Chapitre 4. Pathologie myométriale. Myomes. Échostructure

Chapitre 4 Pathologie myométriale Myomes Pathologie très fréquente développée pendant la période d'activité génitale, elle intéresse 20 à 40 % des femmes de plus de 30 ans. Tumeurs bénignes, bien circonscrites sans capsule visible, ils sont constitués de l'association de fibres musculaires lisses et de tissu conjonctif. Le plus souvent asymptomatiques, de découverte fortuite, ils se traduisent par des ménorragies s'ils sont en contact avec l'endomètre ou par un syndrome de masse s'ils atteignent un certain volume. Sous dépendance hormonale, favorisés par l'hyperœstrogénie, ils involuent partiellement à la ménopause. À un stade plus évolué, certains myomes se calcifient : les calcifications sont soit centrales, en amas, soit périphériques linéaires (fig. 4-5 et 4-6). À l'extrême, le fibrome calcifié n'est visible que sous la forme d'une image arciforme suivie d'un cône d'ombre (fig. 4-7). Échostructure Les myomes se présentent comme des nodules arrondis ou ovalaires dont l'échogénicité est variable, fonction des contingents tissulaires et de leurs remaniements. La présentation la plus fréquente est celle d'un nodule hypoéchogène par rapport au myomètre, homogène, à contours très réguliers (fig. 4-1) ; l'hypoéchogénicité permet de le délimiter très facilement du myomètre sain adjacent. Parfois, les myomes sont hétérogènes, comportant des plages hyper et hypoéchogènes (fig. 4-2) ; la composante léiomyomateuse apparaissant plutôt hypoéchogène, la fibrose s'inscrivant sous forme de plages hyperéchogènes. illeurs, isoéchogènes au myomètre, ils ne seront visibles que par le refoulement de la ligne muqueuse ou par la déformation localisée d'un des contours de l'utérus (fig. 4-3). Ils peuvent être hyperéchogènes homogènes (fig. 4-4). Cet aspect est plus habituel en périménopause ou après traitement par les agonistes de la LH-RH. Fig. 4-1. Myome hypoéchogène. Contour régulier, structure homogène. Fig. 4-2. Myome hétérogène. ssociation de plages hyper et hypoéchogènes. Tête de flèche : myome. Flèche : fond utérin. * : col. E : endomètre. Échographie endovaginale Doppler-3D 2014, Elsevier Masson SS. Tous droits réservés 0002082349.INDD 87 3/7/2014 2:32:58 PM

88 Échographie endovaginale Doppler-3D Fig. 4-3. Myome corporéal antérieur sous-muqueux isoéchogène au myomètre. Fig. 4-6. Utérus rétroversé. Volumineux myome sousséreux calcifié en périphérie. Fig. 4-4. Myome hyperéchogène, homogène. Fig. 4-7. Myome intramural calcifié : image arciforme hyper-échogène suivie d'un cône d'ombre acoustique. E : endomètre. Noter le volumineux polype intracavitaire associé (P). Fig. 4-5. Myome sous-séreux. Calcifications centrales punctiformes suivies de cônes d'ombre. Localisation vec l'échographie sus-pubienne classique, le diagnostic de myome posait peu de problèmes, mais la localisation anatomique se limitait souvent à une description spatiale sommaire en situant le ou les myomes par rapport aux bords utérins (antérieur, postérieur, droit, gauche) et aux différentes parties de l'utérus (isthme, corps, fond). Ce point reste toujours d'actualité, mais le clinicien aujourd'hui est demandeur d'une cartographie beaucoup plus précise pour choisir son traitement et sa technique opératoire, si une décision chirurgicale est prise. Sur ce point, il semble logique aujourd'hui de proposer au clinicien une cartographie précise basée sur la classification FIGO des myomes (fig. 4-8). Schématiquement, le traitement chirurgical des myomes suit quatre modalités possibles : 0002082349.INDD 88 3/7/2014 2:32:59 PM

Chapitre 4. Pathologie myométriale 89 Fig. 4-8. Schéma : classification des myomes selon leur localisation par rapport à la cavité et la séreuse. Fig. 4-9. Myome intramural à dôme sous-séreux à composante intramurale majoritaire de type 5. myomectomie ou hystérectomie par laparotomie ; hystérectomie par voie vaginale ; myomectomie ou hystérectomie par cœlioscopie opératoire ; myomectomie par hystéroscopie opératoire ; Le choix de la technique d'intervention dépend de facteurs multiples évalués par le clinicien. Certains dépendent des résultats de l'échographie : nombre de myomes ; dimensions des myomes ; situation par rapport à l'endomètre, par rapport à d'autres myomes ; situation par rapport à la séreuse. La cartographie des myomes doit donc être très rigoureuse et effectuée par échographie vaginale, ce d'autant que leur nombre est restreint et qu'une chirurgie conservatrice est envisagée. L'échographie sus-pubienne garde son intérêt quand l'échographie vaginale est limitée (utérus de grande taille, myome bat situé très absorbant). Elle garde sa valeur d'examen de débrouillage aidant au repérage spatial. Dans les cas difficiles, on complètera le bilan par une cartographie par IRM. Myomes sous-séreux (fig. 4-9 à 4-14) Ils déforment l'utérus en donnant une image d'addition sur le contour utérin. Ils peuvent se répartir en trois types : le myome intramural à dôme sous-séreux à composante majoritaire intramurale ou type 5 ; Fig. 4-10. Myome sous-séreux à large base d'implantation à composante sous séreuse majoritaire de type 6. Fig. 4-11. Utérus. Coupe sagittale médiane. Col : *. Fond utérin : flèche. Myome sous-séreux pédiculé du fond utérin. Pédicule = 31 mm. le myome intramural à dôme sous-séreux à composante majoritaire sous séreuse ou type 6 ; le myome sous-séreux pédiculé au type 7. Ils ne posent des problèmes diagnostiques que lorsqu'ils sont pédiculés, pouvant donner le change avec un utérus bicorne ou une masse latéro-utérine (myome du ligament large, masse non gynécologique, masse ovarienne). Ce dernier problème ne se pose plus en pratique ; la mobilisation de l'utérus et du myome par la sonde vaginale 0002082349.INDD 89 3/7/2014 2:33:01 PM

90 Échographie endovaginale Doppler-3D Fig. 4-13. Myome sous-séreux pédiculé fundique. a : Le pédicule (13 mm) est bien visible avec le palper abdominal combiné avec la sonde vaginale. b : Les vaisseaux sont bien visibles dans le pédicule vasculaire en Doppler énergie. Fig. 4-12. Utérus. Coupe sagittale. a : Myome sous-séreux pédiculé fundique. b : Doppler énergie. Grossissement. Flux caractéristique en «X» dans le pédicule du myome. et le palper abdominal combiné permettent la visualisation du pédicule. Le Doppler couleur confirme le diagnostic en montrant les vaisseaux qui le parcourent (fig. 4-12 et 4-14). Cette manœuvre n'est valable que pour les myomes latéro-utérins, elle n'est pas possible pour un myome rétro-utérin, celui-ci n'étend pas mobilisable, enclavé dans le sacrum, en arrière. Myomes interstitiels ou intramuraux (entourés de myomètre normal) On les classe en type 4. L'échographie vaginale, plus précise, permet de mettre en évidence une Fig. 4-14. a : Myome sous-séreux pédiculé de la corne droite à très fin pédicule (5 mm) (flèches). b : En Doppler énergie, le pédicule vasculaire en «X» est caractéristique. 0002082349.INDD 90 3/7/2014 2:33:03 PM

Chapitre 4. Pathologie myométriale 91 épaisseur de myomètre sain les séparant de l'endomètre ou de la face externe de l'utérus (fig. 4-15). Lorsqu'ils deviennent volumineux, ils intéressent toute l'épaisseur du myomètre et présentent alors un dôme sous-séreux et un dôme sous-muqueux (myome transmural). Type 2 5 (fig. 4-37 et 4-38). À noter qu'un myome intramural sans dôme sous-muqueux peut avoir un retentissement en raison de son volume, sur la cavité utérine (fig. 4-16 et 4-17). Un cas particulier est représenté par les myomes intramuraux affleurants l'endomètre sans le refouler : myomes classé type 3 (fig. 4-18). Myomes sous-muqueux Ils refoulent l'endomètre et étirent ses vaisseaux à l'origine des ménorragies. Schématiquement, il en existe trois types distincts : Fig. 4-15. Myome intramural corporéal postérieur. Il est entouré de myomètre sain sur toute sa périphérie. Myome de type 3. Fig. 4-17. Myome intramural corporéal latéral droit. a : Existence de 5 mm de myomètre sain entre la partie interne du myome (flèche) et la cavité utérine. b : On note ici que le myome bien que intra mural sans composante sous muqueuse, entraîne par son volume un refoulement de la cavité utérine (têtes de flèche). Fig. 4-16. Myome intramural corporéal latéral droit. a : Existence de 5 6 mm de myomètre sain entre la partie interne du myome (flèche) et la cavité utérine. En cas d'intervention, la myomectomie n'intéresse pas la cavité. b : Coupe 3D frontale : on note que ce myome n'entraîne pas de refoulement net sur la cavité utérine. 0002082349.INDD 91 3/7/2014 2:33:05 PM

92 Échographie endovaginale Doppler-3D le myome intramural à dôme sous-muqueux à composante majoritaire intramurale type 2. La composante intramurale et de plus de 50 % (fig. 4-20 et 4-21) ; le myome intramural à dôme sous-muqueux à composante majoritaire intracavitaire type 1. La composante intracavitaire et de plus de 50 % (fig. 4-22). le myome sous-muqueux intracavitaire type 0 (fig. 4-23 et 4-24). Né du myomètre proche de la cavité, il s'y invagine pour devenir en totalité intracavitaire (vidéo 4-1). Si son pédicule s'allonge, le fibrome peut migrer en situation isthmique, voire endocervicale et s'accoucher par le col. Les myomes de type 1 et 2 sont visibles en hystérographie ou en hystéroscopie sous la forme d'un bombement sous-endométrial variable (fig. 4-25 à 4-28). L'échographie endovaginale apprécie deux points : l'importance de la composante intramurale. l'épaisseur de myomètre sain en périphérie (en sous-séreux) ; cette épaisseur doit être classiquement d'au moins 5 mm pour éviter les risques de perforation en cas d'ablation par hystéroscopie Fig. 4-20. Myome intramural à dôme sous-muqueux fundique antérieur de type 2. Refoulement modéré de l'endomètre. Fig. 4-18. Myome intramural affleurant l'endomètre : type 3. Fig. 4-21. Myome intramural à dôme sous-muqueux très modéré corporéal latéral gauche. Type 2. Fig. 4-19. Myome intra-mural à dôme sous-muqueux de type 2. a : Refoulement très modéré de l endomètre. b : Correspondance en coupe frontale 3D. 0002082349.INDD 92 3/7/2014 2:33:08 PM

Chapitre 4. Pathologie myométriale 93 Fig. 4-22. a : Myome intramural à dôme sous-muqueux : composante majoritaire en intracavitaire, type 1. b : spect en coupe frontale 3D. Dimensions Elles sont d'une variété extrême. L'échographie vaginale permet d'identifier des myomes de 2 3 mm. À l'inverse, il existe des masses myomateuses de 15 20 cm à développement abdominal ; elles posent parfois le problème d'une dégénérescence sarcomateuse. Fig. 4-23. Myome sous-muqueux de 24 mm en totalité intracavitaire. Endomètre sécrétoire en périphérie du myome. opératoire (fig. 4-29). Cette étude doit être très rigoureuse, associant les coupes sagittales et transverses, en particulier au niveau fundique, localisation la plus délicate pour l'hystéroscopiste (fig. 4-30 à 4-38). Le réglage du gain et surtout celui de la focale sont ici deux éléments importants pour la fiabilité du résultat pour le clinicien. Enfin, il faut signaler la possibilité d'un deuxième myome en contiguïté (fig. 4-39 à 4-41). Si celui-ci est intramural à dôme sous-séreux (type 5 ou 6) ou s'il a moins de 5 mm de myomètre sain sur sa périphérie, il y a contre-indication à l'hysteroscopie opératoire. Importance de la composante intracavitaire. L'échographie vaginale en donne une approche satisfaisante, mais elle est beaucoup mieux appréciée par l'hystéroscopie diagnostique, lorsqu'elle est pratiquée, ou par la sonohystérographie (cf. chapitre 12). Remarque. L'ablation d'un myome par hystéroscopie opératoire nécessite un diamètre inférieur à 40 50 mm (fig. 4 42 et 4 43). Quantification Lorsqu'ils sont multiples, réalisant un utérus polyfibromateux, hétérogène, bosselé, volumineux, l'appréciation du nombre et de la taille des myomes se fera mieux par voie sus-pubienne. À l'inverse, si leur nombre est réduit ou leur taille modérée, la cartographie des myomes est préférentiellement établie par voie vaginale. Vélocimétrie Doppler des myomes En Doppler à codage couleur, la vascularisation se compose d'un pédicule vasculaire se divisant pour donner des vaisseaux à destinée centrale et, surtout, périphérique. Il existe une couronne 0002082349.INDD 93 3/7/2014 2:33:09 PM

94 Échographie endovaginale Doppler-3D C Fig. 4-24. a : Myome sous-muqueux en totalité intracavitaire. Endomètre de type sécrétoire. b : u-dessus, il existe un deuxième myome intramural à dôme sous-muqueux à forte composante intracavitaire de type 1. c : Correspondance en coupe frontale 3D. Fig. 4-25. Hystérographie. Lacune intracavitaire fundique droite à contours réguliers ; il est impossible d'évaluer la composante intramurale. Fig. 4-26. Hystéroscopie. Myome sous-muqueux intracavitaire type 0. 0002082349.INDD 94 3/7/2014 2:33:10 PM

Chapitre 4. Pathologie myométriale 95 Fig. 4-27. Hystéroscopie. Myome sous-muqueux à composante intramurale. Type 1 ou 2. Fig. 4-30. Utérus rétroversé. a : Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal postérieur de 23 mm. b : Même patiente. Grossissement et réglage de la focale pour une mesure précise de l'épaisseur de myomètre sain en périphérie. Ici : 4,2 mm. Fig. 4-28. Myome intramural à dôme sous-muqueux. Correspondance anatomo-pathologique macroscopique. Le myome se compose d'une moitié intracavitaire et d'une autre moitié en intramural. L'association hystéroscopie-échographie permet la meilleure approche topographique. Fig. 4-31. Utérus antéversé. Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal antérieur de type 2. Existence de 10 mm de myomètre sain en antérieur. Fig. 4-29. Schéma. Myome intramural à dôme sous-muqueux. Il est nécessaire d'avoir 5 mm de myomètre sain de sécurité en périphérie en sous séreux pour envisager une myomectomie par hystéroscopie opératoire. vasculaire formée d'artérioles partant du pédicule vasculaire et cheminant sur la périphérie du myome (fig. 4-44 et 4-45). Le Doppler est fonction de la trophicité du myome. Certains myomes apparaissent très vascularisés avec des index de pulsatilité bas (fig. 4-46 à 4-48). Ceci n'est pas forcément corrélé à un potentiel de 0002082349.INDD 95 3/7/2014 2:33:13 PM

96 Échographie endovaginale Doppler-3D Fig. 4-32. Utérus antéversé. Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal postérieur : 7,4 mm de myomètre sain en périphérie en postérieur. Fig. 4-35. Utérus antéversé, antéfléchi. Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal fundique postérieur de 15 mm. 4 mm de myomètre sain en périphérie. Fig. 4-33. Myome intramural à dôme sous-muqueux. 5,4 à 6,8 mm de myomètre sain de sécurité en périphérie. Fig. 4-36. Utérus rétroversé. Myome intramural à dôme sous-muqueux. 2,9 mm de myomètre sain en périphérie. Fig. 4-34. Utérus antéversé, antéfléchi. Intérêt des coupes dans les trois plans. À droite : coupe transverse. 6 mm de myomètre sain en périphérie en latéral droit. À gauche : coupe sagittale. Il n'existe que 4,8 mm de myomètre sain en fundique postérieur. Fig. 4-37. Schéma. Myome intramural à dôme sous muqueux et sous-séreux type 2 5. Contre-indication à l'hystéroscopie opératoire. 0002082349.INDD 96 3/7/2014 2:33:15 PM

Chapitre 4. Pathologie myométriale 97 Fig. 4-38. a : Myome intramural à dôme sous muqueux et sous-séreux types 2 5. b : Correspondance en coupe frontale 3D. Fig. 4-39. Schéma. ssociation d'un myome intramural à dôme sous-muqueux accolé en contiguïté avec un myome intra-mural à dôme sous-séreux. Fig. 4-41. Myome intramural à dôme sous-muqueux, en contiguïté, en arrière, il existe deux myomes accolés au premier, intramuraux à dôme sous-séreux. Fig. 4-40. Myome intramural à dôme sous-muqueux (1). Existence, en contiguïté d'un myome intramural à dôme sous-séreux (2). Fig. 4-42. Schéma. Myome intramural à dôme sous-muqueux. Nécessité d'un diamètre inférieur à 4 5 cm pour une possible ablation par hystéroscopie opératoire. 0002082349.INDD 97 3/7/2014 2:33:19 PM

98 Échographie endovaginale Doppler-3D Fig. 4-43. Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal antérieur type 2 de 51 x 42 mm ; contre-indication à l'hytéroscopie opératoire. Fig. 4-44. Myome intramural. Vascularisation périphérique à type d'encorbellement caractéristique. croissance. À l'inverse, les myomes en involution, à la périménopause ou sous traitement par analogues, sont peu vascularisés et présentent des index de pulsatilité élevés. Les myomes, lorsqu'ils sont peu nombreux et de petite taille, n'ont pas de retentissement sur le spectre des artères utérines. En revanche, lorsqu'il existe un utérus augmenté de volume polymyomateux, l'importance des myomes entraîne une baisse des résistances périphériques avec augmentation du flux résiduel en diastole. Dans certains cas, il peut y avoir disparition de l'incisure protodiastolique, réalisant un spectre similaire à celui de la grossesse. Le diagnostic entre utérus polymyomateux et sarcome semble alors impossible sur les seuls renseignements du Doppler. Remarque. Lorsqu'il existe un volumineux myome sous-séreux nettement latéralisé d'un côté, il entraîne une chute des résistances sur l'artère utérine homolatérale. Le spectre Doppler controlatéral reste normal (fig. 4-49). Fig. 4-45. Myome intracavitaire type 0. Vascularisation périphérique caractéristique. Fig. 4-46. Myome hypoéchogène, homogène. Hypervascularisation sans particularité. Évolution, complications Il existe une grande variété de transformations possibles des myomes durant leur évolution. Les phénomènes de transformation sont plus fréquents quand le myome est volumineux. Les étio- 0002082349.INDD 98 3/7/2014 2:33:22 PM

Chapitre 4. Pathologie myométriale 99 logies des différents types de dégénérescence des myomes sont essentiellement hormonales et ischémiques. Fig. 4-47. Myome hypoéchogène, homogène. Importante hypervascularisation globale. Transformation hyaline C'est la plus fréquente, concernant environ 7 myomes sur 10. Il s'agit de l'accumulation d'une substance hyaline au sein du stroma entre les cellules musculaires. Elle n'a pas de particularité échographique. Fig. 4-48. Vascularisation du pédicule artériel du myome : flux basse résistance. RI = 0,60. Résultat sans spécificité. Transformation hémorragique (Nécrobiose) Rare, favorisée par la grossesse, révélée par des douleurs. u départ, le home apparaît très homogène, sans particularité sur le plan échographique. En macroscopie, le myome apparaît très homogène, rouge, d'où son appellation «red degeneration». L'IRM, mieux que l'échographie, montre la transformation en nécrose hémorragique du centre du myome. u centre de la plage de nécrose, il peut apparaître une zone nécrotique, liquide à contours généralement irréguliers visible en échographie (fig. 4-50). C Fig. 4-49. Utérus. a : Coupe transverse. Myome sous-séreux latéral gauche. b : rtère utérine droite. Enregistrement Doppler normal (RI = 0,76). c : rtère utérine gauche : flux basse résistance (RI = 0,58). Disparition de l'incisure protodiastolique. 0002082349.INDD 99 3/7/2014 2:33:24 PM

100 Échographie endovaginale Doppler-3D Transformation kystique Rare (4 %), l'aspect est celui d'une collection liquidienne pure ou cloisonnée. Là où les plages kystiques sont centrales ou à la périphérie du myome, à l'opposé de son pédicule vasculaire. Si le myome est sous-séreux, le diagnostic différentiel avec une tumeur ovarienne complexe peut s'avérer difficile ; l'irm dans ce cas est demandée en complément. Cette transformation kystique est parfois difficile à différencier d'une zone liquidienne nécrotique au centre d'un myome en nécrobiose (fig. 4-51 à 4-52). Transformation myxoïde Rare, elle se caractérise par un stroma myxoïde ou mucoïde entouré des fibres musculaires lisses. Elle donne un aspect kystique, multiloculaire (fig. 4-53). Fig. 4-50. Myome sous-séreux. Transformation nécrotique centrale. Noter les contours irréguliers de la plage kystique centrale. Transformation lipomateuse Exceptionnelle, elle donne un aspect hyperéchogène du myome (fig. 4-54), son diagnostic est plus aisé en IRM. Fig. 4-51. Myome sous-séreux pédiculé : transformation kystique centrale. a : Échographie par voie sus-pubienne : myome pédicule corporéal antérieur. b : Échographie vaginale. c : Doppler énergie : pédicule vasculaire et encorbellement vasculaire périphérique habituel. C 0002082349.INDD 100 3/7/2014 2:33:24 PM

Chapitre 4. Pathologie myométriale 101 Fig. 4-52. Grossesse de 23 S. Myome sous-séreux isthmique postérieur. a : Dégénérescence kystique. À ne pas confondre avec un kyste ovarien multiloculaire enclavé dans le Douglas. b : Doppler énergie : aspect avasculaire du contenu du myome. Fig. 4-53. Myome en transformation myxoïde. a : Échographie voie sus-pubienne. b : Voie vaginale : le myome présente des contours très réguliers ; la structure est de type polykystique en «nid d'abeille». Transformation calcique Fréquente, elle se voit surtout après la ménopause ou après traitement par embolisation (fig. 4-5 à 4-7). Compressions des organes de voisinage Elles concernent essentiellement le rectum (constipation) ou la vessie (pollakiurie), rarement les uretères. Leur appréciation est surtout clinique, le retentissement sera étudié par l'exploration de l'arbre urinaire. Rappelons qu'une échographie pelvienne découvrant un syndrome de masse utérin ou annexiel doit être logiquement complétée par un contrôle des cavités rénales. Fig. 4-54. Myome corporéal postérieur hyperéchogène en transformation lipomateuse. Myomes et grossesse Un myome sous-séreux constitue rarement une cause d'infertilité, mais un volumineux myome intramural ou, a fortiori, un myome sousmuqueux peut constituer un obstacle éventuel à la nidation. 0002082349.INDD 101 3/7/2014 2:33:26 PM

102 Échographie endovaginale Doppler-3D Durant la grossesse, il peut survenir des modifications du fibrome (œdème, nécrobiose, torsion). Le myome peut constituer, en raison de son siège (isthmique), un obstacle prævia. L'étude vaginale du segment inférieur en fait le diagnostic et assure la surveillance. Fibromes du col Tuméfactions solides du col, ils sont rares. Ils n'ont pas de particularité échographique par rapport aux fibromes du corps utérin (fig. 4-55 et 4-56). On peut les rencontrer sur un col restant. Fig. 4-55. Utérus rétroversé. Myome intramural à dôme sous-séreux isthmique antérieur. Fig. 4-56. Myome cervical (flèche). Col utérin (têtes de flèche). dénomyose Greffe ectopique d'endomètre dans le myomètre, pathologie fréquente entre 35 et 45 ans, elle peut être asymptomatique, mais le plus souvent elle se manifeste par des douleurs pelviennes à type de dysménorrhée et surtout par des ménorragies. utrefois, son diagnostic était impossible avec l'échographie sus-pubienne, sa visualisation aujourd'hui est aisée avec l'utilisation des sondes endovaginales. Sur le plan anatomopathologique, on distingue deux types de lésions : de petites glandes kystiques entourées d'une couronne de stroma. Ces petites cryptes glandulaires adénomyosiques mesurent de 1 à 3 millimètres de diamètre. Leur contenu est liquidien pur, il peut toutefois être finement échogène ou présenter un aspect de niveau de sédimentation. Lorsque ces glandes sont proximales, perpendiculaires et branchées sur l'endomètre, elles donnent les images d'addition bien connues en hystérographique ; une hypertrophie des fibres musculaires lisses du myomètre, secondaires aux phénomènes inflammatoires locaux entrant dans le cadre de l'adénomyose. Sur le plan échographique, on peut rencontrer plusieurs formes d'adénomyose : la plus commune est la plage d'adénomyose mal limitée, aux contours flous. Elle peut être diffuse, intéressant alors tout l'utérus ou le plus souvent une des deux faces de l'utérus, en particulier la face péritonéale. Cette forme aux contours flous mal circonscrits peut-être localisée ; une forme moins commune est une lésion nodulaire à contours circonscrits avec deux aspects différents : l'adénomyome et le kyste adénomyosique ; une forme plus rare peut être rencontrée : l'adénomyose extrinsèque ayant pour point de départ une endométriose sur la séreuse utérine et envahissant le myomètre de façon centripète, aspect souvent retrouvé dans le cadre d'une endométriose sous-péritonéale antérieure intéressant l'espace intervésico-utérin. 0002082349.INDD 102 3/7/2014 2:33:27 PM

Chapitre 4. Pathologie myométriale 103 L'image de base de l'adénomyose est constituée d'une glande endométriale kystique de 1 2 mm entourée d'une couronne de stroma hyperéchogène (fig. 4-57). Elle peut être unique ou multiple, située en proximal ou plus en profondeur dans le myomètre. Lorsqu'elles sont en proximal, elles correspondent aux images d'addition visibles sur l'hystérographie (fig. 4-58 à 4-67). Lorsqu'elles sont distales, le Doppler énergie permet de les différencier des veines myométriales (fig. 4-68). Parfois, l'adénomyose peut être évoquée sur un utérus globuleux augmenté de volume en antéropostérieur, le plus souvent seulement aux dépens de sa face postérieure. L'échostructure est hétérogène, Fig. 4-59. dénomyose proximale. Nombreuses images glandulaires kystiques de part et d'autre de l'endomètre en situation antérieure et postérieure Fig. 4-57. Utérus. Coupe sagittale. Vue macroscopique. dénomyose : images cavitaires glandulaires kystiques intramyométriales. Couronne de stroma en périphérie (flèches). Fig. 4-60. Crypte adénomyosique «branchée» sur la cavité utérine. Fig. 4-58. dénomyose. Images glandulaires kystiques proximales typiques. On note le caractère liquidien avec la paroi hyperéchogène en périphérie (têtes de flèches). Fig. 4-61. Correspondance hystérographique : images d'addition sur le fond utérin correspondant aux images cryptiques adénomyosiques. 0002082349.INDD 103 3/7/2014 2:33:30 PM

104 Échographie endovaginale Doppler-3D réalisant une plage intramyométriale sans délimitation nette avec le myomètre sain périphérique. Une structure glandulaire kystique peut être présente au centre, rendant le diagnostic plus spécifique (fig. 4-69 à 4-72). D'autres signes sémiologiques peuvent être rencontrés, dus à la migration de l'endomètre dans le myomètre : mauvaise délimitation de la jonction endomètremyomètre (fig. 4-73) ; striations hyperéchogènes intramyométriales (fig. 4-74 et 4-75) ; nodules hyperéchogènes (îlots d'endomètre) au sein du myomètre (fig. 4-74 et 4-75). Si dans la majorité des cas l'adénomyose est diffuse, intéressant une face de l'utérus, elle peut être localisée visible sous la forme d'une plage légèrement Fig. 4-62. Image cryptique glandulaire adénomyosique proximale. Stroma périphérique bien visible. À l'intérieur de la lacune adénomyosique, il existe un petit sédiment finement échogène hématique. Fig. 4-64. a : Lacune adénomyosique proximale corporéale antérieure. b : Cette lacune est avasculaire en Doppler énergie. Fig. 4-63. dénomyose. a : Images glandulaires kystiques caractéristiques. spect en coupe frontale 3D. b : dénomyose du fond utérin. spect en coupe frontale 3D. 0002082349.INDD 104 3/7/2014 2:33:32 PM

Chapitre 4. Pathologie myométriale 105 Fig. 4-65. Utérus antéversé antéfléchi. dénomyose proximale. Visibilité d'images de cryptes glandulaires kystiques adénomyosiques proximales en corporéal postérieur et hyperéchogènes arrondies d'îlot d'endomètre intramyométrial en corporéal antérieur (flèches). Fig. 4-68. Image cavitaire intramyométriale distale. a : Image 2D (flèche). b : Veine myométriale en Doppler couleur. hétérogène à contours flous mal limités avec présence au centre de quelques petites images glandulaires kystiques typiques (fig. 4-76 à 4-77 et 4-81). Fig. 4-66. Coupe frontale 3D : nodules hyperéchogènes corporéo-latéraux gauches correspondant à des îlots d'endomètre ayant migré en situation intramyométriale (flèches). Fig. 4-67. dénomyose proximale minime. Petites images glandulaires cryptiques adénomyosiques millimétriques à la limite du visible (têtes de flèche). pport du Doppler L'adénomyose processus infiltratif ne modifie pas l'axe des vaisseaux radiés du myomètre à l'inverse du léiomyome, processus expansif à contours nets qui refoule les vaisseaux sur sa périphérie (fig. 4-78 à 4-82). Cet aspect nécessite une étude en flux lents en Doppler énergie. L'adénomyome constitue une formation arrondie à contours bien limités du myomètre. En son centre, il existe une petite cavité à contenu hématique finement échogène. Il semble se situer plus souvent au niveau d'une corne utérine (fig. 4-83 à 4-86). Le Doppler peut être utile montrant une vascularisation relativement homogène de toute la périphérie de l'adénomyome. On ne retrouve pas comme dans le myome un pédicule vasculaire d'où 0002082349.INDD 105 3/7/2014 2:33:33 PM

106 Échographie endovaginale Doppler-3D Fig. 4-71. Utérus antéversé antéfléchi. Nette asymétrie de l'utérus avec une adénomyose diffuse corporéale postérieure. Fig. 4-69. dénomyose. natomopathologie macroscopique. a : dénomyose diffuse d'une des deux faces de l'utérus avec à droite à myomètre homogène normal et à gauche un aspect épaissi, augmenté de volume de l'utérus, du à l'hypertrophie des fibres musculaires lisses. On retrouve au sein de ces fibres de petites images glandulaires kystiques. b : Utérus adénomyosique diffus. Noter les contours flous non circonscrits de la pathologie adénomyosique. Fig. 4-72. Utérus rétroversé. Très nette asymétrie de l'utérus avec une partie antérieure épaissie en raison d'une adénomyose diffuse. Fig. 4-70. Utérus antéversé antéfléchi. Nette asymétrie du corps utérin avec une augmentation nette de l'épaisseur de l'utérus en corporéal fundique antérieur en rapport avec une adénomyose diffuse. Fig. 4-73. Utérus rétroversé. dénomyose corporéale antérieure et postérieure proximale. Noter la très mauvaise délimitation de la jonction endomètremyomètre, en particulier en postérieur en raison de l'adénomyose. 0002082349.INDD 106 3/7/2014 2:33:36 PM

Chapitre 4. Pathologie myométriale 107 part une vascularisation avec encorbellement. Lorsque la paroi de l'adénomyome est fine, entourant une cavité liquidienne ou finement échogène, l'aspect réalise un kyste adénomyosique (fig. 4-87 à 4-89). Le diagnostic différentiel avec un myome à centre kystique est très difficile. utres pathologies Sarcomes utérins Tumeurs mésenchymateuses rares, ils représentent moins de 5 % des cancers de l'utérus. Sur le plan anatomopathologique, on en distingue trois types : Gros utérus Il s'agit d'un utérus de grande taille sans nodule myomateux individualisable, sans adénomyose visible. La structure du myomètre est homogène. Fig. 4-74. dénomyose corporel postérieur : striations linéaires hyperéchogènes correspondant à des migrations d'endomètre dans le myomètre. Fig. 4-76. a : Plage d'adénomyose focalisée en corporéal fundique postérieure droit. Noter les contours flous mal délimités de la plage d'adénomyose (flèches). b : Correspondance anatomopathologique macroscopique. Fig. 4-75. dénomyose. a : Striations hyperéchogènes en corporéal antérieur (flèches). Mauvaise délimitation endomètre-myomètre en corporéal antérieur et postérieur. Nodule hyperéchogène (îlot d'endomètre) en proximal postérieur (têtes de flèches). b : Grossissement. 0002082349.INDD 107 3/7/2014 2:33:37 PM

108 Échographie endovaginale Doppler-3D C D Fig. 4-77. a : dénomyose localisée au niveau de la corne utérine droite. b : Doppler énergie. Les vaisseaux radiés traversent la zone vers l'endomètre sans refoulement. c : Correspondance hystérographique. spect erecta de la trompe droite (flèche). d : spect en coupe frontale 3D. dénomyose localisée au niveau de la corne utérine droite et en corporéal latéral droit (flèche). les Endométrial stroma sarcomas (ESS) : la lésion intéresse myomètre et endomètre. On en distingue deux types : ESS de bas grade d'aspect similaire à une pathologie bénigne de type polype ou myome, ESS de haut grade ; les léiomyosarcomes : ayant pour point de départ les fibres musculaires lisses du myomètre. Leur âge de survenue est d'environ 10 15 ans après l'âge de survenue moyenne des myomes. Il constitue vraisemblablement une pathologie distincte des myomes. Leur grade histologique est variable les léiomyosarcomes de bas grade pouvant poser des problèmes de diagnostic différentiel avec les myomes cellulaires ; les carcinosarcomes : ce sont des tumeurs mixtes associant un sarcome stromal et un carcinome de l'endomètre. Si la composante endométriale est bénigne, ils prennent le nom d'adénosarcome. L'échographie endocavitaire n'apporte rien de spécifique par rapport à la voie sus-pubienne, on 0002082349.INDD 108 3/7/2014 2:33:37 PM

Chapitre 4. Pathologie myométriale 109 C Fig. 4-78. a : dénomyose diffuse de la partie antérieure de l'utérus : images glandulaires kystiques et nette hypertrophie des fibres musculaires lisses. b : Correspondance en Doppler énergie : la vascularisation des vaisseaux radiés reste linéaire. c : Correspondance anatomopathologique macroscopique d'un utérus polymyomateux : dans ce cas la vascularisation des vaisseaux radiés (flèche) sera arrêtée et refoulée par le myome. Fig. 4-79. a : dénomyose diffuse corporéale postérieure. b : Vascularisation de la plage d'adénomyose : conservation de la vascularisation linéaire intra myométriale. individualise une tuméfaction myométriale solide plus ou moins homogène (fig. 4-90 à 4-93). Il peut parfois exister une plage nécrotique en son centre. Il peut s'agir d'un utérus globalement augmenté de volume pour l'âge de la patiente (fig. 4-92). L'aspect peut aussi correspondre à un myome utérin sans spécificité, en particulier pour les leiomyomiosarcome de bas grade. Le Doppler énergie montre une hypervascularisation sans spécificité. En cas de doute sur un processus sarcomateux (augmentation de volume rapide et récente de l'utérus), l'échographie sera complétée par un examen IRM qui devra comprendre, outre les séquences habituelles T2 et T1, une séquence en diffusion avec calcul de l'dc et une séquence angiodynamique avec courbes de prise contraste de la lésion par rapport au myomètre sain. 0002082349.INDD 109 3/7/2014 2:33:38 PM