Intérêt diagnostique de l IRM dans les fistules ano-génitales Aïssa A (1), Abramovitz L (2), Schouman-Claeys E (1), Fernandez P (1) 1- Service d Imagerie Médicale 2- Service de gastro-entérologie CHU BICHAT CLAUDE BERNARD - APHP
Introduction L examen clinique ou sous anesthésie, est le plus souvent suffisant, pour évaluer les pathologies ano-périnéales simples, du fait du caractère superficiel du périnée et de l anus L échographie endocavitaire et l IRM sont les deux moyens d exploration complémentaires utilisés en pratique courante dans les cas plus compliqués ou récidivants Le but de notre travail est d illustrer en IRM les formes typiques et moins typiques de fistules ano-génitales qui représentent un sous groupe relativement rare d atteinte ano-périnéale
Introduction Les fistules ano-génitales sont d origine variables - Infectieuse +++++ : suppurations cryptogéniques - Inflammatoire : MICI (Crohn +++) - Néoplasiques - Iatrogène (post chirurgical, obstétrical, post radique) - Post traumatique
Anatomie du canal anal en IRM Coupe coronale du canal anal avec sonde endocavitaire (*) * Coronal T2 2 Le canal anal mesure en moyenne 4 cm de hauteur (pointillés jaunes) et s étend sétend de la zone marginale en bas à la jonction ano-rectale en haut 1 3 4 5 1- Fosse ischio-rectale 2- Faisceau ilio coccygien 3- Sangle pubo rectale 4- Sphincter interne 5- Sphincter externe Les fosses ischio-rectales de nature graisseuse apparaissent en hypersignal T2 et sont situées de part et d autre du canal anal (pointillés roses). Elles sont limitées en haut par les faisceaux ilio-coccygiens des releveurs
Anatomie du canal anal en IRM Coupe axiale passant par la partie moyenne du canal anal ** 1 ** Le sphincter interne (muscle lisse) apparaît circulaire en hypersignal T2 relatif et le sphinter externe (muscle strié) apparaît également circulaire en hyposignal T2 identique à celui des muscles fessiers (*) en arrière et adducteurs (**) en avant * 1- Sphincter interne 2- Sphincter externe 2 * La ligne pectinée non visible en IRM située au niveau du 1/3 moyen du canal anal contient les glandes procto-anales (cryptes) dont l infection rend compte le plus souvent des suppurations ano- périnéales
Anatomie du canal anal en IRM Coupe axiale passant par la partie haute du canal anal * * Le sphincter interne apparaît en hypersignal T2 relatifetla sangle pubo rectale des releveurs en hyposignal T2 1 Les cadres obturateur (*) limitent en dehors et en avant la partie haute des fosses 2 ischio rectales (pointillés roses) 1- Sphincter interne 2- Sangle pubo rectale
Matériels et méthodes Série rétrospective de 9 patients : 4 hommes et 5 femmes Suivis dans le service de gastro-entérologie et de chirurgie proctologique du CHU Bichat-Claude Bernard Clinique : fistules ano-génitales récidivantes avec 3 patientes suivies pour une maladie de Crohn L IRMaétépratiquéedanstouslescassuruneIRMTwin speed Excite, GE Healthcare
Protocole d exploration IRM Patient en décubitus dorsal avec canule de lavement opacifiée par gel échographique placée au niveau du canal anal Nécessité d un FOV de petite taille (20x20cm) et de coupes fines compte tenu des dimensions du canal anal et des lésions à bilanter Coupes coronales et sagittales pondérées é T2 dans l axe de lacanule Coupes axiales T2 et T2 Fat sat perpendiculaires à l axe du canal anal matérialisé par la canule Coupes axiales en écho de gradient 3D T1 Fat sat après injection de gadolinium perpendiculaires à l axe du canal anal matérialisé par la canule
Sémiologie IRM classique des fistules Axial T2 (à gauche) : Hypersignal T2 central d origine inflammatoire cerclé par un hyposignal périphérique de nature fibreuse T2 avec suppression de graisse (au centre) : Hypersignal très intense de la fistule en raison de l extinction du signal de la graisse (contraste lésionnel+++) T1 après injection de gadolinium (à droite) : Rehaussement homogène de la partie centrale de la fistule lié à son caractère inflammatoire
Sémiologie IRM classique des fistules Coronal T2 Une fistule ano-périneale comporte un orifice interne (flèche rouge) s abouchant dans la lumière du canal anal, un trajet fistuleux principal (pointillés bleus) plus ou moins large et des ramifications secondaires (pointillés roses) éventuelles selon que la fistule est simple ou complexe. Enfin, la fistule peut avoir un ou plusieurs orifices externes (flèche verte) qui s abouchent àla peau. Extrémité distale de la canule opacifiée par le gel échographique en regard de la jonction ano-rectale (flèche blanche).
Résultats 4 hommes 5 femmes 2 fistules ano-vaginales basses 4 fistules ano-scrotales -2 simples - 1 simple abcédée -1 complexe 1 fistule recto-vaginale complexe 1 fistule ano-vulvaire double 1 fistule ano-vaginale néoplasique
1 Homme âgé de 35 ans, scrotale droite chronique consulte pour bilan de suppuration Fistule ano-scrotale typique * * Sagittal Fistule ano-scrotale trans-sphinctériennesphinctérienne typique, unique avec un trajet fistuleux en hypersignal T2 bordé par un hyposignal fibreux périphérique (figure de gauche) et un orifice interne médian et antérieur (axe du canal anal = ligne pointillée blanche). Le trajet se dirige vers l avant en direction du scrotum en décrivant une courbe à concavité inférieure et vient au contact de l urètre bulbaire (*). On notera le rehaussement homogène de la partie centrale de la fistule après injection de gadolinium (figure de droite)
2 Homme âgé de 65 ans, consulte pour bilan d une suppuration scrotale gauche chronique Fistule ano-scrotale typique avec abcès * * Fat sat Fistule ano-scrotale trans-sphinctériennesphinctérienne typique avec un orifice interne paramédian gauche (flèche verte). Le trajet fistuleux est en position paramédiane gauche et se dirige vers l avant au contact de l urètre bulbaire (*). Il apparaît sous la forme d un hypersignal linéaire en T2 et T2 fat sat (flèches rouges). La canule opacifiée par le gel échographique est en position intra anale (flèche jaune)
* * T2 Sagittal * * T1 FS gado Sagittal Le trajet fistuleux est courbe à concavité inférieure (flèches rouges) avec un orifice externe scrotal (flèche rose). L IRM distingue facilement une formation abcédée ovalaire (*) au contact du trajet fistuleux en hypersignal T2 et en hyposignal T1 central rehaussée en périphérie après injection
3 Homme âgé de 58 ans, consulte pour bilan de fistule ano-scrotale abouchée à la racine postérieure des bourses Fistule ano-scrotale atypique FS Axial T1 FS gado Fistule ano-scrotale atypique avec un orifice interne antérieur et médian (flèche rouge) suivi iid d un trajet t fistuleux en équerre avec : - 1 ère portion: horizontale arciforme (flèche rose) antérieure, croisant la ligne médiane et contournant le corps caverneux droit (figures du haut) - 2 ème portion: verticale(flèche verte) en continuité avec la précédente s abouchant à la peau au niveau de la racine postérieure de la bourse (figures du bas) Sagittal T2 Sagittal T1 FS gado
4 Homme âgé de 42 ans, diabétique, consulte pour suppuration scrotale et marginale droite chronique Fistule ano-scrotale complexe Sagittal T2 Sagittal T2 Axial T1 FS gado Axial T1 FS gado Axial T1 FS gado Fistule ano-périneale en «Y» complexe, avec un orifice interne antérieur (flèche rose) donnant naissance àun trajet fistuleux ano-scrotal horizontal paramédian antérieur droit (flèche rouge) et àun trajet fistuleux vertical latéro anal antérieur droit (flèche verte)
5 Femme âgée de 39 ans, consulte pour bilan de fistule ano-vaginale Fistule ano-vaginale typique FS Sagittal T2 Axial T1 FS gado Axial T1 FS gado Fistule ano-vaginale typique trans-sphinctérienne basse avec un orifice interne (flèche rose) paramédian gauche bas situé et un trajet fistuleux court, de petit calibre (flèche verte) s abouchant en regard du 1/3 inférieur de la paroi postérieure du vagin au dessus de la fourchette vulvaire. Après injection, la partie centrale de la fistule n est pas rehaussée alors qu elle apparaît en hypersignal T2 ce qui est compatible avec un écoulement en transit.
6 Femme âgée de 35 ans, suivie pour une maladie de Crohn avec fistule ano-vaginale Fistule ano-vaginale large FS Axial T1 FS gado Sagittal T2 Sagittal T1 FS gado Fistule ano-vaginale large trans-sphinctérienne basse (flèche verte) s abouchant sabouchant en regard du 1/3 inférieur de la paroi postérieure du vagin. A nouveau, après injection, la partie centrale de la fistule n est pas rehaussée alors qu elle apparaît en hypersignal T2 ce qui est compatible avec un écoulement en transit.
7 Femme âgée de 39 ans, suivie pour maladie de crohn consultant pour bilan d un écoulement vulvaire Fistule ano-vulvaire double FS Axial T1 FS gado Sagittal T2 Sagittal T2 FS Sagittal T1 FS gado Fistule ano-vulvaire double avec un orifice interne commun antérieur donnant naissance à 2 trajets fistuleux trans-sphinctériens millimétriques ano-vulvaires (flèches vertes), obliques en bas et en avant, de topographie para-sagittale droite et gauche. Après injection, la partie centrale des trajets fistuleux est à nouveau en hyposignal T1 compatible avec un écoulement en transit.
8 Femme âgée de 55 ans, aux antécedents de colectomie sub totale et anastomose iléorectale consultant pour le bilan d une fistule recto-vaginale invalidante Fistule recto-vaginale complexe * * * Sagittal T2 Sagittal T2 Sagittal T2 * * * Sagittal T1 FS gado Sagittal T1 FS gado Sagittal T1 FS gado Fistule recto-vaginale complexe en «Y» avec un orifice interne commun (flèche rouge) rectal paramédian donnant naissance à 2 larges trajets fistuleux avec un premier trajet ascendant oblique en haut et en avant (flèche jaunes) s abouchant au niveau du cul sac vaginal postérieur et un second trajet descendant oblique en bas et en avant (flèche verte) s abouchant en regard du 1/3 inférieur de la paroi postérieure du vagin. On notera un aspect épaissi et inflammatoire des parois vaginales et la présence de nombreux kystes de naboth au niveau de l endocol uterin (*).
Fistule recto-vaginale complexe FS Axial T1 FS gado Les coupes du haut passent par l orifice interne (flèche rouge) avec le départ du trajet ascendant (flèche jaunes). Les coupes du bas passent par la partie distale du trajet descendant (flèche verte) à hauteur de l abouchement au niveau de la partie basse de la paroi vaginale postérieure. Après injection, la partie centrale des trajets fistuleux est à nouveau en hyposignal T1 compatible avec un écoulement en transit. FS Axial T1 FS gado
9 Femme âgée de 38 ans, suivie pour maladie de Crohn depuis 1991. Apparition de lésions anopérinéales fin 2007 avec fistule ano-vaginale atypique en rapport avec un adénocarcinome du bas rectum infiltrant le canal anal Fistule ano-vaginale dégénérée FS Axial T1 FS gado Fistule ano-vaginale dégénérée, trans-sphinctérienne, médiane antérieure (flèche verte) avec infiltration et rehaussement marqué des parties molles péri-fistuleuse (flèche jaune). Sur la coupe coronale ci-contre, on note une infiltration postérieur du périnée (flèche rouge) en continuité avec l atteinte péri fistuleuse préalablement décrite envahissant le faisceau ilio-coccygien gauche du releveur venant au contact du muscle fessier(*) * Coronal T1 FS gado
Axial T1 FS gado * * Coronal T1 FS gado L évolution à un an de cette fistule ano-vaginale dégénérée montre une majoration de l infiltration circonférentielle des parties molles péri-fistuleuse (flèche jaune) comblant la partie haute de la fosse ischio anale gauche (flèche verte) avec envahissement du faisceau ilio-coccygien gauche du releveur et du muscle grand fessier gauche(*) dans sa portion médiale *
Points à retenir Intérêt et utilité de la canule opacifiée par gel échographique pour simplifier et standardiser le protocole d exploration Nécessité d un FOV de petite taille (20x20cm) et de coupes fines compte tenu des dimensions du canal anal et des lésions à bilanter 3 séquences nécessaires : Permet de réaliser une cartographie anatomique précise de la fistule et de ses rapports ainsi qu une étude de l appareil sphinctérien fatsat : Permet d optimiser au mieux le contraste lésionnel du trajet fistuleux ce d autant que ce dernier est de petite taille Axial 3D T1 fatsat gado : Complète l étude du trajet fistuleux, apprécie également l appareil sphinctérien et dépiste au mieux les abcés
Points à retenir Fistules ano-scrotales Elles ont une sémiologie IRM classique à savoir un hypersignal T2 et T2 Fat Sat de la partie centrale du trajet fistuleux significativement rehaussé après injection. Par ailleurs, on notera leur caractère long et curviligne ainsi que leur proximité anatomique avec l urètre bulbaire Fistules ano-vaginales Elles sont le plus souvent basse, de petit calibre et de topographie médiane antérieure avec une sémiologie IRM classique de la partie centrale du trajet fistuleux en hypersignal T2 et T2 FatSat. Par contre, le rehaussement central après injection manque le plus souvent au profit d un hyposignal lié à l écoulement fistuleux en transit
Conclusion Les fistules ano-génitales représentent un sous groupe rare et particulier de la pathologie fistuleuse ano-périneale L IRM et l écho-endoscopie sont complémentaires exhaustives de ces fistules ano-génitales pour l exploration L IRM permet de réaliser une étude multiplanaire de la fistule, de détecter des abcès profonds et d apprécier le caractère actif ou non des trajets fistuleux L efficacité du traitement proctologique repose sur un bilan topographique précis, car la méconnaissance d un trajet fistuleux, d une ramification ou d une collection profonde, peut conduire àune absence de cicatrisation, des risques de récidives voir de complications
Références Siproudhis L, Panis Y, Bigard MA.Traité des maladies de l'anus et du rectum. Elsevier Masson, Paris, 2006 Cuenod CA, de Parades V, Siauve N, Marteau P, Grataloup C, Hernigou A, Berger A, Cugnenc PH, Frija G. MR imaging of ano-perineal suppurations.j Radiol. 2003 Apr;84(4 Pt 2):516-28 Dwarkasing S, Hussain SM, Hop WC, Krestin GP.Anovaginal Fistulas: Evaluation with Endoanal MR Imaging. gradiology. 2004 Apr;231(1):123-8 Stoker J, Rociu E, Schouten WR, Laméris JS. Anovaginal and rectovaginal fistulas: endoluminal sonography versus endoluminal MR imaging. AJR. 2002 Mar;178(3):737-41