CAS CONCRETS : DEMENCE SENILE 03/05/10 Mme Babahan Psy4 I. Cas concret n 1 1. Quels sont les signes clinique évoquant un épisode dépressif sévère et ceux qui évoquent une démence? 2. Justifier l HDT à l admission 4. Quelle est la PEC infirmière à mette en place? II. Cas concret n 2 2. Quels éléments cliniques permettent d établir un diagnostic de délire tardif et de démence? 3. Pourquoi les examens complémentaires réalisés aux urgences sont importants et pourquoi? I. Cas concret n 1 Mme A hospitalisé en service de médecine pour désorientation récente traitée par antidépresseur par son médecin généraliste pour symptomatologie dépressive depuis 3 semaines. Elle a interrompu son traitement 4 jours avant l hospitalisation. Mme A a 76 ans. Elle est veuve depuis 17 ans, 3 enfants. Détérioration cognitive évoquée lors d une ancienne hospitalisation et vie seule dans la maison familiale. A l arrivé aux urgences l équipe note une DTS totale et une sub-agitation motrice. Le bilan biologique et clinique est normal. Le diagnostic évoqué à ce moment là est celui d épisode confusionnel vraisemblablement iatrogène ou lié au sevrage sérotoninergique. Transféré au service de médecine elle présente une alternance de phases de mutisme avec des épisodes d agitation et de délire de persécution accompagné d hallucinations visuelles et acoustico-verbales. Un transfert en géronto-psychiatrie est décidé 4 jours plus tard après qu elle ait tenté de se défenestrer à 2 reprises dans un contexte d agitation délirante. A l entré on note : - un ralentissement psychomoteur majeur - un semi-mutisme - des propos délirants à thème de mort La première semaine d hospitalisation est marquée par : - un refus alimentaire, - une opposition à la toilette et à l habillage, - une insomnie totale avec déambulation. Un traitement antidépresseur et neuroleptique est mis en place à base d Effexor et d Aldol. Elle refuse la visite de ses enfants en expliquant qu ils risquent leur vie en venant la voir et vont se faire kidnapper et tuer. A 2 reprises elle tente de fuguer se croyant poursuivi par des êtres malfaisants souhaitant sa mort. Pendant l hospitalisation des propos délirant disparaissent le jour et la nuit mais la déambulation persiste Des troubles de la mémoire apparaissent et une confusion du trouble nycthéméral Questions : 1. Quels sont les signes clinique évoquant un épisode dépressif sévère et ceux qui évoquent une démence? 1
2. Justifier l HDT à l admission 4. Quelle est la PEC infirmière à mette en place? 1. Quels sont les signes clinique évoquant un épisode dépressif sévère et ceux qui évoquent une démence? Mélancolie - Ralentissement psychomoteur - TS - Délire/Hallucination - Idée de mort - Mutisme - Réponse positive au traitement démence - Diagnostic posé de détérioration cognitive - Inversion du rythme nycthéméral - DTS - Délire de persécution - Insomnie - Agitation - déambulation Facteurs de risque : - vie seule, veuve - 76 ans 2. Justifier l HDT à l admission - Opposition aux soins ou pas de conscience de necéssité des soins - Il existe un danger pour le sujet Bilan : Eliminer toutes les causes iatrogène et/ou somatique confusion et/ou trouble à expression somatique - B12 /folates - Pré Albumine/Albumine - Scan - MMS NFS : Elimine toutes les causes entraînant agressivité/délire. Ex : anémie agressivité, agitation. Infection délire. Iono T3, T4, TSH L antipsychotique mis en place pour les délire L Antidépresseur pour la mélancolie. Si le patient ne boit pas suffisamment pas d élimination de la molécule, phénomène d hyper-concentration créant un état comateux (apparition de troubles extrapyramidaux au bout d une semaine). 2
4. Quelle est la PEC infirmière à mette en place? - Accueil o Présentation (Prénom + fonction) o Entretien autour d une boisson dans un coin lieu Proposer un verre d eau, et autour de ce verre d eau on amène plus naturellement l entretient o Inventaire Tout ce qui est tranchant (penser au coupe ongle Eau de Cologne, parfum Cachet caché dans boite de tic-tac o Mise en chambre double o Présente le service succinctement Bureau infirmier Salle de soins Salle de repos - Hospitalisation o Anorexie Cf. goût (repas fractionné dans la journée et petite quantités) Toujours proposer Si refus, le marquer dans le dossier o Toilette Ne pas la forcer La laisser faire Voir de quoi elle est capable Lui laisser le temps Etablir au besoin des contrats avec elle Laisser le choix du vêtement. o Activité : Revaloriser estime de soi. Ex : esthétique - Entretien o IDE/AS o IDE o Médicaux/IDE Référent d entretient - VAD o Mise en place du projet o Préparation sortie Si MDR accompagnement Visite Si domicile Réseau d aide CMP Hôpital de jour? II. Cas concret n 2 M D 83 amené aux urgences pour traumatisme cranio-facial. Le scanner s avère normal Lorsque les médecins suturent la plaie il leur explique qu il vit seul au domicile et cela depuis de nombreuses années. Il évoque une chute à domicile puis une agression par 2 hommes ayant pénétré chez lui. 3
Le médecin traitant contacté par téléphone qui connait M. D depuis plus de 20 ans précise qu il vit de façon parfaitement autonome mais lors de la dernière consultation, il l a trouvé quelque peu perturbé. De plus le médecin a constaté qu il existé quelques troubles mnésiques et des difficultés dans l orientation temporelle. N ayant pas de place d hospitalisation et vu que Mr D se sent très bien le médecin urgentiste le laisse renter à domicile. Il sort avec un rendez-vous pour un bilan neuropsychologique et une consultation dans un centre mémoire. Le lendemain Mr nous est adressé en HDT, sa voisine qui rentrait des courses l a trouvé en équilibre sur le balcon de son appartement du 2 ème étage. Il lui a lancé je veux en finir, ils sont encore là. Il alerte le voisin de M. D qui est un pompier. A son arrivé dans le service, ses propos sont confus, il est totalement désorienté et ne se souvient pas de sa tentative de défenestration. Le bilan biologique ne révèle aucune particularité. Quelques jours plus tard se sentant rassurer dans le service il nous dis se sentir menacer chez lui. Il est selon ses dires, sur écoute, des hommes veulent le tuer et quand il sortant il voyait bien que sont appart était visité et était sûr d une chose c est qu ils veulent le tuer. Le diagnostic de syndrome démentiel débutant est ensuite étayé par les propos de la voisine ; Selon elle cela fait des mois qu il a commencé à perdre la tête. Il est tombé plusieurs fois chez lui et est venu demander de l aide en prétextant qu il y avait des hommes chez lui. Un fois dan l appart la voisine a constaté qu il n y avait personne. Enfin il se perdait et rentrait souvent en plein nuit. Son unique frère plus âgé vit à 500km. Ses voisins se sentent démunis. Questions : 2. Quels éléments cliniques permettent d établir un diagnostic de délire tardif et de démence? 3. Pourquoi les examens complémentaires réalisés aux urgences sont importants et pourquoi? Non car délire, hallucination entrainant une angoisse Mais peut-être oui car il existe des troubles démentiels qui pourrait engendrer une dépression qui pourrait engendrer un suicide 2. Quels éléments cliniques permettent d établir un diagnostic de délire tardif et de démence? On pensait qui c était une psychose (état délirant tardif = psychose) 2 psychoses arrivent très tard : état délirant tardif et la paranoïa. Etat délirant tardif - Début brutal - Hallucination - isolement Démences - DTS - Troubles mnésiques - Hallucination - Propos confus - Syndrome persécutoire délire 4
3. Pourquoi les examens complémentaires réalisés aux urgences sont importants et pourquoi? - Diagnostic différentiel afin d établir si il existe des causes iatrogène ou somatique pouvant entrainer ces troubles d autant plus qu il chute beaucoup - MMS car troubles mnésiques (attendre au moins 30 min car patient agité) Tout expliquer sur les horaires des PEC, sur les repas, les levés. Hospitalisation : chambre seul car personne qui se sent persécuté (risque se sentir persécuté par le voisin et risque de s en prendre). Le mettre face au groupe dans les activités. Observer ses réactions (agressivité? façon de communiquer, tolérance face au groupe) Favoriser un climat de confiance afin qu il fasse confiance au autres. 5