14/04/15 SINNIG Lucas L2 CR : Victor Chabbert Digestif Pr SASTRE 10 pages Les Hernies Inguinales Plan : A.Généralités I. Données Générales II. Données anatomiques B. Clinique I. Données cliniques II. Examen clinique III. Hypothèse pathogénique C. Types anatomiques et évolution topographique I. Les différent types de hernie II. Évolution topographique D. Diagnostics différentiels E. Complications A. Généralités I. Données Générales Les hernies sont des pathologies extrêmement fréquentes, la moyenne d'âge de survenue se situe entre 50 et 69 ans, actuellement le nombre de hernies opérées est en diminution. Il y a toujours un risque de récidive à terme quelles que soit les techniques utilisées pour traiter une hernie (5 à 10% de récidive). La plupart des hernies deviennent symptomatiques avec le temps, mais dans un tiers des cas elle sont asymptomatiques au commencement et deviennent symptomatiques dans 90% des cas au bout de 10 ans. La douleur provoquée augmente avec l ancienneté de la hernie. 1/10
II. Données anatomiques La région inguinale : 1 : Muscle transverse 2 : Orifice inguinal profond 3 : Cordon 4 : Arcade Crurale 5 : Muscle grand droit 6 : Vaisseau épigastriques 7 : Fascia transversalis Schéma de l'orifice inguinal CR : légende non explicitée par le prof, le 8 est le muscle grand droit, le 9 désigne les vaisseaux épigastriques, le 5/6/7 sont les muscles de la paroi abdominale. 2/10
CR : là encore le prof n'a pas expliqué toute la légende et est passé super vite dessus... 6 : muscle grand droit 10 : vaisseaux épigastriques 11 : renforcement fibreux du péritoine (ligament de Hasselbach) 12 : muscle oblique interne 13 : musque oblique externe 16 : muscle transverse 17 : ligament inguinal Au dessous de l artère crurale et de la ligne de Malgaine se situe l'orifice crural (donc les hernies crurales) et au dessus se situe l'orifice inguinal (donc les hernies inguinales). CR : Au dessus de l'arcade crurale passent les hernies inguinales, au dessous passent les hernies crurales. En dessous de l arcade crurale passent les vaisseaux iliaques. L'orifice crural est un orifice ostéofibreux inextensible ce qui explique que les hernies crurales se compliquent beaucoup plus souvent que les hernies inguinales. L'orifice inguinal est divisé en deux portions, une portion haute (en haut et en dehors) et une portion basse (en bas et en dedans) divisée par les vaisseaux épigastriques issus de l'artère iliaque (et accessoirement par un renforcement fibreux du péritoine) qui vont monter dans la région ombilicale et rejoindre l'artère épigastrique supérieure et former un cercle artériel. Ce pédicule est très important car il divise en 2 l'orifice inguinal avec en haut le passage du cordon qui va descendre en bas et en dedans et c'est par cet orifice que passent les hernies indirecte (obliques externes). Les hernies directes siègent en dedans des vaisseaux épigastriques et ne descendent jamais dans le scrotum, elles restent dans la région pubienne. B. Clinique I. Données cliniques La plupart des hernies sont au début asymptomatiques, leur découverte est fortuite (ex : lors de la toilette, d'un effort), avec le temps des signes cliniques apparaissent : sensation de gène, de brûlure, tuméfaction. Les hernies sont parfois découvertes lors des complications (occlusions...). 3/10
II. Examen clinique Il se fait premièrement debout (car il y a une augmentation de la poussée abdominale surtout lors des toussotements ou des efforts de poussée). On demande au patient de faire un effort de poussée pour voir l'extériorisation de la hernie, puis on le fait se coucher et on réduit cette hernie. CR : Pour se faire il faut coiffer l'index avec la peau du scrotum et remonter le trajet du canal déférent jusqu'à l'orifice inguinal superficiel puis pénétrer dans le canal inguinal pour palper l'orifice inguinal profond pour pouvoir toucher la hernie. Examen obligatoire si suspicion de hernie, sinon c'est une faute médicale. On reconnaît une hernie inguinale car le collet de la hernie est au dessus de la ligne de Malgaine. L'examen clinique est plus dur chez la femme car la peau des grandes lèvres est moins lâche, il faut donc pratiquer un examen très attentif de la région inguinale et chercher un relief anormal sous la peau. Une hernie inguinale non compliquée se définie par : un collet au dessus de la ligne de Malgaine - une réductibilité - une indolence - une impulsivité à la toux - elles est expansive à la toux (CR :car la pression abdominale augmente, idem pendant la constipation) - une reproductibilité à l'effort. On pourra opposer à ces critères ceux d'une hernie compliquée. Forme particulière de hernie, la hernie par glissement : normalement c'est le péritoine qui glisse dans l'orifice jusqu'au scrotum, mais ici le péritoine refoulé contient un accolement péritonéal au mésocôlon. Le glissement de l'accolement péritonéal du mésocôlon forme le sac herniaire, la réduction du sac est très difficile voir impossible car il est formé de l'accolement (si on enlève le sac, on enlève la partie d'intestin attachée) : on ne peut pas pratiquer de résection, on refoule le sac en profondeur. Cette hernie est plus fréquente à gauche. III. Hypothèse pathogénique a. Les facteurs anatomiques - Facteurs de variation anatomique individuelle : des gens ont un petit orifice inguinal, d'autres en ont un grand... - Surface de l'orifice inguinal - La persistance du canal péritonéo-vaginal : la gonade se situe à la base à la face postérieure du rein puis migre pour devenir un testicule, durant cette migration le testicule refoule devant lui le péritoine au niveau de la région inguinale en dehors des vaisseaux épigastriques. Il va y avoir une digitation en doigt de gant, le testicule migrant en profondeur laisse derrière lui un canal péritonéo-vaginal. Ce canal s'oblitère, le testicule restant 4/10
entouré d'une vaginale testiculaire (pouvant être le siège de pathologies comme des épanchements). Dans 20% des cas il y a une persistance partielle de ce canal, mais cela ne suffit pas pour développer une hernie. b. Les facteurs dynamiques (les plus importants) - La position couchée entraîne une faible pression abdominale (9 mmhg). - Elle est multipliée par 3 lorsqu'on est debout et bien plus lorsqu'on tousse ou on pousse (80 mmhg). - Certaines affections peuvent faire augmenter la pression intra-abdominale : Digestif : constipation blocage respiratoire hausse de la pression Pneumo : bronchites chronique, emphysème, asthme hyperpression abdominale Urologie : dysurie prostatique force pour obtenir un jet urinaire hausse de la pression Divers : exercices physiques lourds (haltérophilie), grossesse, ascite CR : ne pas retenir les chiffres. c. Les facteurs métaboliques ( beaucoup moins important) Ils sont peu étudiés, le métabolisme imparfait du collagène peut être un facteur de survenue des hernies. Par exemple la maladie d'ehlers Danlos et l'ostéogenèse imparfaite sont des affections qui peuvent favoriser les hernies. C. Types anatomiques et évolution topographique I. Les différent types de hernie - Les hernies obliques externes : elles siègent en dehors des vaisseaux épigastriques, dans sa forme complète elle est inguino-scrotale (elle descend jusque dans le scrotum). 5/10
- Les hernies directes : elles restent toujours dans la région inguinale, elle ne descendent pas dans le scrotum. Elles sont responsables d'une tuméfaction pubienne. - Les hernies obliques internes : plus rares, il y a un effondrement (une éventration) de l'aine, la hernie peut atteindre le genou. Chez ce patient la totalité du colon et du grêle se situe dans le scrotum... II. Évolution topographique Essentiellement pour la hernie oblique externe car elle est la seule qui peut migrer au-delà de l'orifice superficiel. Il y a d'abord la pointe de la hernie (petite tuméfaction qui peut être douloureuse). La hernie se limite au niveau de l'orifice inguinal profond. 6/10
Puis elle continue à migrer et dépasse l'orifice inguinal profond, on a alors une hernie interstitielle. Le sac de la hernie a franchit l'orifice profond mais n'est pas encore arrivé à l'orifice superficiel. Puis le sac de la hernie franchit l'orifice inguinal superficiel, on parle alors d'une hernie inguino-pubienne (on ne peut alors pas savoir si c est une hernie oblique externe ou directe). Elle poursuit sa migration (car on parle d'une hernie oblique externe) et va descendre le long du cordon et devenir funiculaire. Elle n'a pas atteint le fond du scrotum mais a dépassé la symphyse pubienne et descend vers le scrotum. 7/10
Lorsqu'elle atteint le scrotum on parle d'hernie inguino-scrotale. D. Diagnostic différentiel - L'hernie crurale : dans cette hernie le collet siège au dessous de la ligne de Malgaine à la différence de l'hernie inguinale, une hernie crurale même asymptomatique sera opérée car il y a de fortes chances pour qu'elle cause un étranglement. CR : 22 à 25% des hernies crurales se compliquent d'un étranglement à 2 ans, d'où l'obligation d'opérer. La hernie crurale est parfois de diagnostic difficile notamment chez la femme. Examen en rotation externe la jambe pendante hors du lit : mise en évidence du triangle de Scarpa permet de palper la zone crurale dans laquelle on trouve la ligne de Malgaine. - Le kyste du cordon spermatique : parfois le canal péritonéo-vaginal persiste et peut donner des kystes du cordon : Tuméfaction permanente Liquidienne Bien délimitée Irréductible Mobile Transilluminable L'orifice inguinal superficiel est libre 8/10
- L hydrocèle : épanchement liquidien dans la vaginale testiculaire, il est transilluminable et donne des grosses bourses molles (petit moment de classe ultime). - Varicocèle : dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique. Très fréquent à gauche car la veine gonadique se jette dans la veine rénale et il y a une valvule à la jonction des deux qui est souvent atrophique entraînant un reflux dans la veine gonadique. Beaucoup moins à droite. C'est une masse molle, non impulsive, non expansive et non réductible. - Ectopie testiculaire : tuméfaction dure, sensible, non réductible (testicule qui n'est pas descendu dans la bourse). Le testicule doit descendre dans le scrotum dans les derniers mois du développement, mais il peut aussi descendre après la naissance. S'il ne descend pas tout seul il faut le faire chirurgicalement, si ce n'est pas possible on réalise une castration car un testicule ectopique est très souvent le siège d'une cancérisation à l'âge adulte. - Lipome - Adénopathie E. Complications Il y a tout d'abord l irréductibilité qui augmente avec le temps, 1/3 des hernies deviennent irréductibles au bout de 10 ans. L engouement herniaire est beaucoup plus important, c'est un étranglement herniaire qui s arrête brutalement (spontanément, ou à la suite d'un calmant ou d'une manœuvre de réduction). Le risque est la présence d'une ischémie intestinale déjà présente entraînant d'autres complications quelques jours plus tard. L étranglement herniaire est une urgence vitale, demandant une intervention chirurgicale en 4 à 6h. Il n'est pas réductible et est douloureux (douleur maximale au collet), non impulsif. 9/10
L'étranglement causant l'occlusion d'une anse entraîne une congestion puis une ischémie, une gangrène, une nécrose et enfin une perforation de l'anse. CR : Quand quelqu'un consulte poru occlusion, il faut absolument penser à palper les orifices herniaires!!! L'occlusion correspond à 1-5% des interventions pour hernie. Le risque d'occlusion augmente avec la durée d évolution de la hernie (4,5% à 2 ans et 8,6% à 5 ans) Dédicace aux négociations digne du FBI que j'ai dû engager avec le prof pour obtenir le diapo : «Je peux récupérer votre diapo? - NON! Mais c'est pour NON! #victime» ( d où la qualité pourrie des photos) Dédicace à Nat, Alex, Johan, Ludo, Jade, Val, Victor, Anais CR : dédicace au prof qui arrive 30 minutes en retard à son cours reporté, j'ai bien cru m'être fait entuber deux fois. 10/10