COLLEGE DE MEDECINE D URGENCE DE BOURGOGNE Rédacteurs Dr FADDOUL. M Urgences CHALON SUR SAONE Date Mai 2015 Validation DR FAYARD cardiologue au CH chalon sur Saône. Approbation Commission de protocole Bibliographie SFMU 2012 stratégie diagnostique aux urgences lors d une suspicion EP.A.Penaloza, G.Le Gal, P-MRoy, Faut-il traiter bio-marqueur? D dimères? A.Penaloza, P-MRoy Prise en charge d une EP grave. SFAR 20014 Embolie Pulmonaire grave (F.Lapostolle,. L.Lameur,F.Adenet Prise en charge de l embolie pulmonaire Aux urgences Texte long I- stratégie des examens complémentaires devant une suspicion EP II- stratégie de diagnostique aux urgences III- Traitements IV- EP grave
Stratégie des examens complémentaires devant une suspicion d embolie pulmonaire Faible et intermédiaire Suspicion d EP Evaluation clinique de la probabilité de l EP Dosage des D-dimères (Méthode ultra sensible) Forte -Angio- scanner multibarettes - la scintigraphie de perfusion-ventilation : (Sans ATCD pulmonaire et RP normale Et si contre indication du scanner)(1) EP MASSIVE (Choc) Angio-scanner sauf instabilité hémodynamique. échographie cardiaque et/ou doppler veineux proximal Thrombolyse Négatif Non diagnostique probabilité élevée relecture du scanner.2 Angio-scanner? 2 scintigraphie? DOPPLER des veines proximales Négatif Aucune EP ou scintigraphie normale ou doppler veineux proximal négatif EP patente ou probabilité scintigraphique élevée Traiter Traiter Score révisé de Genève - Facteurs de risque - âge >65ans + - ATCD de TVP ou EP +3points - Chirurgie sous AL ou fracture MI dans le mois précédent +2points - Cancer actif ou en rémission <1an +2points - Symptômes : - Douleur unilatérale du MI +3points - Hémoptysie + 2points - Signes : - Fréquence cardiaque :75 à 94/ mn +3points - Fréquence cardiaque 95/MN +5points - Douleur à la palpation du trajet veineux MI OU - œdème unilatéral d un MI + 4points Score Wells - Signes et symptômes TVP +3 points -Diagnostic différentiel est moins probable +3 points -Rythme cardiaque >100/mn +1.5 points -Immobilisation ou chirurgie <4semaines +1.5 points -ATCD TVP et/ou EP +1.5 points -Hémoptysie + -Cancer actif (traitement en cours, traitement <6mois ou traitement palliatif ) + Probabilité total des points (1) Contre indication scanner : -allergie au produit de contraste - insuffisance rénale = clairance < 30 ml/min Probabilité Elevée Modérée Faible total des points 11 points 4-10points 0 à 3 points Elevée >6 Modérée 2-6 Faible <2 Rédaction Docteur FADDOUL
II STRATEGIE DE DIAGNOSTIC AUX URGENCES 1-Evaluer la probabilité clinique : score de Genève ou score Wells. 2-Test de diagnostic spécifique :D-dimères, échographie veineuse( TVP proximale), scintigraphie pulmonaire, angio-scanner. 3-Situations particulières : - Chez le sujet âgé : D-dimères : Au-delà de 50 ans, un taux de D-Dimères = âge du patient x10, permettrait d exclure l hypothèse d une EP. Débuter l exploration par échographie veineuse La scintigraphie souvent «non diagnostic» Angio scanner garde une place centrale - La femme enceinte : Les scores de probabilité clinique ne s appliquent pas aux femmes enceintes. D-dimères augmentent au cours de la grossesse mais la valeur négative garde sa valeur d exclusion Débuter par une échographie veineuse Il est possible le recourir à l angio-scanner (une préférence). - Insuffisance respiratoire chronique obstructive : Privilégier l Angio- scanner - Le patient hospitalisé ou opéré récemment L angio-scanner est l examen clé, sans méconnaitre l intérêt de l échographie veineuse. - D dimères et situations cliniques Faux négatifs : - symptômes depuis >14 jours -patients sous anticoagulants (anti-vit K ou héparines non fractionnées et HBPM) Faux positifs : -Les patients âgés > 80 ans, cancéreux, sepsis, ATCD TVP ou EP, Grossesse entre 30 semaines d aménorrhée et 42 semaines d aménorrhée.(à <20 semaines d aménorrhée 50% ont des taux D dimères négatifs, 39% avant la 30 semaine et 25% avant la 42 semaine). Néanmoins un résultat de D-Dimères négatif en association avec la probabilité clinique faible, permet d exclure d une façon sûre le diagnostic de MTE.
Choisir l échographie veineuse : - En cas d allergie à l iode ou contre-indication à l injection d iode (ex : insuffisance rénale) - Chez la femme enceinte - Après imagerie thoracique : 1-Scintigraphie de probabilité faible ou intermédiaire et probabilité clinique forte 2-Angio-scanner négatif et probabilité clinique forte. Choisir la scintigraphie de V/P (il n y a pas de contre indication à la réalisation d une scintigraphie) 1 - Radiographie pulmonaire normale 2 - Patient jeune par ailleurs en bonne santé 3 Angio-scanner est contre-indiqué. Choisir l angio-scanner : 1 - Radiographie pulmonaire anormale 2 - Maladie respiratoire 3 - Suspicion d EP massive sans trouble hémodynamique. 4-Obtenir rapidement un diagnostic alternatif. III TRAITEMENTS Le traitement de référence actuel est HBPM. L association HNF et thrombolyse reste le traitement de 1 intention dans EP grave. La thrombolyse permet la dissolution du caillot de fibrine, HNF prévient l extension du thrombus. Le choc cardiogénique ou l hypotension artérielle systémique justifie l instauration rapide de la thrombolyse et les contres indications doivent être considérées comme relatives. La thrombolyse est plus efficace quand elle est instaurée dans les 24h mais elle peut être envisagée pendant 14 jours après le début des symptômes.
IV EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Stratégie de diagnostic (Choc ou hypotension) Non Angio-scanner immédiatement disponible et patient mobilisable Oui Echographie Dysfonction VD Non Oui Angio-scanner non disponible et patient non mobilisable - Angio-scanner + - Autres diagnostic Thrombolyse Autres diagnostic ou Embolectomie Conséquences cliniques : Respiratoire : Hypoxie hypocapnie shunt physiologique ( VA/Q) Hémodynamique :Défaillance cardiaque droite.syncope.anomalies électro cardiographiques : Aspect de S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3) dû à une rotation axiale droite par hypertrophie des cavités droites Bloc de branche droit ou incomplet Troubles du rythme : fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie ventriculaire (rare) Troubles de la repolarisation à type d ondes T négatives (précordiales ou inferieures) Marqueurs de pronostique de gravité: Une élévation de troponine a été associée, à une augmentation de mortalité Le BNP ou NT-proBNP élevés pourrait témoigner d une surcharge vasculaire droite chez des malades cliniquement stables et permet d identifier ceux à risque de développer un état de choc. Score spesi SIMPLIFIEE (Pulmonary Embolism Severity Index) et risque de décès à 3 mois le score spesi>zéro établi à l admission aux urgences est prédictif de la mortalité à 3 mois des patients admis pour un motif respiratoire ou cardio-vasculaire et, plus globalement, pour un motif non traumatique
Score spesi SIMPLIFIEE : AGE >80 ans ATCD de cancer ATCD cardio-pulmonaire chronique Fréquences cardiaque PAS 100mmHG 1 point. Traitement : Agents thrombolytiques validés dans le traitement de l EP rtpa Actilyse altéplase 100 mg IV sur 2 h Ou 0,6 mg/kg IV sur 15 mn (max 50 mg) un flacon=50mg Une étude randomisée multicentrique a récemment démontré la faisabilité et la sécurité d emploi de l administration de ténectéplase( Metalyse ) dans les EP à risques intermédiaires, aux doses habituellement utilisées dans l infarctus myocardique. Le recours à l agent thrombolytique (Metalyse) n est pas officiellement approuvé dans le cadre du traitement de l EP. Les Contre-indications à la thrombolyse : Absolues : AVC hémorragique ou de nature indéterminée AVC ischémique < 6 mois Traumatisme SNC ou néoplasme Traumatisme majeur, chirurgie, lésion tête < 3 semaines Hémorragie gastro-intestinales au cours du dernier mois Dissection aortique. Troubles connus de l hémostase, Syndrome hémorragique évolutif Relatives : AIT < 6 mois Traitement AVK en cours Grossesse ou post-partum < 1 semaine HTA réfractaire > 180/110 mmhg Insuffisance hépatique sévère Endocardite infectieuse Ulcère gastrique évolutif Manœuvres de ressuscitation Ponction d organes non compressibles (foie, rein, PL) HNF est le seul anticoagulant valide en association au traitement thrombolytique, elle doit être débutée en même temps que l actilyse : 20 U/kg/h au PSE. Traitements associes :O2,remplissage (limité à 500ml ),dobutamine ou dopamine en premier intention ou en l absence de choc.en cas de choc le recoure à l adrénaline semble préférable. En cas d hémorragie à l Actilyse, il est recommandé d utiliser plasma frais congelé ( PFC) et Exacyl (Acide Tranexamique ) Embolectomie chirurgicale est une alternative thérapeutique en cas de contre indication à la thrombolyse ou échec de celle- ci chez les patients à haut risques.
Score PESI Embolie Pulmonaire grave. Score PESI (Pulmonary Embsm Severity Index) et risque de décès à un mois Données démographiques Nombres de points - Âge (années) 1 point par année - Sexe masculin 10 Comorbidités Nombre de points - Cancer 30 - Insuffisance respiratoire 10 - Insuffisance cardiaque 10 Données cliniques Nombre de points - PA < 100 mm Hg 30 - FC >110/min 20 - FR > 30/min 20 - SpO2 < 90 % 20 - Température <36 C 20 - Confusion/désorientation 60 Score Risque de décès à 1 mois < 65 Très faible 66-85 Faible 86-105 Intermédiaire 106-125 Fort >125 Très fort Score spesi SIMPLIFIEE : AGE >80 ans ATCD de cancer ATCD cardio-pulmonaire chronique Fréquences cardiaque PAS 100mmHG 1 point le score spesi>0 établi à l admission urgences est prédictif de
Faible et intermédiaire glo e COLLEGE DE MEDECINE D URGENCE E BOURGOGNE Texte court Stratégie des examens complémentaires devant devant une suspicion d embolie pulmonaire Evaluation clinique de la probabilité de l EP Dosage des D-dimères (Méthode ultra sensible) Forte -Angio- scanner multibarettes - la scintigraphie de perfusion-ventilation : (Sans ATCD pulmonaire et RP normale Et si contre indication du scanner)(1) EP MASSIVE (Choc) Angio-scanner sauf instabilité hémodynamique. Échographie cardiaque et/ou doppler veineux proximal Thrombolyse Négatif Non diagnostique probabilité élevée relecture du scanner.2 Angio-scanner? 2 scintigraphie? DOPPLER des veines proximales Négatif Aucune EP ou scintigraphie normale ou doppler veineux proximal négatif EP patente ou probabilité scintigraphique élevée Traiter Traiter Score révisé de Genève - Facteurs de risque - âge >65ans + - ATCD de TVP ou EP +3points - Chirurgie sous AL ou fracture MI dans le mois précédent +2points - Cancer actif ou en rémission <1an +2points - Symptômes : - Douleur unilatérale du MI +3points - Hémoptysie + 2points - Signes : - Fréquence cardiaque :75 à 94/ mn +3points - Fréquence cardiaque 95/MN +5points - Douleur à la palpation du trajet veineux MI OU - œdème unilatéral d un MI + 4points Probabilité Elevée Modérée Faible total des points 11 points 4-10points 0 à 3 points Score Wells - Signes et symptômes TVP +3 points -Diagnostic différentiel est moins probable +3 points -Rythme cardiaque >100/mn +1.5 points -Immobilisation ou chirurgie <4semaines +1.5 points -ATCD TVP et/ou EP +1.5 points -Hémoptysie + -Cancer actif (traitement en cours, traitement <6mois ou traitement palliatif ) + Probabilité total des points Elevée >6 Modérée 2-6 Faible <2 (1) Contre indication scanner : -allergie au produit de contraste - insuffisance rénale = clairance < 30 ml/min