Pleurésie purulente et épanchement para pneumonique : stratégie thérapeutique Gilles Mangiapan Pneumologie CHIC de Créteil
Définitions Pleurésies para pneumoniques Pleurésie compliquant une pneumonie ou un abcès. (70 à 80%) Pleurésie infectieuse primitive (5 à 10%) Pleurésie compliquée : pleurésie infectieuse nécessitant une intervention thérapeutique spécifique! (cloisonnée, à risque de cloisonnement : Bactério+ et/ou ph acide) Empyème Présence de pus franc dans la cavité pleurale
Épidémiologie Parapneumonique : 70% Empyeme primitif : 5% Post opératoire : 12% Traumatique : 3% Iatrogène (drain) : 4% Infection abdominale : 2% Autres : 5% Perforation œsophage, rupture abcès pulmonaire Maskell in Textbook of pleural disease, Light 2003
Épidémiologie 40% des pneumonies se compliquent d une pleurésie Terrain favorisant : 2/3 Diabète, alcool, toxicomanie Maladie pulmonaire chronique ( IRCO, KBP) Mauvais état buccodentaire RGO, fausses routes, ID Dénutrition +++
Microbiologie Isolement bactérien : 60% CGP : 50 % Strepto milleri : 30% Staph: 12% Pneumocoque : 10% BGN : 30% Klebsielle : 14% Pyo : 5% E coli, Hemophilus Anaérobies : 20% Maskell 2003
Evolution Mortalité (à 6 mois) : Empyème : 20% Immunodéprimé : 30% Rôle des comorbidités dans la mortalité Morbidité: Durée d hospitalisation Séquelles à long terme
Prise en charge Thérapeutique Prise en charge : -précoce -agressive mais pas trop car patient fragile! Quelle pleurésie faut-il évacuer? Quand faut-il recourir à la chirurgie?
3 Phases J1-J3 S2 S3-S4 Exsudative Fibrino purulente Enkystement Ponction/évacuation Drainage/fibrinolyse Chirurgie/ décortication
Doul tho+ fièvre à 19h Radio à H 8 Début ATB à H 9 Radio à H 36
Echo à J1 : lame d épanchement Echo à J2 : pleurésie enkystée 600ml J1 J4 J5
Classification de Light 1 : non significatif : <10 mm 2 : parapneumonique «simple» >10 mm. ph>7.2. Glycopleurie>2.5 mmol/l 3 : PP en voie de complication : ph 7.0 à 7.2. LDH>1000. 4 : PP «compliquée simple» : ph<7.0. Bactério+ (D ou C). 5 : PP compliquée complexe ph<7.0. Bactério+ (D ou C). Cloisonnement 6 : Empyème simple Pus franc. Non cloisoné et fluide 7 : Empyème complexe Pus franc. multicloisoné Light 1995
Prise en charge Thérapeutique ATB Evacuation pleurale Kinésithérapie Support nutritionnel Trt comorbidités
Antibiothérapie Couvrant strepto, CGP, anéro Adapté au germe Pénétration dans cavité pleurale et actif en milieu acide Pénicillines, céphalosporines, métronidazole, clindamycine Amoxicilline+ Clavulanate Adaptée au germe isolé Durée dépend de l évolution 3 à6 semaines
Evacuation pleurale Quand? A qui? Comment?
Quand? Le plus précocement possible Epanchement pleural fébrile = ponction en urgence Si indication de drainage : drainage en urgence
Qui Toute pleurésie infectée Pus franc (empyème) Germes au direct ou en culture Majoritéde PNN altérés Toute pleurésie compliquée: cloisonnement Toute pleurésie à risque de complication : ph<7,2 (glycopleurie<0.35g/l (1.9mmol/l) ou LDH>1000)
Comment? Quel opérateur? Quel drain?
Le drainage thoracique : Qui le fait? Pneumologue? Chirurgien? Réanimateur? Radiologue? Urgentiste? Celui qui sait le faire ET qui sait le surveiller
Dissection et pose à la pince
Drain à mandrin interne
Drain et trocart de Monod
Drain et trocard de Monod 1 2 3 4
Technique de seldinguer drain guide interne creux et flexible dilatateurs fil guide
Technique de seldinguer
Drain monorail
Quel drain? Gros drain 20-30 F Viscosité du pus Fibrine? Pigtail 8-12 F ou Seldinger 12-14 F Radiologues: guidage US ou CT Protocole entretien +++
Choix du site Repérage échographique +++ Pour toutes les pleurésies Obligatoire pour les pleurésies cloisonnées Par l opérateur Au lit du patient Dans la position du drainage
Anesthésie locale CONFORT SECURITE+++ Lidocaïne à 1% Max 3mg/kg
Fibrinolyse Objectif : Casser les cloisons Liquéfier la fibrine Favoriser la réexpansion pulmonaire Faire disparaitre les logettes résiduelles
Fibrinolyse Produits Streptokinase : 250 000UI Urokinase : 100 000 UI rtpa : 10 à 25 mg Dans 30 à 50 ml Injecté dans le drain. Laissé 2 à 4H Renouveler tous les? Jours, 2 jours Jusqu à? Guérison radio? Diminution débit Davies 1997. Bouros 1997, Diacon 2004, Maskell 2005,Misthos 2005
Place de la Fibrinolyse Médecine fondée sur les preuves : pas de réponse claire : plutôt en faveur! «L absence de preuve n est pas la preuve de l absence!!!» Certainement utile à certains patients: Syndrome inflammatoire non contrôlé ( on traite un malade, pas une image) Cloisonnement Elle doit être précoce Elle ne doit pas faire retarder une décision d abord chirurgical Tokuda 2008, Cameron 2009
Place de la Fibrinolyse Médecine fondée sur les preuves : pas de réponse claire Cameron 2009
Population : pus, Microbio+, ph<7.2 1 : non significatif : <10 mm 2 : parapneumonique «simple» >10 mm. ph>7.2. Glycopleurie>2.5 mmol/l 3 : PP en voie de complication : ph 7.0 à 7.2. LDH>1000. 4 : PP «compliquée simple»: ph<7.0. Bactério+ (D ou C). 5 : PP compliquée complexe ph<7.0. Bactério+ (D ou C). Cloisonnement 6 : Empyème simple Pus franc. Non cloisoné et fluide 7 : Empyème complexe Pus franc. multicloisoné Rahman NEJM 2011
CCL : tpa et DNase améliore le drainage et diminue le recours à la chirurgie et la durée d hospitalisation Mortalité Placebo tpa/dnase tpa DNase M3 2/50(4%) 4/48(8%) 4/48 (8%) 6/46 (13%) M12 4/48 (8%) 5/47 (11%) 5/46 (11%) 9/45 (20%)
Traitement chirurgical Recours rare? 20 à 30% dans les études anglosaxones Rare en France? Chirurgie précoce = contrôle sepsis Chirurgie tardive = réexpansion pulmonaire EPITHOR Débridement et décortication : 2.2% de l activité de chirurgie thoracique Débridement : mortalité 2.5%, morbidité 15% Décortication : mortalité 2.5%, morbidité 26%
Débridement par Vidéothoracoscopie (VTS) Anesthésie générale, Intubation sélective Contre indication : celle de l AG Etat général altéré Comorbidité sévère (fréquente dans la PP) Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire Intubation sélective impossible
Quand? VTS Évacuation pus Effondrement cloisons Lavage pleural Adhésiolyse +/- décortication 50-90% conversions Décision 3-10 jour Thoracotomie 10-30% morbi-mortalité Collice Chest 2000
ET LA KINE. PRECOCE INTENSE PROLONGEE
S2 M3 EFR : CPT100% CV 100%
Traitement des comorbidités Dénutrition : fréquente, précoce A rechercher systématiquement A traiter activement (suppléments, SNG d alimentation )
Recommandations BTS 2003 Davies, Thorax 2003
Recommandation ACCP 2000 Colice, Chest 2000
Proposition de PEC Pneumonie Pleurésie Cloisonnement? - >1/2 thorax? - Pus ou Germe +? - ph<7,20? Evacuation + kiné ACCP consensus statment. CHEST 2000 ;18 :1158-1171 BTS Guidelines fo the management of pleural infection Thorax 2003;58:ii18-ii28 - + + + + Drainage
Proposition de PEC Amélioration clinique et radio Débit<50ml/j (séreux) Ablation drain Cloisonnement Fièvre opacité TDM Fibrinolyse Envisager chirurgie (J3-J10) Cloisonnement Fièvre opacité ACCP consensus statment. CHEST 2000 ;18 :1158-1171 BTS Guidelines fo the management of pleural infection Thorax 2003;58:ii18-ii28
Conclusion Maladie multidisciplinaire (pneumologue, chirurgien, infirmière, Kinésithérapeute, diététicienne) Coopération médico chirurgicale