Accouchement d une patiente VIH Le point de vue de l obstétricien. J. Massardier, A. Bordes, C. Battie, M. Doret, M. Massoud, M Kaemmerlen, P. Gaucherand Service d Obstétrique, Diagnostic Anténatal et Médecine Fœtale. Hôpital Femme Mère Enfant. Généralités o Un quart des femmes enceintes découvrent leur statut HIV+ àl l occasion de leur grossesse. o «À l occasion du premier examen prénatal, après information sur les risques de contamination, un test de dépistage de l infection par le VIH est systématiquement proposé à la femme enceinte.» loi n 93-121, article 48, du 27 juillet 1993 o Savoir le reproposer au 6 ème mois en cas de situations à risque o Test rapide en salle d accouchement o Situation de refus du dépistage rare (1,5% des patientes) 1
Généralités o Collaboration étroite entre l infectiologue, l obstétricien et le pédiatre. Impose de voir les patientes tôt dans la grossesse Anticiper le changement éventuel de traitement si nécessaire Savoir débuter le traitement au moment opportun, idéalement pour obtenir une CV indétectable à partir de 28 SA, ou avant en cas de situations à risque Discuter avec la patiente et le père de l enfant! La grossesse est un état captif propice à certains dépistages (FCV) et messages d information Généralités o Surveillance obstétricale mensuelle o Surveillance infectieuse mensuelle à partir du 6 ème mois au moins o Pas de surveillance échographique renforcée en dehors de prescription potentiellement tératogène ou mal évaluée en début de grossesse o Charge virale mensuelle à partir du 6 ème mois o Dépistage du diabète gestationnel systématique en particulier pour patientes sous IP 2
25 % VIH-1 = (85/ 7538) 1.1% [0.9-1.4] [2001-2009] VIH-2 = (2 / 364) 0,6% [0.01-2.0] 20 15 Taux de transmission du VIH 10 5 0 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 EPF (ANRS CO01-CO11) AG 2011 INSERM U1018 3
Dépistage des anomalies chromosomiques o Proposer une démarche identique à celle d une patiente non infectée. o Marqueurs sériques du 2 ème T : Pas de modification des calculs de risque quelque soit le traitement Le Meaux 2008 Expliquer d emblée le principe de risque intégré o Marqueurs sériques du 1 er T: Pas de modification Brossard 2008 o Prévenir l infectiologue de la démarche pour initier un traitement en cas de discussion d amniocentèse Risque de l amniocentèse Impose : HAART, CV indétectable, équipe entrainée 4
L accouchement o Pas de bénéfice démontrée de la césarienne sur la TME en cas de CV indétectable (Seuil? 400 cps/ml?) o Mais césarienne «acceptable» àl la demande d de la patiente. o Place de la perfusion d AZT chez les femmes à CV indétectable? Ne pas retarder un accouchement pour obtenir cette perfusion. o En cas de rupture des membranes à terme, obtenir un accouchement «rapide», possiblement par un déclenchement si les conditions sont favorables. o Les cas particuliers à discuter : utérus cicatriciel, présentation du siège, grossesse gémellaire o Monitorage intra utérin contre indiqué. L accouchement o Quelles mesures de protections sur les soignants? Situations variables et pas toujours prévisibles Patientes qui accouchent par voie basse «prévue» ont nécessairement une CV indétectable : contagiosité? Patientes qui accouchent par césarienne programmée pour raison obstétricale ont en théorie aussi une CV indétectable : contagiosité en situation chirurgicale? Si CV non controlée césarienne prophylactique Reste le cas des patientes non suivies non dépistées qui arrivent pour accouchement inopiné Stress indéniable des soignants dans ces situations 5
L accouchement o La césarienne est elle vraiment plus à risque de complications chez les patientes HIV +? Données discordantes et sans doute liées à l hétérogénéité des séries Maiques 2010, Duarte 2006, Rodriguez 2001 Risques d anémie certain : OR 3,66 (95% IC 1,70-7,91) Maiques 2010 Risque infectieux possiblement lié au taux de CD4 o L allaitement reste contre indiqué en France chez les patientes HIV+ 6
Etude multicentrique européenne (1992-2002) Proposition d antibioprophylaxie systématique en cas de voie basse. Expérience de l Hôtel Dieu o Recueil du 1 er janvier 1999 au 31 décembre 2007. o 139 grossesses dont 5 grossesses gémellaires. o Découverte de la séropositivité VIH en cours de grossesse dans 23,7% o Une seule patiente VIH2 (mais 4 grossesses) o Politique de césarienne systématique jusqu en janvier 2006. o Suivi conjoint avec l équipe du Dr Cotte du point de vue infectieux 7
Evolution du nombre de patientes et de la voie d accouchement 25 20 15 Voie Basse 10 5 Césarienne en urgence Césarienne réglée 0 Terme des naissances 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Moyenne : 37 SA ½ Médiane : 38 SA 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 SA 8
Taux de TME o 3 cas de TME 2,15% o 1 cas de TME dans le groupe des patientes avec prise en charge optimale (CV indétectable et césarienne prophylactique) 0,74% o 2 cas d AES chez les sages femmes en 2007. L expérience de l HFME o Du 1 er juillet 2008 au 31 aout 2011 o Centre de référence en pathologie VIH : pavillon P HEH o 28 patientes 2 grossesses gémellaires 1 patiente a accouché 3 fois, et deux 2 fois Pas de cas retrouvé de TME Découverte du statut VIH à l occasion d une grossesse dans 25% des cas 1 amniocentèse 9
Taux d accouchement voie basse : 32 % Charge Virale o 4 patientes co infectées (3 VHB, 1 VHC) o Charge virale à l accouchement 10
Terme d accouchement Moyenne : 37 SA + 2 Médiane : 38 SA + 3 Accouchement d une patiente HBV+ Le point de vue de l obstétricien. 11
Dépistage du VHB et grossesse o Dépistage de l hépatite B = examen obligatoire au 6 ème mois (4 ème consultation prénatale) par recherche Ag Hbs Art R 2122-1 et R2122-2 du CSP o 25% des femmes enceintes échapperaient à ce dépistage (enquêtes Assurance Maladie Haute Vienne 1999 et Auvergne 2004) o Connaissance des tests très sommaire par la population médicale. : confusion Ag, Ac, Hbs, Hbc Risque du VHB chez les nouveau né o Virus non tératogène o 30 à 90% des enfants contaminés en péripartum évolueront vers une forme chronique suivant le statut AgHBe maternel o 3 modes possibles de contamination mère/enfant Antépartum Perpartum Verticale Horizontale o Pas de modification de l immunité maternelle due au VHB 12
Prévention de la TME du VHB o Taux de transmission corrélé à la charge virale et au statut Ag HBe o Anté partum Pas de recommandations françaises Anticiper les gestes invasifs (PLA-PVC) Thérapeutiques : SOGC 2003 Ig Spécifiques? Lamivudine : Shi 2010 diminution du risque de TME (13-24%) Quand CV > 10 6 cps/ml Prévention de la TME du VHB o Perpartum : Recommandations françaises Sérovaccination du nouveau né Ig Spécifiques 1 à 2ml dans les 12 heures de vie Début du protocole vaccinal en maternité Echec : 3-13% Borgia 2012 Monitorage intra utérin contre indiqué. Dépistage rapide en salle d accouchement en théorie possible si patiente non dépistée Pas de bénéfice avéré de la césarienne 13
Prévention de la TME du VHB o En post partum : pas de contre indication à l allaitement maternel. Vaccination de l enfant si l entourage est porteur. Faire respecter le schéma vaccinal! Mesures de protection des soignants o Théoriquement non nécessaires puisque vaccination des soignants o Test rapide par biologistes en urgence si nécessaire. o Mesures de prévention habituelles o Si personnel non vacciné? 14
Accouchement d une patiente HCV + Le point de vue de l obstétricien. Dépistage du VHC et grossesse o Dépistage non obligatoire en France. o Suggéré en cas de facteurs de risque o Prévalence du VHC chez les femmes enceintes en Europe de l Ouest et USA : 0,15-2,4% Arshad 2011 o Pas de traitement possible en cours de grossesse o Transmission Mère Enfant verticale dans les pays développés (4 à 10%) o Contamination probable in utero 15
VHC et grossesse o Pas de modification du cours du portage du VHC en cas de grossesse o Pas de traitement possible en cours de grossesse o Discussion sur risque augmenté de cholestase hépatique et de RCIU. o Pas de surveillance particulière cependant ni de contre indication à une amniocentèse Risque de TME o Pas d élément protecteur connu La CV ne permet pas de prédire formellement le risque de TME Pas d indication de césarienne Pas de conduite à tenir obstétricale en évitant cependant les monitorages intra utérins et les extractions «difficiles» Mast 2005 o Coinfection VIH augmente le risque de TME o Probable clairance spontanée chez le nouveauné dans certain cas o Pas de contre indication à l allaitement maternel (en discuter en fonction de la CV?) 16
CAT pour les soignants o Intérêt probable de connaitre le statut VHC de la patiente pour les équipes Modalités de surveillance pendant le travail Mesures de protection des soignants renforcée en cas de VHC + lors de l accouchement? 17