INCONTINENCE URINAIRE Dr Clotilde Carton Dr Florence Beaucamp
DÉFINITION INCONTINENCE : (définition de l international Continence Society (ICS) Perte d urine Involontaire Dont le patient se plaint
Epidémiologie Femme Prévalence : Varie en fonction des études Augmente avec l'âge : 25 % de 60 à 69 ans 32 % de plus de 80 ans Environ 40 % pour les plus de 90 ans
Epidémiologie Incontinence des femmes âgées : 30% à domicile 50 % en institution Incontinence urinaire en institution (RESNIK, 1996) Transitoire : 45 % «accessible à une prise en charge adaptée» Incontinence dépendance : Reprise de la continence dans 50 %» Transferts acquis «établie «: 40 %
Epidémiologie Sévérité de l incontinence : Augmente avec l âge Peu de demande de traitement : 1/4 aux Etats unis 1/3 en Europe Dépend de la fréquence de épisodes 5% des femmes âgées incontinentes ont un diagnostic médical (Vellas, 1988.Urinary incontinence : epidemiological considerations. Danish Med Bull 8: 5-9)
Coût En France 3 à 3, 5 milliards d euros par an Sous estimé Ne comprend pas les consultations et les examens complémentaires
Terminologie Incontinence urinaire d effort : Absence de besoin Fuite survenant au moment d un effort Urgenturie = impériosité : Soudain besoin irrépressible Non différable Origine neurologique Incontinence mixte : IUE + incontinence par impériosité
Terminologie Pollakiurie : Diurne : >8-9 mictions par jour Nocturne : > 1miction par jour Dysurie : Difficulté à l évacuation des urines
PHYSIOLOGIE Vessie : Stocke les urines Élimine les urines Contrôles de la vessie : Commande volontaire corticale Phénomènes réflexes
PHYSIOLOGIE Innervation Parasympathique : Miction déclenche la miction par contraction détrusorienne Médiateur : acétyl choline Origine sacrée (S2 à S4) Orthosympathique : Continence Née tractus médullaire T11 à L2 Agit sur le récepteur Béta Inhibe le détrusor Agit sur les recepteurs alpha du sphincter lisse Contraction du sphincter
PHYSIOLOGIE Innervation somatique : Sphincter externe (muscle strié) + mm plancher pelvien Origine : corne antérieure médullaire S3 S4, nerf honteux Signaux proprioceptifs des muscles pelviens et sensitifs de l urètre
PHYSIOLOGIE Fonction vésicale : Phase de remplissage Pression intra vésicale augmente lentement : Détrusor est visco élastique (muscle lisse) Contraction du sphincter lisse (R Alpha) Relâchement du détrusor ( R Beta) Stimulation de la voie somatique :» contraction du sphincter externe Absence de contraction vésicale involontaire
Phase d attente Besoins mictionnels : B1 : Besoin transitoire 150 cc B2 : Besoin permanent 400cc B3 : Impérieux 500 cc Fonction vésicale
Fonction vésicale Phase de contraction vésicale Miction Contraction du détrusor Augmentation de la pression intra vésicale Contraction vésicale Baisse des résistances de l urètre Sphincter Phase d évacuation : Vidange vésicale rapide Complète
PHYSIOLOGIE 5 à 10 mictions par jour Pas de miction nocturne (1 max) Diurèse entre 1l et 3l par jour Miction volontaire, complète, facile et non douloureuse Continence : Besoin progressif Pas d urgence, pas de douleur Possibilité de se retenir Absence de fuite, de pollakiurie, ni de nycturie Ni à l effort Ni sur l urgence
Physiologie, vieillissement Quelque soit sexe, modifications liées à l âge : Détrusor : Modification structurelle Urothélium: Modification structurelles et fonctionnelles Urètre Modification du type et de la nature des récepteurs Réduction densité musculaire strié pour le sphincter strié Augmentation de la diurèse nocturne Modification des neurotransmetteurs au niveau SNP et SNC
Physiologie, vieillissement Modification du fonctionnement vésical : Diminution de la sensation de besoin : B1 arrive plus tard ( 200ml à 60 ans) Augmentation de l hyperactivité du détrusor Diminution de la contractilité du détrusor Diminution des résistances urétrales
Modification de la typologie de l incontinence avec l âge Augmentation de la prévalence de l hyperactivité vésicale Diminution de l incidence de l IUE Augmentation de l incidence de l incontinence urinaire mixte Augmentation de l incidence du résidu post mictionnel et de la rétention Augmentation de la nycturie : Inversion du rythme nycthéméral
Facteurs de risque Comorbidités : Incidence augmente exponentiellement avec le nombre de pathologie : quasi 100% si trois pathologies Dépendance physique Déclin cognitif => Incontinence marqueur : Dépendance Fragilité
Profil de la patiente âgée incontinente Femme fragile Maladies chroniques Poly médicamentée Perte d autonomie Mobilité réduite avec instabilité posturale Troubles cognitifs Déprivation oestrogénique Contrairement à la femme active, en bonne santé même de 90 ans en déprivation ostrogénique.
Facteurs favorisants Fécalome Infections urinaires état confusionnel Dépression, anxiété polyurie iatrogénie vaginite atrophique Environnement : contention : barrières, perf, monitoring poignée froide, fontaine
Mécanismes de l incontinence Incontinence transitoire : Fonctionnelle Organique Incontinence chronique : Fonctionnelle Organique Instabilité vésicale Miction par regorgement Incontinence urinaire d effort Troubles cognitifs AEG
Incontinence transitoire fonctionnelle Inadéquation entre autonomie du sujet et environnement : Incontinence dépendance Peut devenir chronique
I.Transitoire organique Iatrogénie Infection urinaire Fécalome Régression psychomotrice Confusion
i.chronique. Rétention Miction par regorgement Obstruction : Stenose Défaut de contraction vésicale Atonie du détrusor Atteinte neurogène périphérique Dysinergie vésico sphinctérienne (diabète, parkinson, SEP)
Miction par regorgement chez la personne âgée Évolution fréquente sur mode chronique Fréquence de détrusor claqué Causes iatrogènes Diabète Source de confusion
I.Chronique, instabilité vésicale Vessie hyperactive Vessie désinhibée : Pathologie du SNC Pathologie du SNP Epine irritative : Inflammation chronique Escarre
Instabilité et PA Fréquence : Épines irritatives locales : Fécalome Escarre Troubles cognitifs Crainte de la fuite : Obsession : pollakiurie
I. chronique, IUE Insuffisance sphinctérienne Cervico cystoptose Insuffisance urétrale
prolapsus Peut toucher les 3 compartiments pelviens : Cystocèle Hystérocèle Rectocèle IU : Prolapsus peut causer mais non systématique Peut l aggraver Ou la masquer
I. Mixte Prédominance effort ou impériosité
Incontinence et démence Mauvaises conduites Vessie desinhibée
Incontinence et AEG Epuisement Pathologie causale
Clinique Instabilité Effort Retention fonctionnelle besoin Urgent N Dysurie N Fqce miction ++++ Vbl - N Frqce fuites ++ Variable + ou - Var Fuites à l effort - +++ - - RPM - - +++ -
Bilan devant une incontinence Pour qui? urinaire Si pas marqueur de dépendance Si patient d accord pour s impliquer dans la prise en charge Si conséquence sociale ou psychologique : patient voulant et pouvant améliorer leur continence
Bilan diagnostic Interrogatoire : Histoire de l incontinence mictionnelle Antécédents : Chirurgicaux pelviens Prostate Obstétricaux Maladies associées Ménopause : Ancienneté Tt hormonal Infections?
Début et évolution de l incontinence Type de l incontinence IUE? Instabilité Incontinence mixte Evaluation de la sévérité de l incontinence : Fréquence des épisodes Protection Retentissement Sociale psychologique
Bilan Rechercher facteurs favorisants : DIAPPERS (Resnick NM 1984) : Délire Infection symptomatique ou basses Atrophie vaginale ou urétrale, vaginite Psychologie : anxiété, depression Pharmacologie : alpha bloquant, diurétique, opiacés, benzo, certains anti hypertenseurs Excès de diurèse : polyurie Restriction de mobilité : environnement S constipation : feccalome
Bilan Bilan des fonctions supérieures Bilan fonctionnel : Equilibre marche, AVQ Examen clinique Catalogue mictionnel Bactériologie des urines : BU ECBU Echographie vésicale
Examen physique Visualiser l IUE Effort de toux vessie pleine en position gynécologique ( si IUE faire l effort de toux en position debout et corriger un prolapsus pour démasquer une fuite) Si IUE +, pour évaluer chance de succès de la chirurgie: Manœuvre de soutènement avec un pince ou les 2 doigts 1 cm en arrière du méat, de part et d autre de l axe uretral. Préjuge de l efficacité d 1 TVT, si arrêt des fuites avec la manœuvre de soutènement. (Attention au faux + par compression urétrale)
Classifications prolapsus: Baden et Walker POP-Q international continence society (ICS) Plus objective, reproductible mais plus compliquée, réservée aux études cliniques
Recherche d un prolapsus associé 3 étages au niveau du vagin -ANTERIEUR : vessie =cystocèle -MOYEN: utérus =hystérocèle ; col de l utérus =trachélocèle -POSTERIEUR: culs de sac de douglas =élytrocèle; rectum =rectocèle ( epiploocèle, entérocèle) Examen Position gynécologique, Vessie vide, repos et en poussée, avec valve de spéculum pour différencier composante ANT et POST
POP-Q Stade 0 : pas de prolapsus observé. Ba,Bp = -3cm C et D =-2cm Stade 1 : tout reste intravaginal. Les critères du stade 0 ne sont pas respectés. Le point plus bas du prolapsus est < -1cm des reliquats de l hymen Stade 2 : Le point plus bas est à la vulve -1cm +1cm de l hymen Stade 3 : Le prolapsus est extériorisé à plus de +1cm de l hymen Stade 4 : éversion vaginale complète
Catalogue mictionnel Fréquence des mictions Mode de vidange Volume mictionnel Besoin? Fuites : Fréquences Circonstance de survenue Quantité RPM : Bladder scan hétérosondage
Durée : Courte 24 /48 h Longue : plusieurs jours Peut ajouter les boissons
BUD Non systématique BUD : Debitmétrie Cystomanométrie Sphinctérométrie
BUD normal BUD normal BUD vessie hyperactive
BUD vessie atone
Résultats du BUD Débitmétrie : débit maximal > 15 ml/s Reflète la contraction vésicale et la résistance urétrale Dépiste les obstructions Cystomannométrie : Mesure de la compliance : > 30 si < 10 = vessie distendue perte de contractilité Cl à la chirurgie Etude de la contractilité : le 1 er besoin ne doit pas intervenir < 300 ml Etude de la capacité : 350. à 600 ml Doit être > 250ml
Urétromanométrie dynamique (sphinctérométrie) Coefficient de transmission = 100% Si = hypermobilité urétrale Urétromanométrie statique (profilométrie) Mesure de la pression urétrale maximale Mesure de la pression de clôture vésicale ( avec l âge) P clôture = 92 - âge (si <30= insuff sphinctérienne) Valsalva leak-point pressure (VLPP) Mesure de pression la + faible entraînant 1 fuite < 60 = insuffisance sphinctérienne
AUTRES EXAMENS IRM DYNAMIQUE Intérêt dans les IU compliquées de prolapsus Permet une étude simultanée des 3 compartiments Car fréquentes erreurs dans l estimation des prolapsus postérieurs dont l existence vont modifier le geste chirurgical EMG des sphincters anal et vésical, dans les pathologies neurologiques, avec anomalies à l examen clinique sensitif ou musculaire.
Traitement
Prise en charge de l incontinence Souhait du patient CM Eviter les protections systématiques Mais peut être un choix Réduire les facteurs favorisants : Infection symptomatique Médicaments Constipation Environnement Kiné motrice : Récupération d une autonomie
Règles hygiéno diététiques Boissons en quantité suffisante : 1,5 L/J éviter le soir Prendre en charge les toux chroniques Réduire le poids tabac, café, thé équilibrer le diabète (infections)
Prise en charge de l incontinence Rééducation comportementale : Première intention si fragilité Pour tous les types d incontinence Programmer les mictions Prendre le temps de vider la vessie Améliorer la commande périnéale
Rééducation comportementale Type de miction Patient dépendant : Miction invitée Besoin d aide pour aller aux toilettes En fonction du CM : Miction habituelle Moment où elle serait nécessaire Toutes les deux heures : Mictions programmées
AUTO - EXERCICES Contractions périnéales exercices personnels possibles à domicile si absence de troubles cognitifs exercices de Kegel 5 contractions matin et soir tenues pendant 5" X 3 à 4 mois Verrouillage périnéal à l effort
Rééducation périnéale Récupération possible d une continence Meilleur verrouillage perinéal diminue l instabilité vésicale Contre indication : Vessie rétentionniste Indication : IUE Hyperactivité 15 à 20 séances
Technique : Manuelle Electrostimulation Biofeedback Objectifs : Apprentissage de la commande périnéale Tonification musculaire Réentrainement, travail de l endurance
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Vessies hyperactives Anticholinergiques Bloquent la liaison AC-choline-R Effets II : troubles cognitifs, sécheresse muqueuse constipation Évaluation nécessaire à un mois : risque de rétention Pour une meilleure tolérance débuter dose faible et progressivement Oxybutine (DITROPAN) 5mg Chlorhydrate de Trospium (CERIS) 2/jX6s ne passe pas la barrière hémato-méningée à prendre à distance des repas Toltérodine (DETRUSITOL) - Moins de sécheresse Solifénacine (VESICARE) - Effet tardif > 4 S.
Introduction progressive Augmenter toutes les semaines Vérifier la bonne prise Arrêt à 4 semaines : Efficace dans le temps dans 65 % des cas
traitement Hyperactivité vésicale ( médicamenteux, neuromodulation, toxine botulique) Insuff sphinctérienne Hypermobilité de la jonction urétro-vésicale
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX hyperactivité vesicale Anticholinergiques Quelle action? -Inhibent les recepteurs muscariniques M3 sur le détrusor donc les contractions non inhibées de la vessie. -Effet également sur le recepteur M1du SNC -Uro sélectivité différente en fonction de l anti cholinergique Quand le prescrire? après échec d un traitement comportemental et/ou d une rééducation chez une patiente valide, motivée sans troubles cognitifs, ou en première intention chez une patiente peu valide, peu motivée Quelques vérifications avant de prescrire après avoir éliminer une infection urinaire, rétention urinaire ; en l absence de contre-indications à l'utilisation des anti cholinergiques ( glaucome angle fermé méga colon toxique, constipation grave ) et si le patient n est pas sous traitement par anticholinestérasiques (anti- Alzheimer).
Lequel choisir? Ditropan, Ceris, Vesicare,Toviaz? efficacité comparable modérée ( diff à évaluer effet placebo) mais un meilleur profil de tolérance pour CERIS, VESICARE et TOVIAZ par rapport à DITROPAN. Ils apportent donc une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) en termes de tolérance. DITROPAN 5 mg oxybutine CERIS 20mg Chlorhydrate de trospium ne passe pas la barrière hématocéphalique Comment le prescrire? VESICARE 5 mg(existe en 10mg) cardiaque Posologie Sujet âgé 2,5mg 2X /jour puis 5mg 2X/jour 1 cp matin et soir À distance des repas Si insuff rénale sévère (10-30 ml) 1cp /jour ou tous les 2 jours 1cp de 5mg / jour puis si nécessaire 10 mg /jour Effet tardif 4 semaines Précautions d emploi Hormis glaucome AF, constipation sévère, hernie hiatale, tachyarythmie, insuff vasculaire cérébrale Tachyarythmie, oeusophagite TOVIAZ 4mg 1 cp /jour voir 2 cp/jour Œsophagite KETONAZOLE,oeusophagite, hypokaliémie, QT long
Règles de prescription valable pour tous les AC chez le sujet âgé 1) Prévenir les patientes Constipation (RHD), sècheresse buccale ( artisial, sulfarlem), neuro : céphalées étourdissement confusion, anxiété, délire. 2) Introduction progressive pour une meilleure tolérance 3) associé à des mesures éducatives (répartition des boissons dans la journée, adaptation des horaires de prise des diurétiques, baisse consommation alcool et café ) et à la tenue d un calendrier mictionnel. CS à 1 à 2 mois vérifier pas de rétention Vérifier la bonne observance Efficacité augmenter si nécessaire Tolérance ( sècheresse constipation, neuro) Réévaluation régulière : Efficace dans le temps dans 65 % Utilisation à la demande possible Résultats meilleurs si couplés à rééducation
OESTROGENES Récepteurs vésico-vaginaux, urétraux et musculaires pelviens Action : 1 ) améliorent la trophicité urétrovaginale avant chir ou rééducation Signes de carence: sècheresse lors des rapports, muqueuse vaginale pale, disparition des plis horizontaux, pétéchies au niveau du col, enfouissement du col urétral dans les muqueuses vaginales 2) Améliorent les Σtomes de l hyperactivité vésicale Bénéfice supérieur aux ttt locaux par rapport aux ttt per os Résultats discordants E2 per os sur l IUE et p. de clôture aggravation possible au total ; ttt locaux amélioreraient urgenturie et le bénéfice de la rééducation périnéale ( plus confortable également) 3) Baisse les infections urinaire
DCI Nom commercial forme CI tumeurs du sein/ endomètre promestriène COLPOTROPHINE ovule et crème relative Estriol+ progestérone Estriol+ progestérone FLORGYNAL ovule relative TROPHIGIL ovule relative Estriol TROPHICREME crème absolue Estriol GYDRELLE crème absolue Estriol PHYSIOGYNE crème absolue Tous les jours pendant 20 jours puis 1 jour sur 2 jusqu à amélioration
Autres thérapeutiques médicamenteuses Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la serotonine Duloxétine CYMBALTA Pas AMM en France dans cette indication mais pour anti dépresseur et douleurs neurologiques (40mg 2X/jour) YENTREVE AMM européenne augmentent les taux des neurotransmetteurs ( 5- hydroxytryptamine) au niveau des nerfs qui controlent le sphincter urétral, donc la continence Le seul pour l IUE EI: nausées, insomnie, état de malaise
DETRUSITOL URISPAS flavoxate, anti spamodique musculotrope en cas d intolérance aux AC, efficacité comparable
Neuro modulation sacrée Hyperactivité vésicale réfractaire Urologue implanteur, paramètrage lors de test Si efficacité > 50 % ok implantation
Toxine botulique dans le detrusor Vessie neurologique 2 ou 3 eme ligne, recherche clinique
METHODES CHIRURGICALES IUE/ hypermobilité Bandelettes sous-urétrales Polypropylène TVT voie retro pubienne ou TVTo Faible morbidité Technique ambulatoire sous AL, sous rachianesthésie ou AG indications : IUE ou mixte ( après BUD) complications : perforations vésicales souvent bénignes érosions vaginales urgenturies de novo (5%) dysuries le plus souvent transitoires infections Limites : fixité urétrale insuffisance sphinctérienne dysurie
Résultats moins bons si : IU mixte surtout si l instabilité a précédé l IUE 1/ 2 fait disparaître urgenturie mais les aggrave 1 /10! âge pas une CI Résultats moindres chez la femme âgée (10 à 15 % à ce qui est attendu chez femme jeune) Risque plus élevé d impériosité de novo et de retentions mais technique tout à fait envisageable D.GORDON,2005 urgenturies de novo (18%) 157 femmes 70 ans comparées à 303 + jeunes rétentions post-opératoires (1,6%) échecs complications sévères Mais amélioration : 75%/ 88,5%
METHODES CHIRURGICALES IUE / insuff sphinctérienne Ballonnets gonflables peri urétraux Implantation simple / AL ou AG Indications : échec de la bandelette urètre fixe béance du col vésical point de clôture basse en recours si pose d un sphincter artificiel urinaire CI Compl. : infections, érosions Facilement réglable grâce à 1 petite tubulure Résultats tout âge : 70%
METHODES CHIRURGICALES IUE / insuff sphinctérienne Sphincter urinaire artificiel pericervical Apres echec de bandelettes sous uretral reservé femmes jeunes Injections péri uretrales Patientes refusant chir Déjà opérees Resultats < au ballon ou au sphincter
IU DE LA FEMME IUE URGENTURIE HYPERMOBILITÉ INSUFF SPHINCTÉRIENNE ANTICHOLINERGIQUE REEDUCATION ESTROGÈNES REEDUCATION BSU SPHINCTER ARTIFICIEL BALLONNET GONFLABLES NEUROMODULATION TOXINE BOTULIQUE BSU
Intérêt des estrogènes METHODES PALLIATIVES prolapsus Pessaires vaginaux - indications : test au pessaire: si+=chirurgie prolapsus Ne tient pas si périnée délabré (stade IV) - Taille déterminée par calibrage avec # diamètres - Changer tous les 6 mois nettoyer avec antiseptique - Peut être source d infections, d ulcérations entraînant une anémie par hémorragie +/- distillante
Pessaires de Dumontpallier : anneau en caoutchouc souple, de plusieurs diamètres utilisé dès de début du 20 ème siècle Pessaires d apparition très récente, en silicone flexible (le silicone est hypoallergique), longue durée de vie, et pouvant être stérilisés à l autoclave à 134, cycle prion Pessaire cube avec ou sans orifices de drainage Le principe d action : les parois vaginales et le prolapsus de l utérus sont soutenus par l effet ventouse (pression négative) fourni par l effet de succion des 6 concavités du pessaire. Pose : ce pessaire peut être posé et retiré par la patiente elle-même Précautions : le pessaire cube doit être posé dans le vagin le matin et retiré le soir même. Il doit être nettoyé à l eau et au savon et bien rincé et laissé à sécher chaque soir ; une corde est faite pour aider la patiente à localiser le pessaire dans le vagin.
Rétention Tolérer un RPM HSI ASI? IDE
conclusion Cout Fréquent, sous évalué Marqueur de dépendance en institution Bilan et traitement en fonction du patient Eliminer les facteurs favorisants