmine, 3 ans Consulte pour douleurs abdominales chroniques Poids et taille normaux Bilan usuel (écho, ECBU, parasito) normal Ac antitransglutaminase IgA > 200 Biopsie duodénale AVT Enquête fratrie : sœur, 18 mois, pâle, diarrhée intermittente, anticorps anti TGt + Biopsie duodénale AVT RSG # disparition des symptômes

Données cliniques : série personnelle (372 cas) [4mois-4an s] > 4ans Diarrhées chroniques 213 134 Vomissements 107 48 Douleur abdominale 20 20 Constipation 20 7 Ballonnement abdominal 139 73 Trouble de comportement 128 79 Fesses plates 66 22 Membres inférieurs grêles 67 21 Œdèmes généralisés 57 16

Retard pondéral en DS: ]-1-2] ]-2-3] ]-3-4] >-4 Retard statural: ]-1-2] ]-2-3] ]-3-4] nanisme [4mois-4ans]! 101 75 25 12! 54 52 18 15 >4ans! 60 48 19 7 Retard pubertaire 0 19 Pâleur 166 109 Manifestations carentielles 132 74! 81 73 18 20

Enfant asymptomatique à risque DID Trisomie 21 Thyroïdite auto- immune Syndrome de Turner Déficit en IgA Hépatite auto- immune Maladie cœliaque dans la fratrie JPGN 2012; 54: 136-160

Quelle exploration? Ac antitransglutaminase IgA avec dosage pondéral IgA si déficit Ac anti TGt IgG Ac antiendomysium IgA Ac anti DGP (Diamidated Gluten Peptids) Typage HLA DQ2 DQ8 Mearin. Gut 1983 Rostom. Evid Rep Technol 2004

Peptides de la gliadine Sélective déamidation Transglutaminase Peptides toxiques Liaison Hétérodimères DQ2 DQ8 Activation des lymphocytes TCD4 TCR α/ß Lamina propria Production interféron γ Sécrétion TNFα (macrophages) Effet cytotoxique sur les entérocytes

Test Ac anti-tgt au doigt

Ac antitransglutaminase IgA avec dosage pondéral IgA si déficit Ac anti TGt IgG Ac antiendomysium IgA Quelle exploration? Ac anti DGP (Diamidated Gluten Peptids) Typage HLA DQ2 DQ8 Etude histologique de la muqueuse par biopsie perendoscopique D2, D3 et bulbe ++ Classification Marsh Lymphocytes intra- épithéliaux Immunohistochimie récepteur N/B TCR Dickson. J. Clin. Pathol. 2006

Aspect normal Atrophie totale

Attitude pratique personnelle 1970 1990 2000 2012 3 biopsies Critères ESPHGEN Anticorps antigliadine Anticorps Anti transglutaminase

Tableau clinique suggestif de maladie coeliaque Ac anti TGt IgA Positifs Négatifs Biopsie duodénale Atrophie totale RSG Tableau peu évident Normal Dosage pondéral des IgA - Tableau typique Déficit Ac anti TGt IgG + 1 an Surveillance Biopsie Ac anti TGt IgA AVT Normale Pas de MC

JPGN 2012; 54: 136-160

Tableau clinique suggestif de maladie coeliaque JPGN 2012; 54: 136-160 Positive Transfer à un gastro péd si Ac > 10 N Ac anti TGt IgA et IgA si Ac < 10 N Négatifs Pas de MC Envisager à autres possibilités si déficit IgA < 2ans EMA + typage HLA Biopsie Positifs MC+ RSG EMA+ HLA- Faux - HLA Biopsie EMA- HLA- Faux + TGt EMA HLA + Marsh 0-1 Faux + TGt Faux biopsie Potentielle MC Surveillance, refaire, exploration Marsh 2-3 RSG

Sujets asymptomatiques à risque Typage HLA HLA + DQ2 DQ8 HLA négative Pas de MC TGt + IgA Anti TGt >3N Ac anti TGt < 3N Négatifs Pas de MC Marsh 2-3 MC RSG Biopsie Marsh 0-1 Faux (+) sérologie Faux (- ) biopsie Mc potentielle Positif EMA Faux (- ) Négatif Déficit en IgA faible quantité gluten - Faux (+) transitoire Immuno- suppresseurs - A contrôler

La réintroduction du gluten, est elle toujours de mise? Epreuve de réintroduction, challenge régime libre Jamais avant 5 ans et à l approche de la puberté Indications : doute sur le diagnostic initial : Modalités : - Sérologie négative et histologie positive, - Sérologie positive et histologie non concluante - Régime intempestif Après réintroduction si enfant asymptomatique attendre 8mois à 12 mois pour faire biopsie moyennant une sérologie Parfois rechute histologique > 2 ans

Cas particulier Faut- il laisser au régime libre les adolescents asymptomatiques gardant une atrophie et ayant atteint une croissance et une puberté normales?