Ludivine CAILLEBA (qui a envoyé son larbin, Olivier Villemain), interne de cardiologie Le 17 octobre 2013 IFSI 2 ème année

Définition Accumulation d eau dans le parenchyme pulmonaire. Inondation brutale de l intersticium et des alvéoles pulmonaires

Epidemiologie Pathologie fréquente Incidence annuelle de l insuffisance cardiaque > ou =20 % si plus de 75 ans 40 % si plus de 85 ans La mortalité est = 16-20 % au décours du 1 épisode + de 50 % des patients sont réhospitalisés à 3 mois E L HER et coll :REANIMATION (2004)516-522

Physiopathologie OAP = passage d eau plasmatique du secteur vasculaire vers l interstitium pulmonaire puis vers les alvéoles Dépassement du système de drainage assuré par les lymphatiques Equilibre régit par la loi de Starling :

schéma Physiopathologie

Physiopath (2) OAP cardiogénique = respect de la mb alvéolo-capillaire Mécanisme : augmentation de la pression hydrostatique

Diagnostic Clinique : - DYSPNÉE, orthopnée - Expectorations mousseuses - Sueurs, agitation - Râles crépitants à l auscultation pulmonaire - DIAGNOSTIC CLINIQUE +++ - +++ URGENCE +++

Diagnostic Examens simples aidant pour le bilan - Electrocardiogramme : Rechercher un facteur déclenchant (IDM, troubles du rythme) - Radiographie pulmonaire

Diagnostic Gaz du sang artériel : 50 % des patients hospitalisés pour OAP sont hypercapniques à l arrivée E L HER et coll :Réanimation 13 (2004) 516-522 Dosage du Brain natriuretic peptid: Peptides libérés en cas d étirement des myocytes ventriculaires Élevé si dyspnée d origine cardiaque

Place du BNP: marqueur de dypnée cardiogénique Etude Breathing Not Properly Study : Sensibilité de 90 % pour une valeur seuil de 100 pg/ ml Valeur prédictive négative = 96% si seuil <50 pg/ml Donc :pour le BNP Si < 100 pg/ml : pas d ic Entre 100-400 : autres examens requis > 400 : ic Pour le NT-proBNP : Pas d ic si <300 SI age <50 ans et >450 Age entre 50-75 et > 900 Age >75 ans et >1800 MAISEL et coll :J Am Coll Cardiol 2003

Place de l échographie cardiaque Apprécier la fonction systolique du ventricule gauche Mise en évidence d une cardiomyopathie en bas débit ou une valvulopathie gauche Augmentation des pressions de remplissage des cavités gauches Une fonction systolique VG normale n élimine pas le diagnostic :dysfonction diastolique (50 %Patients ) sur poussée hypertensive par exemple Mais opérateur dépendant, nécessité d une bonne fenêtre, patient coopérant

Etiologies Cardiopathies ischémiques : IDM, SCA,dysfonction d un pilier ou d un cordage de la valve mitrale,rupture septale Cardiopathies valvulaires chroniques mitrale ou aortique Troubles du rythme cardiaque (supraventriculaire, ventriculaire) Endocardites Cardiomyopathies : Idiopathiques, infiltrative, toxiques, agents physiques, endocriniennes, inflammatoires, peripartum Myocardite aigue Myxome de l oreillette gauche

Traitement médical Objectifs : Soulager rapidement le patient Assurer l oxygénation tissulaire Diminuer la pression capillaire pulmonaire en accélérant la résorption de l eau pulmonaire extravasculaire Traiter un éventuel facteur déclenchant

Traitement symptomatique Oxygénothérapie : Objectif: SaO2 >ou = 90% dans les conditions normales de température et de ph

Traitement médical Diurétiques : Diminuer la congestion pulmonaire en intraveineux Dérivés nitrés: Effet vasodilatateur mixte, plutot veineux. Diminution de la précharge,la postcharge ventriculaire et la demande en O2 Action rapide < 2 min (voie sublinguale ) Inotropes si choc

Traitement médical Diurétiques : 40 80 mg Lasilix IVD Nitrés : Bolus 3 mg / 5 mn Traitement poursuivi jusqu a SaO2 > 96% PAM < 90mmHG ou diminution de 30% Oxygénotherapie :10 L /min Traitement étiologique +++

Traitement symptomatique Morphine : Effets anxiolytiques Diminution de la fréquence cardiaque et effet vasodilatateur arteriel et veineux Bolus intraveineux Bien sur en absence de troubles de la conscience

Assistance ventilatoire VNI ou ventilation mécanique car 50 % des patients hospitalisés pour OAP sont hypercapniques à l arrivée Objectifs : Mettre au repos les muscles respiratoires Améliorer la mécanique ventilatoire et les échanges gazeux Améliorer la fonction VG en diminuant la pré charge T.RUSTERHOLTZ et coll :Réanimation 2001;10:214-224

Ventilation non invasive 2 modes ventilatoires : VS-PEP ou CIPAP AI-PEP Indications définies et modes d utilisation à International consensus in intensive care medicine :Evans TW :Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-91 Inconvénients : Tolérance du masque, pb de coopération du patient, existence de fuites, surveillance rapprochée MODE SÉQUENTIEL : Séances de VNI de 45 min, toutes les 3 heures Reprise systématique de VNI, si: SaO2 < 85 % ou dyspnée + FR > 30/min

Ventilation non invasive Effets physiologiques de la VNI au cours de l OAP: Effets respiratoires de la PEP: augmente la CRF, améliore l hématose, en diminuant le travail respiratoire (meilleure compliance thoracopulmonaire) Effets hémodynamiques: diminution de la précharge Baisse du risque d intubation T.RUSTERHOLTZ et coll :Réanimation 2001;10:214-224

Contre-indications de la VNI 1.Arrêt cardiaque ou respiratoire 2.Défaillance d organe autre que respiratoire 3.Encéphalopathie sévère ( Score de Glasgow < 10 ) 4.Saignement digestif haut sévère 5.Instabilité hémodynamique, arythmie sévère 6.Chirurgie faciale, traumatisme, ou déformation 7.Obstruction des voies aériennes supérieures 8.Coopération impossible / protection des VAS 9.Impossibilité de drainer les sécrétions respiratoires 10.Risque élevé d inhalation

Assistance ventilatoire invasive Indications Etats d asphyxie aigue avec épuisement respiratoire Troubles de la conscience et hypoventilation sévère (bradypnée ) Arrêt circulatoire, choc Aggravation des symptômes malgré le traitement conventionnel

Conclusion - OAP L Oedème aigu du poumon cardiogénique est une pathologie grave Traitement médical VNI selon les critères précédents en absence des contre indications Traitement étiologique Rôle prouvé dans la diminution de l intubation