Quelles pistes d évolution pour l APA? Contribution à la réflexion

Quelles pistes d évolution pour l APA? Contribution à la réflexion

SOMMAIRE De la branche de sécurité sociale au risque dépendance... 3 Faut-il rendre l assurance dépendance obligatoire?... 6 Faut-il introduire un gage patrimonial?... 8 En réformant l APA à domicile peut-on peser sur le dynamisme des charges?... 10 La réforme du financement et de la tarification des services d aide à domicile peut-elle avoir un impact?... 14 Et si on baissait les tarifs d hébergement de 3 à 5 euros par jour... 17 Page 2

De la branche de sécurité sociale au risque dépendance Selon l ordonnance du 4 Octobre 1945, «il est institué une organisation de la Sécurité Sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu ils supportent» (article 1er). «Je créerai une cinquième branche de la protection sociale pour consacrer suffisamment de moyens à la perte d autonomie et garantir à tous les français qu ils pourront rester à domicile s ils le souhaitent». Nicolas Sarkozy le 06 /04/07, L idée d une cinquième branche de la protection sociale (après la maladie, la famille, les accidents du travail et les retraites) a pris une dimension toute particulière dans le contexte extrêmement tendu du financement de la sécurité sociale La notion de «cinquième risque» s apparente à un «risque dépendance» ou à un «risque perte d autonomie» qui viendrait aider celles et ceux qui, frappés d une déficience physique, sensorielle, mentale ou psychique recevrait une aide en nature ou en espèces. Au-delà des aspects techniques, la question fondamentale, avec la prise en charge des pertes d autonomie qui frappent certains de nos concitoyens, c est bien quelle solidarité voulons-nous pour la France du 21 ème siècle? Faisons nous confiance à la prise en charge collective, dans l esprit de notre protection sociale depuis 1945, ou bien considérons nous que ces questions relèvent de l initiative personnelle, et de la couverture individuelle d un risque comme pour l assurance automobile? Le 16 octobre 2007, les représentants de l ADF ont voté favorablement les termes de la proposition (votée à l unanimité moins une abstention) du Conseil de la CNSA. Ce rapport de la CNSA intègre une réflexion prospective sur la construction d'un nouveau champ de protection sociale qui se résume à : 1. Créer un droit universel à une compensation personnalisée pour l'autonomie se fondant sur : o Une évaluation des besoins d'aide à l'autonomie o L élaboration d'un plan personnalisé de compensation ; o Une prestation personnalisée de compensation intégrant l'ensemble des prestations, biens et services identifiés comme nécessaires. Page 3

2. Conforter les conseils généraux dans leur responsabilité d'assurer, en proximité, l'attribution de cette prestation personnalisée de compensation, et de garantir l'égalité de traitement avec l'appui d'un opérateur national, la CNSA ; L ADF est attentive aux trois principes qui ont été retenus : - Créer un droit universel à la compensation pour l autonomie. - Insérer ce droit dans une approche globale d un nouveau «champ» de solidarité collective. - Mettre en place, à cette fin, une gouvernance nouvelle. Cela conduit à l affirmation d un droit universel de compensation pour l autonomie qui passe par : - un service universel d information, de conseil, d orientation et d expertise pour l évaluation des besoins individuels d aide ; - la définition d un plan personnalisé de compensation, en réponse à une situation et à un projet de vie, et non en se bornant à l application d une classification ; - la définition d une prestation personnalisée de compensation, reprenant tous les biens et les services nécessaires figurant dans le plan personnalisé et unifiant les prestations actuelles comme l APA et la PCH ; - le financement de tous les éléments de cette prestation par la solidarité publique ; - la gestion cohérente de ce droit universel avec d autres prestations de protection sociale concernant les mêmes personnes, notamment les soins en établissements et services médico-sociaux. L ADF approuve le rapport de la CNSA du 16 octobre 2007 qui préconise une gouvernance nouvelle avec : - une réponse de proximité assurée par les conseils généraux ; - une exigence d égalité de traitement portée par la CNSA, opérateur national ; - la fixation d un mécanisme de partage équitable entre ressources nationales et fiscalités départementales pour le financement de cette solidarité collective ; - une régulation des dépenses médico-sociales assurée par la CNSA, par délégation de l assurance-maladie ; - Un débat annuel au parlement pour déterminer les réponses financières face aux besoins exprimés. L ADF ne souhaite pas non plus d une réforme visant à créer une 5 ème branche de la protection sociale dont le mode d organisation serait calqué sur celui en vigueur actuellement pour les autres branches, à savoir une gestion très centralisée dans un tête-à-tête entre l Etat et les partenaires sociaux. Cela conduirait à tourner le dos à la décentralisation et à abandonner la proximité qui est le garant de l efficacité. Page 4

Du 5 ème risque à la «contre-réforme» de l APA Les pistes de réforme dessinées par le rapport de la députée de Meurthe-et-Moselle, Valérie Rosso-Debord, sur lesquelles semble s appuyer le gouvernement tournent le dos à la création d une cinquième branche de la sécurité sociale. Elles pourraient se solder par une réforme de l APA qui serait plutôt une contre-réforme puisque l APA de 2001 serait enterrée et la «détestable et honnie» PSD ressuscitée : - Exclusion du GIR 4 de l APA ; - Rétablissement du recours sur succession ; - Mise en place d un système assurantiel à titre principal et non en complément du système solidaire actuel. Les fiches techniques jointes précisent ces points et formulent des critiques et des propositions. Le «reste à charge» dans les EHPAD Ce «reste à charge» doit être diminué par la révision du régime de la TVA dans les établissements publics et les établissements publics à but non lucratif. On pourrait baisser les tarifs d hébergement de 3 à 5 euros par jour. Page 5

Faut-il rendre l assurance dépendance obligatoire? La mission parlementaire sur la perte d autonomie des personnes âgées présidée par la députée Valérie Rosso-Debord propose l instauration d une assurance obligatoire pour la perte d autonomie sans aucune incitation fiscale à la souscription, sur la base d un cahier des charges national garantissant l homogénéité des règles et la clarté des garanties. La différence n est pas bien grande entre un prélèvement obligatoire et une assurance obligatoire, Le système de santé américain nous démontre que les coûts de gestion d une concurrence assurantielle, qui consomme un dollar sur quatre remboursés, peuvent être bien supérieurs à ceux de la sécurité sociale française qui a l immense avantage de ne coûter que 5,5 % de frais de gestion aux assurés sociaux. Cette assurance obligatoire serait souscrite à partir de 50 ans, avec le paiement d une prime de 15 euros mensuels, apporterait une rente de 500 euros par mois pour faire face aux coûts de la perte d autonomie pour les personnes âgées concernées et leurs familles. L APA commence à être servie en général à partir de 84 ans, sachant qu en 2009, la durée de perception de l APA est de 4 ans en moyenne (3 ans et 4 mois pour les personnes classées en GIR 1 et 2 et 4 ans et 2 mois pour les GIR 3 et 4), La cible serait la population de 50 à 70 ans. Trois schémas ont été étudiés : 1. Une assurance dépendance universelle qui, à terme en 2040, se substituerait complètement à l APA (schéma retenu par la mission parlementaire présidée par la députée Valérie Rosso-Debord) Le cout de l aide serait à 4 Mds en 2013-2014 (auquel il faudrait ajouter les dépenses d APA résiduelle pour les générations anciennes non couvertes). Le point d équilibre pour les finances publiques serait atteint en 2027. Ce schéma entraine la sortie à terme des départements de la gestion de l APA. 2. Une assurance privée universelle centrée sur la dépendance légère (GIR 3-4) avec le maintien d une aide publique pour les personnes les plus dépendantes Ce scénario, qui a la préférence du Budget, a un cout immédiat d aide moindre (1,5 Mds que le précédent mais dégage un équilibre au même horizon (2027). Il présente des difficultés de mise en œuvre à cause de la réticence des assureurs à s engager sur la dépendance partielle dès lors qu ils ne contrôleraient plus l éligibilité aux GIR 3 et 4. Page 6

3. Une assurance privée universelle centrée sur la dépendance élevée (projet AXA) Cette option d un partage entre l assurance privée pour la dépendance totale (GIR 1-2) et l assurance publique pour la dépendance partielle (GIR 3-4 ou seulement le GIR 3 si l on exclut comme du temps de la PSD le GIR 4) est plus réaliste par rapport à l offre actuelle sur le marché : des contrats assurant une rente forfaitaire pour la dépendance totale GIR 1 et 2. L APA continuerait à prendre en charge les frais de la dépendance au-delà de ce seuil (500 ). Le cout de l aide associée à la souscription de cette formule est de 1 Mds dés 2012. Selon AXA, la diminution de la charge globale de l APA serait de 10 % et le point d équilibre pour les finances publiques serait atteint en 2032. L assurance privée universelle coûte dans un premier temps entre 1 Mds et 3 Mds selon le scénario retenu. Les économies réalisées ne sont significatives qu à partir de 2025-2030 et devraient permettre de faire face à l arrivée des baby-boomers à l âge de la dépendance. L assurance dépendance obligatoire est une orientation très clivante car il existe une ligne de partage forte entre l attachement au principe de la solidarité publique et l ouverture de ce champ à la part concurrentielle. Les exemples récents liés aux excès de la financiarisation de l économie n ont pas contribué à gommer ces différences fondamentales. Le recours à des contrats d assurance doit demeurer facultatif et ne pas devenir prédominant dans la prise en charge des formes de dépendance. En d autres termes, la personne qui ne peut se financer, pendant sa vie active, une assurance «dépendance» ne peut pas être condamnée à terminer ses jours dans une structure de type «hospice» qui a mis 30 ans (1975 2005) à être supprimé en France et transformé en EHPAD ou à l unique charge de ses enfants, ce qui pose un problème d égalité particulièrement lourd avec des effets économiques mal appréciés. Même avec des aides (aides fiscales), l ensemble de nos concitoyens ne pourront pas s assurer, notamment les plus précaires socialement, et il reviendra sans doute à la puissance publique d assurer cette part en leur lieu et place. Tout bâtisseur sait qu on ne peut construire un second étage sur des fondations branlantes. Dès lors, la priorité consiste à consolider le régime de base en revenant progressivement à un financement 50/50 de l APA. Cela coûterait 2 à 3 milliards d euros à l Etat dans les prochaines années. Page 7

Faut-il introduire un gage patrimonial? En 2001, le recours sur succession était maintenu dans le projet de loi du gouvernement relative à l APA. Ce sont les parlementaires de la majorité et de l opposition de l époque qui ont amendé le texte de loi pour le supprimer. Par rapport à la PSD, l extension du bénéfice de l APA au GIR 4 et la suppression du recours sur succession a sans doute assuré le succès de l APA. Aussi, le passage de la PSD à l APA s est accompagné d une forte progression du nombre de bénéficiaires : 145 000 bénéficiaires de la PSD fin 2001, 357 000 de l APA fin 2002 (GIR 1 à 3), soit plus d un doublement. Lors de la création de l APA, le ministère des affaires sociales avait estimé (sur le fondement d une enquête de l IGAS) que 110 000 personnes se seraient auto-exclues de la PSD, en raison du recours sur succession. Le faible niveau de patrimoine à partir duquel il y avait recours sur succession dans le cadre de la PSD constituant par ailleurs la deuxième raison du non recours. Si le seuil avait été porté à 150 000, un quart seulement, soit 25 000 se serait peut être «auto-exclu». Il n est donc pas certain qu une telle mesure ait une portée économique réelle même ramenée sur 1,1 million de bénéficiaires aujourd hui. Néanmoins, même si elle ne «rapporte» guère de retour financier pertinent aux départements lors de la succession, elle peut symboliquement constituer un frein à l accès au bénéfice de l allocation et participer d une certaine régulation économique (notamment du point de vue des ayants droits du bénéficiaire éventuel). Par ailleurs, le recours sur succession a été maintenu en matière d aide sociale à l hébergement des personnes âgées alors qu il n y a pas de recours sur succession en matière d aide sociale aux personnes handicapées. Le rétablissement d un recours sur succession au travers d un gage patrimonial peut donc retarder la convergence entre le secteur du handicap et le secteur des personnes âgées dont le principe est inscrit dans la loi de février 2005. Au total, la personne sollicitant l APA pourrait avoir le choix entre : une APA à taux plein avec, dans l hypothèse d un patrimoine d une valeur supérieure à 150 000, un recours en récupération plafonné à 20 000 par exemple ; une APA réduite de moitié. Selon les études menées sur cette réforme éventuelle, le gage patrimonial optionnel serait rendu acceptable par : le choix laissé à la personne et à sa famille, avant l entrée dans la prestation, d opter pour le gage - qui ne «gèle» qu une fraction des patrimoines supérieurs à 150 000 sans annihiler toute stratégie patrimoniale - plutôt que pour une aide réduite ; le ciblage sur les plus aisés, qui bénéficient par ailleurs d une réduction d impôt importante; Page 8

son application aux seuls entrants à partir de 2011 (79 000 en GIR 1 et 2, 43 000 en GIR 3, 90 000 en GIR 4). Le rendement de l instauration du gage patrimonial a été cependant évalué par la DREES à 1,1 Md ( constants) en année pleine d ici 2015 sans doute de manière volontariste. Toutefois, ceci reste une mesure qui divise profondément les spécialistes et la communauté qui traite de ce dossier délicat de la dépendance. Taux de décès des entrées (1) Montant de la 2011 2012 2013 2014 2015 GIR 1-2 0,13 0,26 0,36 0,55 0,8 GIR 3 0,12 0,23 0,35 0,51 0,75 GIR 4 0,08 0,16 0,24 0,39 0,55 61 187 378 792 1098 récupération M Selon les données DREES de 2009 Le gage patrimonial vise à faire face à la croissance démographique de 2007-2015. Encadré Perspectives d évolution du patrimoine par génération d ici 2010 Les générations du baby-boom disposeront d un patrimoine nettement plus important à l âge de la dépendance que leurs aînés. En effet, le patrimoine des 50 à 60 ans est plus élevé que celui de leurs ainés : le patrimoine médian était en 2003 de 170 000 pour les 50-60 ans contre 110 000 pour les plus de 70 ans ; La génération des quinquagénaires possède le patrimoine le plus élevé que ce soit en patrimoine mobilier ou immobilier comme le montre le tableau suivant : Patrimoine médian en 2003 par génération de 30 à 39 ans de 40 à 49 ans de 50 à 59 ans de 60 à 69 ans Plus de 70 ans Génération Part de propriétaire s Patrimoine Immobilier médian Patrimoine financier médian Patrimoine total médian 1964-1973 51 % 30490 16 610 82 050 1954-1963 65 % 94870 19 550 133 400 1944-1953 74 % 121550 33 890 174 680 1934-1943 74 % 107900 29 360 132 400 1934 et avant 65 % 64430 29 460 110 320 Source : INSEE France portrait social 2007 : La composition du patrimoine des ménages entre 1997 et 2003. Avec une croissance des prix du patrimoine au-delà de l inflation de 3% et de 4% par an. Le patrimoine médian des personnes en âge d être dépendant sera en 2040 entre 3 et 5 fois ce qu il est aujourd hui (en constant). Page 9

En réformant l APA à domicile peut-on peser sur le dynamisme des charges? Les dépenses futures d allocation personnalisée d autonomie dépendent de trois facteurs : L évolution du nombre de bénéficiaires et sa structure par GIR Du niveau de l aide mesuré par le nombre d heures hebdomadaire De l évolution des salaires horaires des aidants professionnels La réforme de l APA à domicile peut aussi porter sur les paramètres constitutifs de son calcul : montants plafonds du barème national, mesures contre les disparités constatées entre les départements en matière de plans d aide, ticket modérateur 1. L APA : une allocation déterminée selon une appréciation globale de l état de dépendance La création de l allocation personnalisée d autonomie, prestation universelle dont l attribution n est pas soumise à condition de ressources et qui ne fait pas l objet de recours en récupération, vise à solvabiliser le besoin croissant d aide et d accompagnement des personnes âgées dépendantes ainsi assurées «d un soutien de la collectivité dans les cas où elles perdent leur autonomie et que leur revenu ou l aide de leur famille ne suffit pas». Elle repose sur un dispositif financier fondé sur un partage de la prise en charge des dépenses entre les départements et l Etat. Le concours financier de la solidarité nationale, versé par la Caisse nationale de solidarité pour l autonomie, assure tout à la fois une fonction de compensation de la dépense et de péréquation entre les départements de façon à contenir l impact des dépenses d APA sur la fiscalité locale en deçà de 30 % du potentiel fiscal. Le principe d un barème unique et de tarifs nationaux se conjugue avec une gestion de proximité, décentralisée et confiée aux départements. Les bénéficiaires de l APA sont des personnes âgées dépendantes relevant des GIR 1 à 4 (groupes iso-ressources) de la grille AGGIR. La loi de juillet 2001 relative à l APA a déjà été réformée en 2004 dans le but d en faire une prestation plus adaptée aux capacités contributives et moins coûteuse pour les départements. 2. Le rapport du centre d analyse stratégique (CAS). Le rapport du CAS soulignait l insuffisance de l aide apportée par l APA pour les personnes dépendantes, en particulier les isolées. La situation analysée en 2003 L enquête de la Drees auprès des bénéficiaires des aides distribuées au titre de l APA permet de connaître la répartition de ces aides selon le niveau de dépendance et la situation familiale des personnes âgées. Page 10

Tableau n 1 : Volume mensuel consommé dans le cadre de l'apa - 2003 Niveau dépendance de Personnes vivant seules Personnes vivant chez elles avec un tiers Personnes vivant chez un tiers Moyenne GIR 1-2 71 56 65 60 GIR 3-4 34 31 43 33 Moyenne 40 1 Source : enquête auprès des bénéficiaires de l APA Drees, calculs Centre d analyse stratégique La prise en charge actuelle paraît insuffisante pour les personnes dépendantes isolées Quand on considère l ensemble des bénéficiaires de l APA, les volumes moyens donnés par des professionnels et par l entourage correspondent à peu près aux données établies par la conférence de consensus de 2004 2, soit de l ordre de 150 heures par mois. En revanche, ils apparaissent insuffisants pour les personnes isolées, quand on prend en compte l ensemble des aides reçues, c est-à-dire celles attribuées dans le cadre de l APA, les soins à domicile et les aides de l entourage. Tableau n 2 : Volume mensuel d'aide reçue de la part d'une aide professionnelle et de l'entourage Niveau dépendance de Personnes vivant seules Personnes vivant chez elles avec un tiers Personnes vivant chez un tiers GIR 1-2 135 197 209 212 GIR 3-4 70 131 202 138 Source : enquête auprès des bénéficiaires de l'apa Drees Calculs Centre d analyse stratégique Valeurs consensus 2004 C est pourquoi le rapport du CAS proposait d augmenter sensiblement les volumes d aides pour les personnes isolées de 47 heures mensuelles pour une personne isolée en GIR1-2 et de 63 heures pour une personne en GIR3-4 isolée. Cet effort conduit à une augmentation sensible du nombre d heures moyen par personne âgée dépendante (+55% à l'horizon 2025). Il convient de noter que ces volumes distribués se situeraient au-delà des plafonds définis actuellement dans la grille APA. L augmentation supposée linéaire du nombre d heures mensuelles moyen par personne dépendante isolée aurait pour conséquence : - GIR 1-2 : passage de 71 à 118 heures en 22 ans (2003 2025), soit + 2,33 % en moyenne par an, soit + 20,2 % sur la période 2004-2012 ; - GIR 3-4 : passage de 34 à 97 heures en 22 ans (2003-2025), soit + 4,88 % en moyenne par an, soit + 46,40 % sur la période 2004-2012. 1 Cette moyenne est un peu plus faible que celle publiée dans Etudes et Résultats n 293. En effet, l enquête auprès des bénéficiaires de l APA a été réalisée en novembre 2002, à une date où la proportion de GIR4 au sein des bénéficiaires était faible. 2 SFES - Conférence de consensus 2004- Pampalon R. Colvez A. Bucquet D. 1991 : Établissement d une table de passage de la dépendance des personnes âgées au besoin d aide à domicile. Rev. Epidemiol Sante Publique. 39 (3) : 263-73. Page 11

3. L APA prend déjà en compte les inégales capacités contributives des bénéficiaires La participation du bénéficiaire est prévue sous la forme d un ticket modérateur - c'est-àdire la participation laissée à la charge du bénéficiaire de l'apa qui dépend de ses revenus. Il varie de la manière suivante : Pour un revenu mensuel inférieur à 0,67 fois le montant de la majoration pour tierce personne aucune participation n'est demandée ; Pour un revenu mensuel compris entre 0,67 et 2,67 fois le montant de la majoration pour tierce la participation varie progressivement de 0 % à 90 % du montant du plan d'aide. Pour un revenu supérieur à 2,67 fois le montant de la majoration pour tierce personne, la participation du bénéficiaire est égale à 90 % du montant du plan d'aide proposé. Ces conditions produisent en juin 2009, les résultats suivants : Montant mensuel maximal du plan d aide au 1 er avril 2009 Montant moyen accordé au niveau national en juin 2009 Montant moyen en % du barème national en juin 2009 Montant à la charge des conseils généraux en juin 2009 Participation financière à la charge de la personne âgée en juin 2009 Part des bénéficiaires acquittant un ticket modérateur (en %) en juin 2009 Participation financière des bénéficiaires acquittant effectivement un ticket modérateur GIR 1 1224,63 1009 83 % 830 179 70% 257 GIR 2 1049,68 785 76% 634 151 74% 204 GIR 3 787,26 585 75% 481 104 74% 141 GIR 4 524,84 348 67% 288 59 76% 78 Ensemble 494 71% 406 88 75% 119 Source DREES Dans ce contexte, trois scénarios de renforcement de la sélectivité ont été testés par la DREES : - Calcul du ticket modérateur en fonction du montant maximum des plans d aide par GIR (Scénario 1) ; - Application d un ticket modérateur minimum (Scénario 2); - Application d un plafond de revenus pour l attribution de l APA (Scénario 3). Page 12

Les résultats observés sont les suivants : Le calcul du ticket modérateur en fonction du montant maximum des plans d aide par GIR se traduit par une baisse du coût de l APA de 5 %. L augmentation du ticket modérateur liée à cette baisse touche plus particulièrement les personnes ayant des revenus «moyens» et les personnes les plus dépendantes (Gir1-2). L application d un ticket modérateur minimum de 100 (sauf pour la tranche de revenu la plus modeste) se traduit par une baisse de 6 % du coût de l APA. L augmentation du TM liée à cette baisse touche plus particulièrement les personnes ayant des revenus faibles et les personnes les moins dépendantes (Gir4). L application d un plafond de revenus pour l attribution de l APA a peu d impact sur le ticket modérateur moyen. En effet, les personnes concernées par cette mesure (ayant des ressources mensuelles supérieures à 2600 euros) sont très peu nombreuses parmi les bénéficiaires de l APA. Ces éléments de simulation peuvent être ajustés et conduisent effectivement à peser positivement sur l évaluation des charges de l APA. Ils font partie des travaux menés en commun par l administration et l ADF depuis quelques années. Toutefois, on demeure dans la logique de l APA qui bénéficie d améliorations instrumentales sans être pour autant refondue dans une logique globale du 5 ème risque. Par ailleurs, ces raisonnements sont validés pour l APA mais ne trouvent pas à s appliquer à la PCH dont le comportement est encore très mal appréhendé. Page 13

La réforme du financement et de la tarification des services d aide à domicile peut-elle avoir un impact? Le secteur de l aide à domicile nécessite aujourd hui une refondation en profondeur dans laquelle l ADF et les principaux organismes gestionnaires de services d aide et d accompagnement et de maintien à domicile (SAAMD) se sont engagés. La réflexion en cours ne se substitue pas à une analyse des financements, tant en terme de volume que de moyens, de l intervention à domicile pour les personnes âgées dépendantes ou les personnes en situation de handicap 1. Un diagnostic partagé Le système actuel est analysé comme étant «à bout de souffle». Il est trop complexe et injuste. Il repose sur un modèle qui ne peut être économiquement et socialement durablement viable. Parmi les principales causes repérées et validées conjointement, nous pouvons souligner plus particulièrement : - Un pilotage départemental complexe à réaliser en raison de la coexistence d un système d agrément et d autorisation, ce dernier étant incomplet notamment dans l absence de lien entre autorisation et tarification ; - L inadéquation des modalités de tarifications horaires qu elles soient basées sur un coût moyen ou sur un coût par type d intervenant ; - Les impacts des modalités des plans d aide, notamment lorsqu ils sont morcelés, sur les coûts de fonctionnement des services ; - L iniquité d accès à l aide des bénéficiaires ; - L écrêtage des plans d aide compte tenu du montant des tarifs et du montant du ticket modérateur. Les conséquences de ces situations se traduisent en particulier par des déficits structurels qui peuvent conduire à la mise sous administration judiciaire voire à une liquidation, générant des ruptures d aide, des pertes d emploi, une précarisation accrue des populations. Les plans individuels d aide sont très disparates alors que l effectivité de ces derniers n est que de 80 %. Il y a un écart important entre les plans d aide «théoriques» et les plans d aide «réalisés». Il faut donc prendre en compte le fait que les plans individuels d aide sont difficiles à calibrer. Le calibrage global de l activité d un SAAMD et l effectivité complète et réelle ne peuvent être la somme cumulée des calibrages individualisés et des réalisations des plans particuliers. Il y a donc environ 20 % d heures «perdues» pour des raisons multiples avec des responsabilités partagées : - Absentéisme d un personnel peu professionnalisé et faiblement soutenu dans les petites structures ; Page 14

- Refus par l usager d utiliser complètement les plans individuels d aide notamment pour des raisons financières (limiter le ticket modérateur); - «Perte d heures» pour cause d hospitalisation ; - Difficulté à ajuster les plans d aide, décidés «ex ante» par les équipes médico-sociales, en fonction des besoins réels vérifiés à posteriori par le SAAMD Ces heures «perdues» par les SAAMD expliquent en grande partie leurs difficultés financières. Il faut donc briser le «cercle vicieux» actuel : plans individuels d aide non mis ou insuffisamment mis en œuvre, hausse des tarifs horaires, baisse du nombre d heures effectivement réalisées, faible rapport du ticket modérateur et hausse de la participation des usagers Le niveau de dépendance des personnes âgées, mais également les caractéristiques de l entourage, devrait être pris en compte globalement sur l ensemble du service. 2. Axes pour une réforme «gagnant-gagnant» entre départements et SAAMD Fort de ce diagnostic, il convient de réellement réformer le dispositif autour des grands axes suivants : - Rénover l autorisation accordée par le président du conseil général et institution d un mandatement afin de relever, en application du droit communautaire, des services sociaux d intérêt général (SSIG) ; - Passer d une régulation tutélaire annuelle lourde et bureaucratique dont l échec ne peut que conforter un passage dans des logiques de régulation marchande, à une régulation contractualisée pluriannuelle dans le cadre de l économie sociale et solidaire; - Rechercher en permanence les bons équilibres entre les contraintes financières des conseils généraux et les obligations sociales des SAAMD à l égard de leur personnel ; - Garantir l accès et la qualité des prestations pour les usagers ; - Faire reconnaître dans le cadre du schéma régional de la prévention, les SAADM comme un des pièces-maîtresses en matière de politique de prévention. Outre, la réforme du régime de l autorisation, plusieurs orientations ont d ores et déjà fait l objet d un consensus : - La contractualisation budgétaire dans le cadre d un contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) ; - La forfaitisation concomitante des financements et du nombre d heures d interventions directes globales à effectuer dans un cadre contractualisé pluriannuel comme étant l alternative à la double impasse de la régulation tutélaire et de la régulation marchande ; - L inscription dans le CPOM des objectifs de professionnalisation et de l adéquation entre «activité» et moyens en personnel, financement et volume d activité ; - L adoption d un système de participation des usagers (ticket modérateur) équitable qui doit mettre fin aux iniquités dans l effectivité de ces participations ; - Le dégagement de gains de productivité dans les tâches administratives des services comme des administrations départementales; - L institution d un dialogue de gestion annuel qui doit faciliter des ajustements permanents Encore plus concrètement, il y a un accord pour aller vers un double plafonnement : - Le plafonnement global (et non individuellement salarié par salarié) des temps de «non présence directe» («les yeux dans les yeux» et «la main dans la main») Page 15

des aides à domicile, des auxiliaires de vie sociale (AVS) et des techniciennes de l intervention sociale et familiale (TISF) (transports, coordination, réunions de synthèse, droit syndical...). Ce plafonnement peut se situer entre 15 à 20 % des 1607 heures de travail ; - Le plafonnement des dépenses de structure à un pourcentage des dépenses brutes totales d un SAAMD 3 ; - Versement de 90 % du forfait global au cours de l exercice concerné, «libération» des 10 % restant à la suite d un dialogue de gestion permettant d analyser les écarts entre objectifs et résultats, maitrise des coûts et contraintes financières exogènes. Le plafonnement global des temps de «non présence directe» pourrait aussi être modulé en fonction du niveau de dépendance moyenne (GMP) du SAAD et du fractionnement des interventions. En conséquence, l ADF et les organismes de services d aide, d accompagnement et de maintien à domicile s engagent à porter et défendre ensemble une sécurisation législative de cette refondation. Le groupe de travail a convenu de continuer ces travaux en s élargissant aux autres partenaires afin de définir les conditions techniques de fonctionnement des services d aide d accompagnement et de maintien à domicile non médicalisés (SAAMD) autorisés et mandatés explicitement par le président du conseil général. 3 Définition des dépenses de structure = groupes fonctionnels des dépenses I et III auxquels il faut ajouter les frais de personnel autres que les aides à domicile, las AVS et TISF, et donc, bien évidemment, tout l encadrement Page 16

Et si on baissait les tarifs d hébergement de 3 à 5 euros par jour Modification de la tarification en établissement : a) Transfert des 30 % des aides soignantes vers l ONDAM médico- social (intégré dans l OGD de la CNSA): économie sur les budgets dépendance: 940 M b) Transfert des psychologues sur l ONDAM médico- social (intégré dans l OGD de la CNSA): économie sur les budgets dépendance: 90 M c) Alignement sur le régime TVA du secteur privé lucratif pour les établissements publics et non lucratif habilités à l aide sociale départementale: 390 M La situation actuelle : la nature et le niveau des charges socio-fiscales qui pèse sur les tarifs des EHPAD est différentes selon le statut de l établissement Publics autonomes Publics rattachés à un CCAS Privés non commerciaux Privés commerciaux TVA 5,5% Non Non Non Oui Taxe sur les salaires (6-7 %) Oui Non Oui Non sur hébergement et dépendance Oui sur le soins Taxe foncière (0.5 à 2%) Non Non Non le plus souvent Oui le plus souvent Il est à noter que ce dispositif est globalement défavorable au secteur public, (sauf CCAS) surtout en terme d investissement, puisque le fait de ne pas facturer de TVA sur la prestation interdit de récupérer la TVA de droit commun à 19,6% sur les consommables (couches, alèzes, fournitures) et les investissements. Il faut noter également qu en application des règles communautaires, les services fiscaux sont de plus en plus souvent amenés à soumettre les EHPAD publics ou associatifs à la TVA au motif que la présence d un établissement commercial fait rentrer tous les établissements du secteur géographique dans une logique de concurrence (règle des 4 «P»). Par ailleurs, la loi DALO de mars 2006 a étendu les cas de réduction de la TVA à 5,5%. Il en va de même pour les établissements qui sont bénéficiaires de prêts locatifs sociaux (PLS) qui emportent par ailleurs une exonération de taxe foncière et professionnelle pour 25 ans. L empilement de ces dispositifs apparaît couteux et inéquitable et pèse sur le reste à charge final des usagers indépendamment de leur situation de revenu. Page 17

Une mesure générale apparaîtrait préférable à une introduction progressive de la TVA au gré des décisions des services fiscaux locaux qui laissera subsister des situations inéquitables entre usagers et établissements de différents statuts. Deux options seraient possibles, avec ou sans suppression concomitante de la taxe sur les salaires sur la section soins, dont le tableau suivant résume l impact pour les usagers, les établissements, l assurance maladie et l Etat : Impact Usagers Etablissements Assurance maladie Etat TVA dépendance hébergement avec maintien taxe sur les salaires sur la section soins Equité Potentiel d économie - 1.5 à -3% (- 25 à 50 / mois de reste à charge) Concurrence non faussée. Accélération de l investissement Coût de 250 à 300M + 100M au minimum compte non tenu de la baisse mécanique du coût des dispositifs d exonérations actuels TVA dépendance hébergement avec suppression de la taxe sur les salaires sur la section soins Equité Potentiel d économie 1 à -3% (- 15 à 50 / mois de reste à charge) Augmentation du pouvoir d achat de la section soins de 5% permettant de gager le passage à 100% des AS sur le soins Concurrence non faussée. Accélération de l investissement Coût 500 à 550 M, mais économie à du concurrence sur les besoins de financement assurance maladie + 100M au minimum compte non tenu de la baisse mécanique du coût des dispositifs d exonérations actuels Page 18